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1、 恶性心律失常的治疗进展恶性心律失常的治疗进展 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 内科教研室内科教研室 王云飞王云飞 1恶性心律失常的治疗研究新进展恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义定义 恶性室性心律失常即恶性室性心律失常即致命性心律失常致命性心律失常，包括，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐心室率逐渐加速的室速加速的室速，有发展成室扑或，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴室速伴血液动力学紊乱血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心
2、动过速，发作时伴晕厥晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动2恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则3恶性心律失常的治疗研究新进展急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序4恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价病人的评价 病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征，这些症状和体征是否由心律失常所致征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定 不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症
3、状状和和体体征征的的原原因因，一般心率超过一般心率超过150150次次/ /分分 不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备备电电转转复复5恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断行鉴别诊断6恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心
4、律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/ /房扑：房扑： 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时。小时。 治治疗疗：按按房房颤颤/ /房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝。复，抗凝。7恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速： 尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图图，临临床资料，刺激迷走操作，腺苷床
5、资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源源性性房房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗8恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验
6、性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）9恶性心律失常的治疗研究新进展稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺普鲁卡因胺索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因正常心功能正常心功能胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因同步电转复同步电转复EFEF单形室速单形室速注意；可能需直接电转复注意；可能需直接电转复心功能不好：心功能不好：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因电转复电转复-阻滞剂阻滞剂利多
7、卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因胺普鲁卡因胺正常正常QTQT病因治疗病因治疗镁剂镁剂起搏器起搏器异丙肾上腺素异丙肾上腺素利多卡因利多卡因长长QTQT纠正电解质纠正电解质多形室速多形室速评价有无评价有无QTQT延长延长稳定室速稳定室速10恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先
8、考虑胺碘酮；有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮；可以使用电转复可以使用电转复11恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速：延长的扭转性室速： 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）
9、 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）12恶性心律失常的治疗研究新进展恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速：延长的多形性室速： 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠13恶性心律失常的治疗研究新进展室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤再次除颤抗心律失常药物：抗心律失常药
10、物：胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺。镁剂（低镁）、普鲁卡因胺。可考虑应用碱性药物可考虑应用碱性药物再次除颤（再次除颤（1 1次）次）肾上腺素肾上腺素1mgiv1mgiv，3535分重复或分重复或加压素加压素40IU iv40IU iv，1 1次次次级次级ABCDABCD（进一步评价和治疗）（进一步评价和治疗）3 3次除颤后仍为持续或复发室速次除颤后仍为持续或复发室速/ /室颤室颤初级初级ABCDABCD（基础（基础CPRCPR和除颤）和除颤）14恶性心律失常的治疗研究新进展关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：两个治疗的目标： 终止发作终止发作 预防发作预
11、防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激15恶性心律失常的治疗研究新进展关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防防药物发挥预防作用有一定的时间，特别
12、是胺碘酮，可能药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱要尽可能纠正其他内环境的紊乱16恶性心律失常的治疗研究新进展关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的心律失常心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善
13、电一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂血流动力学稳定者血流动力学稳定者可考虑先使用药物可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。反复试用
14、多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化17恶性心律失常的治疗研究新进展关于终止发作关于终止发作关于关于反复电转复是否可造成心肌损害反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤损伤在需要时，
15、不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止时行频率递增刺激终止18恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉；医生
16、十分熟悉； 应用方法比较简单。应用方法比较简单。近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降的药物，只是它的地位有所下降19恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心
17、律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别是伴有心肌缺血和心功能不全者别是伴有心肌缺血和心功能不全者20恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症：应用适应症：主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结结果果不不一，总的来说不太好一，总的来说不太好 主要疗效体
18、现在增强电复律的效果和预防发作上。主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的的做做法法（300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺胺碘碘酮酮可用于急性再负荷可用于急性再负荷 21恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症：应用适应症：胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室速。室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不不论论那那种种心心
19、律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮酮可以作为首选的药物治疗可以作为首选的药物治疗22恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法用用法法：负负荷荷量量15Omg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注入入。需需要要时时以以后后还还可可再用。室颤抢救时可给再用。室颤抢救时可给300mg静注静注静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，维维持持量量115mgmin，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过，根据病情
20、数小时后逐渐减量，每日总量不超过2g静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更更长长的时间的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给给一一剂剂负负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加23恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量：静脉胺碘酮的剂量：文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平在临床实
21、践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮酮 24恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗：室颤的治疗：注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持使
