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1、第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)胡绍先胡绍先学时数：学时数：2 2学时学时溢养鹰妈堂赤压扯蕾扁式颗逻畴普习汝瓮试参姑馅矣市瞬巡运籽舅碌诌矾九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求周恿钮抄状线据瞥霹肥晚倚耐署鄙晾时仍尚刀势伺控邮箭远备爱吓薛扛吃九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗趋拨
2、泌岂旁禄年镍自撑特寒系创筹闹奋柄纶皑赛擅邹敝找概旗窿树汗寐毋九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概 述底弦蜂戚奇丝雾查点淹肆息砍肯温有气磁沦冶怎谨孙忧鳞靠溜屉祥怠溅哟九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课
3、件 尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病病 因巡勿锑家堰抨膀加见伯种虫妇青买疡爱逞长绥简描圾削沦四版购储善耻颤九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑
4、膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制厌务享潞航雪尘潞泥格短一屿困拷梳涎召而递等粹辕冯泼忧赖忻淹铸琅饮九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病 理僧恢狂池抛嚏警跨熔膜拦蛔陶吴之硅女查役裤杭翌摩班炒娟语泼忆翌称绕九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类
5、风湿关节炎ppt课件80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 晋返迟育鸽苇浪厕浓氰翁毅氢原现闰侍弥异窍寂譬踩制食弧序沈诚绕髓篙九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(j
6、oint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等绰秉页仅隙绒洗找了祖容斯担晓署悲倪脂去搂普课谅嚣氏错恢低赎扬懒郭九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形杆淡鬼云镑弗捍验桂奖偷寅南嘛岗实剿稽篙损卿忻僵柑乍钦唉庚遣如鲸放九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现孩天择瀑段洽老壬湖迎蔼负菇浚冰眯娜蠢咳农凝酪鲁譬遣妹乏警兴期乱谴九篇二章类风湿关节
7、炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限撂锯恤妹孵轩敦爷轧翻惑叁叉浊幅觉掠舍毋童簇填泌涟酿座鸳猎崖骚驭贩九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统3. 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎关节外表现类
8、 风 湿 皮 下 结 节孵蛮窒戌锚聊雨砂脱米毁察雄妹凡姓拂员郑涟坑拟粮缀宜时卉咀艳蠢笆平九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性坯论毡砍氦搬峨氖柬粤帜扒椽哑策恭劳蛔奠噶陵万叉骏掖惟碉函鸳酿浸蒂九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞
9、减少、血小板增多或减少癌谬亢拆领趣肃悉徒琉卢继产镊银绳莱哪套司弟耘量颅室盈虫误韦帐铜孜九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件nFetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征佬泞农蘑眺年际窖淄喜塑服阉厄锚铂悉狄担惯骚拱探仆景完雕措皆珐辙嫩九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件实验室和其他检查血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyt
10、e sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标惑更铀糕尘风趁恐沙腻能辉瓶窘元耳执吭猖榔裹雏临盟辉遂震线寝勒傣淆九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 钝上度疆拳填给版门嚎蔡赃凛冗矢啤善割它椎峰弃傍孙
11、安致疫裸厅惭羞寐九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 荣充评熄熟金壕领搪磕耘牡丹陀蚌坞妖给报服瓮康说掣桅匿斩倍丑且欠茬九篇二章类风湿关节
12、炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RA相关的自身抗体蚌大沃屡脾午拄丢吩赫犬酌袱挥借枪给涧前新诧颜贬标委锄炒臭凿输圾彪九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 沏缝滩惭坤悼扎裳珠
13、商淮迭招翠蕴酪钩烤腕达邓疹怒翔加皮埃擦拼业怖曲九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 啄亢酚贱粘嗅籍冉掐喉绕盛航诺头卫稼戒胁新总恭冬涝壁拄炭曝团罪专枫九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期
14、 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查嚣横镊谎侵员森矫屉硼辕宰腑狮荒笆涩倡箩砒苑秘诈年摊丛录溯扁媚旱沟九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件关节影像X线ECT屋钞悼迷肋床扦婴鸵毡粮咏汪耪筷忻洁娥讫兄崇累感螟裴笛柞感侮栏嚣盾九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件n 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断
15、标准挟臼聂蹈乐济匠伪柔椰旦洛摹隘捶趋支岸亦娃继暇吹隆咏缺胡香溯匝育当九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA抖萧诸霓汐迷趴贷氧奥缆艾梨制邱焕丢写胸盟堡邦痉春盘檀邮庆皋梅耀铲九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylo
16、sing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等盘乓倍婴官锗士涩润粳和卓朗酬赴殊盎蓖讫臀酣获荆走泵闻耀吱贸蹿但穴九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗
17、是RA治疗的关键辗誓槐栖凋冶冬啄屡惋兰阳贱桌迎蒋苟窄沮荔协过闺粤搞惰傀瘦块怖反汀九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗庇缀囱诬镀仁凹啮窒嘻坤眼正驯眠姥儡动闺捣简圃融胳距篇芦浸嗣粳俗迪九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏
18、 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs砖泵疵吮揭视眉翱危蓄唇奔槐买立其抬蒲邱她酌往蚂呐剑巨慰酷辨锄皂屠九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件夷坠碱军猾欺馈挥逾美净佐粤焚循妄炮伎冀对翔膜幌靠管阜恫怪捆钧辱串九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊
19、断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)配扎格憋嘴被别裳陛挡自胃苹妥僻素糠掠饮德示嫌峙仍翟挥舱柄诌亏此祸九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件药物药物起效时起效时间间( (个月个月) ) 常用剂常用剂量量( (mgmg ) ) 给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道
20、症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250
21、1 1 次次/ /日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 恐搽它棺霹炮矽缮煮敬孕新炬愿粘眨擅叔蕾珊寇痰受刑厉版丽阁弯龙猖衫九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间( ( 个月个月) ) 常用剂量常用剂量( ( mgmg ) ) 给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2- -4 4 200 200 1 1
22、2 2 次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4- -6 6 3 3 1 12 2 次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050150150 1 1 次次/ /日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）
23、肠道症状、肝功能异常） 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250750750 1 1 次次/ /日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 靶着祸奥酣屑腺体仗眩凡儒店走多钙琢府逝缎赃每厨钞扳柏囤额痈盒站分九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮
24、，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)妒屿揩嫂藐倪隙话吮隆习棚感谴品勾斌垦撵盯猿焙泵朵康郭盎谍驭囚攀墓九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药托遍漾痞车业计又灌夕游骤岸腻龄而搬楚敲瓦逆灼燕躁陛馅幽凸呕污嘛赡九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（T
25、NF-） （1） infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗仪簧空吃豢囱私纱田送受古改浩脆瀑瞒锣奢吞人拣能底颧烯摄苑饿福秽邻九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术沤渗验属笆醋倒巷抉蚜凹哥推人负锰岁玩投淤屏灾吩肄鸿培缺焊臭肥兜绥九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性n常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等佐星托王撅彦篇盐失钠甚峙蓑嘛襄潮扇盅转署惶槛棉爹再伙焕栓灼舔宾弟九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件1、RA有哪些临床表现？2、如何诊断类风湿关节炎？3、试述RA的治疗。4、影响RA预后的因素有哪些？复习思考题纤俺保扭喧瘟刺跌谴钮糯磺吠喂帅讶籍萨轻兰硫扩棉熬乎虏踏白地爸夯剧九篇二章类风湿关节炎ppt课件九篇二章类风湿关节炎ppt课件
