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1、食食 管管 癌癌1概述 l食管肿瘤以恶性为多见，恶性中又以食管癌最多。食管肿瘤以恶性为多见，恶性中又以食管癌最多。中国是世界上食管癌的高发区，其死亡率世界第中国是世界上食管癌的高发区，其死亡率世界第一一, ,每年平均病死约每年平均病死约15万人。男多于女，发病年万人。男多于女，发病年龄多在龄多在40岁以上。岁以上。2病因病因l由于各种刺激因素的长期作用由于各种刺激因素的长期作用,引起食管慢性炎性变和上引起食管慢性炎性变和上皮增生皮增生,最后发生癌变。最后发生癌变。(1).化学病因化学病因.亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物，实验证实亚硝胺能诱发实验证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌人食管上皮鳞癌(2).
2、生物性病因生物性病因.酸菜和霉菌酸菜和霉菌等，等，酸菜中实验证明有致癌酸菜中实验证明有致癌物和促癌物物和促癌物(3).某些微量元素的缺乏某些微量元素的缺乏.钼、锌、铜、镁等钼、锌、铜、镁等(4).营养因素及营养因素及维生素的缺乏维生素的缺乏.动物蛋白、脂肪、新鲜蔬动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果，菜和水果，维生素维生素A、C等等(5).烟酒及热食热饮烟酒及热食热饮,口腔不洁等因素口腔不洁等因素(6).食管癌癌基因研究食管癌癌基因研究l食管癌发生是多种癌基因作用的结果。食管癌发生是多种癌基因作用的结果。3病理病理l发生于粘膜上皮细胞的基底细胞发生于粘膜上皮细胞的基底细胞,绝大多数是鳞状上皮癌绝大多
3、数是鳞状上皮癌(95%),一一小部分是从食管腺体发生的腺癌小部分是从食管腺体发生的腺癌(5%)。l l解剖学分类解剖学分类解剖学分类解剖学分类: 上段食管癌上段食管癌较少见较少见.中段中段较多见较多见.下段下段次之次之.l l病理形态分类病理形态分类病理形态分类病理形态分类: :(1).髓质型髓质型;(2).蕈伞型蕈伞型;(3).溃疡型溃疡型;(4).缩窄型缩窄型.l l临床病理分期临床病理分期临床病理分期临床病理分期: : 国内标准及国际标准国内标准及国际标准(TNM分期分期).T：原位癌：原位癌N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移T1：肿瘤仅侵及粘膜下层或固有层：肿瘤仅侵及粘膜下层或固
4、有层N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层M0：无远处转移：无远处转移T3：肿瘤侵及食管外膜：肿瘤侵及食管外膜M1：有远处转移：有远处转移T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官4扩散及转移扩散及转移l直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及发症而死亡，癌组织不但向
5、纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。周径漫延。l淋巴转移淋巴转移主要途径主要途径:首先进入粘膜下淋巴管首先进入粘膜下淋巴管，通过肌，通过肌层到达区域淋巴结。层到达区域淋巴结。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有1/4的病例淋巴结的转的病例淋巴结的转移是跳跃式，肿瘤部位局部淋巴结阴性，而远隔部位却移是跳跃式，肿瘤部位局部淋巴结阴性，而远隔部位却出现转移。出现转移。l血行转移血行转移较晚发生。较晚发生。晚期可以转移到各脏器：肝晚期可以转移到各脏器：肝30%，肺（胸膜），肺（胸膜）20%，骨，骨8%，还有少数转移到肾、大网
6、，还有少数转移到肾、大网膜（腹膜）、肾上腺、脑、心（心包）及脾等。膜（腹膜）、肾上腺、脑、心（心包）及脾等。5诊断与临床表现诊断与临床表现l l早期早期早期早期: :吞咽异物感吞咽异物感,胸骨后隐痛不适。胸骨后隐痛不适。l l中晚期典型症状中晚期典型症状中晚期典型症状中晚期典型症状: (1).进行性吞咽困难。进行性吞咽困难。(2).呕吐呕吐因肿瘤形成梗阻而食管上段扩张。因肿瘤形成梗阻而食管上段扩张。(3).吞咽食物时胸背部疼痛吞咽食物时胸背部疼痛因原发癌的外侵。因原发癌的外侵。(4).体重减轻体重减轻,消瘦消瘦,脱水乃至恶病质脱水乃至恶病质因长期营养不因长期营养不良。良。(5).出现不同部位的
7、转移时出现不同部位的转移时,体检可有淋巴结肿大、体检可有淋巴结肿大、肝肿大、腹水、胸水等远处转移体征。肝肿大、腹水、胸水等远处转移体征。6诊诊 断断特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查1. 1.食道吞钡食道吞钡食道吞钡食道吞钡X X线检查线检查线检查线检查:食管增粗食管增粗.中断和紊乱中断和紊乱,充盈缺损充盈缺损.梗阻梗阻严重时严重时上段食管扩张上段食管扩张.2. 2.食管镜检查食管镜检查食管镜检查食管镜检查:可明确梗阻情况可明确梗阻情况,进行病理诊断进行病理诊断.3. 3.食管细胞学检查食管细胞学检查食管细胞学检查食管细胞学检查:用于早期癌的发现用于早期癌的发现,阳性率达阳性率达80%以上以上,