22、用下去，只有达到了一定的量后才能有效持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效考虑联合用药考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等联合使用利多卡因，美西律等 与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。25恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系：口服与静脉胺碘酮的关系：胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的的时时间间才才能能达达到到稳态浓度稳态浓度文文献献建建议议在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮
23、用用至至45天天时时开开始始口口服服，采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可可能能要要延延长长静静脉脉用用药药时时间间，或或者者在在口口服服和和静静脉脉间间产产生生一个空隙，造成室速复发一个空隙，造成室速复发目目前前没没有有公公认认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没没有有有有关关的的临临床床试试验验资资料料有有人人观观察察了了同同时时静静脉脉和和口口服服的的方方法法，在在静静脉脉应应用用看看到到疗疗效效苗苗头头时时立立即即口口服服，可可以以采采取取常常规规口口服服负负荷荷量量，以以后后酌酌情情减减量量。这这种种方方法法取得了疗效且没有产生明显的副作用取得了疗效且没有产生
24、明显的副作用 26恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项：不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式式可可循循，要因人而异要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明显，短时间内使用不会造成明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象延长，窦缓等现象静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出出现现这这些效应的时间不同病人相差很多些效应的时间不同病人相差很多27恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物
25、的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项：要在严密的要在严密的临床和心电图监护临床和心电图监护下应用下应用剂量要准确，尽量用剂量要准确，尽量用输液泵输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水生理盐水配置配置注意避免静脉炎，最好用注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分分钟钟以以上完成，也可在上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总
26、累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等等参参数数28恶性心律失常的治疗研究新进展急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷：心律失常复发后的再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太室速的复发一般需要静
27、脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小大差异，但一般用量较起始负荷小根据经验，大约是起始负荷量的根据经验，大约是起始负荷量的60%再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量29恶性心律失常的治疗研究新进展缓慢性心率失常缓慢性心率失常分类：分类：病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。常见病因：常见病因： 1、特发性传导系统纤维化、退行性病变；、特发性传导系统纤维化、退行性病变； 2、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病；、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病； 3、
28、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性；、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性； 4、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性；、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性； 5、药物影响：洋地黄、抗心率失常药；、药物影响：洋地黄、抗心率失常药； 6、高血钾、尿毒症；、高血钾、尿毒症； 7、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症；、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症； 8、其它。、其它。30恶性心律失常的治疗研究新进展缓慢性心率失常缓慢性心率失常临床表现：临床表现：心率低于心率低于50次次/分或出现大于分或出现大于3秒的长秒的长间歇，可以出现症状性心动过缓。间歇，可以出现症状性心动过缓。心电图表现：心电图表现： 1、
29、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。 2、房室阻滞：、房室阻滞：度、度、度、度、度度AVBAVB。 3、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。31恶性心律失常的治疗研究新进展缓慢性心率失常缓慢性心率失常治疗：治疗： 1、病因治疗；、病因治疗； 2、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱、心宝丸；上腺素、氨茶碱、心
30、宝丸； 3、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢性病人植入永久心脏起搏器。性病人植入永久心脏起搏器。32恶性心律失常的治疗研究新进展抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降：类药物在治疗中的地位明显下降：a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其他其他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时可考虑与美西律合用。时可考虑与美西律合用。c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗
31、帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用、负负性性传传导导作作用用、促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的室性心律失常的治疗中应慎用。的室性心律失常的治疗中应慎用。附：附：33恶性心律失常的治疗研究新进展其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多：阻滞剂的应用日益增多：-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。血，减少心衰病人的总死亡率，提倡
32、使用。在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特特殊殊的优越性。的优越性。34恶性心律失常的治疗研究新进展其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物：类药物：索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速
33、速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应应考考虑虑减量或暂时停药。减量或暂时停药。Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺胺碘碘酮酮相相似似，尚尚需需进进一一步步临床观察。临床观察。35恶性心律失常的治疗研究新进展口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 口服维持的剂量：口服维持的剂量：大大剂剂量量维维持持（0.4/日日）是是不不可可取取的的。剂剂量量太太小小不不能能达达
34、到到预预防防的的目目的的。因因顾顾虑虑副副作作用用而而盲盲目目减量，对此类病人并不合适。减量，对此类病人并不合适。应应在在不不出出现现副副作作用用的的前前提提下下，采采用用有有效效的的剂剂量量。恶恶性性室室性性心心律律失失常常需需要要的的维维持持量量较较房房颤颤和和其其他他心律失常要大。心律失常要大。要根据病人的情况，因人而异。要根据病人的情况，因人而异。在在临临床床实实践践中中，每每日日0.2或或0.3的的维维持持剂剂量量有有时时是是需需要要的的。有有相相当当数数量量的的病病人人一一直直用用0.3/日日维维持，仍然很安全。持，仍然很安全。36恶性心律失常的治疗研究新进展口服胺碘酮在恶性室性心
35、律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验注意随访：注意随访：最好最好每月随访一次每月随访一次；随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查年查甲状腺功能甲状腺功能、肝功能肝功能，每年摄，每年摄胸片胸片。必要。必要时行时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种小时动态心电图，了解有关心律的各种信息；信息；为避免为避免肺纤维化肺纤维化的副作用，随访中特别注意询的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。3
36、7恶性心律失常的治疗研究新进展口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变：间期的改变：口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长、T波波切切迹迹、u波波明明显显、T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现；改变等现象，这是药物效应的表现；虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药，人人为为地地规规定定用用药后某个药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的
37、只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能38恶性心律失常的治疗研究新进展口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于甲状腺功能的改变：关于甲状腺功能的改变：胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现用药后可能出现T4轻度增高，反轻度增高，反T3（rT3）增高，而总）增
38、高，而总T3正常。正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮上，继续使用胺碘酮39恶性心律失常的治疗研究新进展口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于停药和换药：关于停药和换药：胺碘酮的
39、消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉生心律失常已经治愈，不必用药的错觉停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索的药物（如索它洛尔）它洛尔） 40恶性心律失常的治疗研究新进展41恶性心律失常的治疗研究新进展