8、用于普查用于普查.4. 4.CTCT检查检查检查检查:可确定食管肿瘤的大可确定食管肿瘤的大小及外侵情况小及外侵情况,对手术的对手术的选择有参考价值选择有参考价值.7诊诊 断断诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点病史上有明显的进行性吞咽困难病史上有明显的进行性吞咽困难;X线上可表现典型的征象线上可表现典型的征象;食管镜检查可获得组织学上的确诊食管镜检查可获得组织学上的确诊.8鉴鉴 别别 诊诊 断断1.食管结核食管结核 食管结核比较少见，感染途径有：食管结核比较少见，感染途径有：结核菌结核菌直接侵入食管粘膜；直接侵入食管粘膜；由喉或咽部结核向下蔓延；由喉或咽部结核向下蔓延；血血行感染；行感染；脊柱结核
9、侵及食管；脊柱结核侵及食管；食管周围的纵隔淋巴食管周围的纵隔淋巴结结核干酪性变侵蚀食管壁。其中尤以第结结核干酪性变侵蚀食管壁。其中尤以第项最为常见。项最为常见。临床表现多有进食发噎史。平均年龄小于食管癌患者。临床表现多有进食发噎史。平均年龄小于食管癌患者。X X线所见病变部位稍窄发僵有较大溃疡，周围的充盈缺线所见病变部位稍窄发僵有较大溃疡，周围的充盈缺损及粘膜破坏等不如癌那样明显。损及粘膜破坏等不如癌那样明显。2.食管裂孔疝并发反流性食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎有长期吞咽疼痛、反酸、有长期吞咽疼痛、反酸、烧心等症状，然后由于炎症反复，局部发生瘢痕狭窄而烧心等症状，然后由于炎症反复，局部发生
10、瘢痕狭窄而出现吞咽困难。出现吞咽困难。X线可见下段食管管腔轻度狭窄，呈对线可见下段食管管腔轻度狭窄，呈对称性边缘较光滑，有一定扩张度，粗乱胃粘膜经裂孔延称性边缘较光滑，有一定扩张度，粗乱胃粘膜经裂孔延入胸内。入胸内。9鉴鉴 别别 诊诊 断断3.3.食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤 典型病例的吞咽困难症状轻进展慢，典型病例的吞咽困难症状轻进展慢，X X线见突向管腔的光滑圆形或线见突向管腔的光滑圆形或“生姜生姜”样壁在性充盈缺损，样壁在性充盈缺损，表面粘膜展平呈表面粘膜展平呈“涂抹征涂抹征”但无溃疡。局部管腔扩张正但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常粘膜下的圆形肿物，在食管蠕常，内镜可见隆起于正
11、常粘膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在粘膜下动时可见在粘膜下“滑动滑动”现象。有时和生长在一侧壁，现象。有时和生长在一侧壁，主要向粘膜下扩展的表面粘膜改变轻微的食管癌不易区主要向粘膜下扩展的表面粘膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到别，但后者在内镜下见不到“滑动滑动”。4.食管良性狭窄食管良性狭窄一般有吞酸碱史，一般有吞酸碱史，X线可见食管狭窄、粘线可见食管狭窄、粘膜褶消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临膜褶消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。10鉴鉴 别别 诊诊 断断5.5.食管外
12、压改变食管外压改变 某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重狭窄，产生严重吞咽困难，有时误诊为分或严重狭窄，产生严重吞咽困难，有时误诊为食管癌。食管癌。6.食管静脉曲张食管静脉曲张病人吞咽困难轻，病人吞咽困难轻，X线可见食管下线可见食管下段粘膜皱褶增粗、迂曲或呈串珠状充盈缺损、管段粘膜皱褶增粗、迂曲或呈串珠状充盈缺损、管壁柔软，管腔扩张度不受限，食管镜下可见典型壁柔软，管腔扩张度不受限，食管镜下可见典型的粘膜下迂曲血管。的粘膜下迂曲血管。11治治 疗疗l坚持以外科治疗坚持以外科治疗,
13、放射治疗放射治疗,化学治疗等措施相结合的多学科综合化学治疗等措施相结合的多学科综合性治疗原则性治疗原则.l l(1).(1).手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗:1.食管癌食管癌左胸进路方法左胸进路方法:常用于常用于食管中下段癌切除食管中下段癌切除.2.食管癌食管癌右胸进路方法右胸进路方法:用于食管中上段癌和上段用于食管中上段癌和上段癌的切除癌的切除.3.结肠移植食管重建术结肠移植食管重建术:适应各段适应各段.l l(2).(2).食管癌减症手术食管癌减症手术食管癌减症手术食管癌减症手术:1.食管癌腔内置管术食管癌腔内置管术.2.胃造瘘术或空肠造瘘术胃造瘘术或空肠造瘘术.3.食管转流吻合术食管转
14、流吻合术.l l(3).(3).放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗:鳞癌敏感鳞癌敏感.l l(4).(4).化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗:适用于各种病理类型的食管癌适用于各种病理类型的食管癌.l l(5).(5).中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗:常与其他治疗措施相结合以提高疗效常与其他治疗措施相结合以提高疗效.12食管癌外科治疗的适应证 1.UICC分期中的0、A、B及期中的T3N1M0。2.放射治疗未控或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。3.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择时仅是一项参考指标。 13手术禁忌证 恶病体质；UICC分期中的期晚（T4任何NM0）及期；重要脏器有严重合并症如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等。 141516
