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1、急性ST段抬高心肌梗死管理指南-医疗系统的救治反应付强徐州市中心医院徐州市心血管病研究所2014年09月27日扬州中华心血管病杂志2010,38（8）：675-690European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215STEMISTEMI发病急，病情进展快发病急，病情进展快缺血损伤40min后透壁坏死为38%，3h后为57%，6h后71%，24h后85%时间 0 40min 3h 6h 24hChen GL, et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9: 235-242.心肌梗死面积随着冠脉闭塞持续时间的变化坏死
2、(%)J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140心肌梗死发生后医疗系统迅速启动心肌梗死发生后医疗系统迅速启动再灌注治疗再灌注治疗Time is muscle Time is life缩短缩短Onset to doorDoor to neddle(D2N30min) Door to balloon(D2B120120分钟，分钟，3030分钟内给予溶栓药物（推分钟内给予溶栓药物（推荐荐I, I, 证据级别证据级别B B）再灌注失败或再闭塞患者再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行紧急转运至可行PCIPCI医院医院( (推荐推荐IIa, IIa, 证据级别证据级别B)B)3-2
3、43-24小时内转运行冠脉小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗造影和再血管化治疗( (推荐推荐IIa, IIa, 证据级别证据级别B)B)冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140STEMI患者直接PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生98%98%的美国人口，的美国人口，STEMI STEMI 患者常常未给患者常常未给EMS EMS 或或9-1-19-1-1打电话，打电话，未用救护车转运到医院未用救护车转运到医院可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是：可能有缺血症状的患者应由救
4、护车转运到医院，原因是：1 1）用私车转运到急诊室的患者中，每）用私车转运到急诊室的患者中，每300 300 位胸痛患者中有位胸痛患者中有1 1 位会在途中发位会在途中发生心脏骤停生心脏骤停2 2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性3 3）由受过培训的人进行院前）由受过培训的人进行院前ECGECG的行为与缩短再灌注时间和降低的行为与缩短再灌注时间和降低STEMISTEMI死亡死亡率相关率相关4 4）利用院前）利用院前ECGECG，特别是有，特别是有STEMI STEMI 诊断沟通和优先转运到有诊断沟通和优先转运到有
5、PCIPCI能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果Mathews R, et al. Circulation. 2011;124:15463.Becker L, et al. Ann Emerg Med. 1996;28:612 6.Srensen JT, et al. Eur Heart J. 2011;32:4306.STEMISTEMI救治的启动模式救治的启动模式2024/7/27所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运到有直接转运到有PCI PCI
6、能力医院的能力医院的导管室（绕过急诊室）导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有需作出是否立即转到有PCIPCI能力的能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、改善涉及到：患者教育、改善EMS EMS 和急诊室救护，建立和急诊室救护，建立STEMI STEMI 分流（无分流（无PCI PCI 能力）和能力）和STEMI STEMI 接收（有接收（有PCIPCI能力）的医院网络及医疗卫生体系能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS EMS 人员应获得院前人员应获得院前ECGECG，进，进行诊断，启动系统，决定把患行诊断，启动系统，决定把患者转运到有者转运到有PC
7、IPCI能力的医院还能力的医院还是无是无PCI PCI 能力的医院能力的医院对于自己或被对于自己或被EMS EMS 转运到转运到无无PCIPCI能力医院的患者能力医院的患者 对于呼叫对于呼叫9-1-19-1-1的患者，直接救护从的患者，直接救护从FMCFMC开始开始Henry TD, et al. Circulation. 2007;116:721 8.Jollis JG, et al. JAMA. 2007;298:2371 80.患者相关延迟和初步处置2024/7/27为了避免延误，医护人员应该尽可为了避免延误，医护人员应该尽可能帮助患者制定及时识别和应对急能帮助患者制定及时识别和应对急症
8、的预案症的预案也要争取亲朋好友或监护者作为患也要争取亲朋好友或监护者作为患者出现可能为者出现可能为STEMI STEMI 症状时迅速行症状时迅速行动的后盾动的后盾指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对胸痛。胸痛。应指导患者立即打急救电话电话应指导患者立即打急救电话电话Dracup K, et al. Intern Med. 1997;126:64551. Luepker RV, et al. JAMA. 2000;284:60 7.病人送往医院途中行院前病人送往医院途中行院前ECGECG检查，以检查，以便尽早激活医院便尽早激活医院PCIPCI团队团队; ;根据根据ECGE
9、CG估测估测IRAIRA判定梗死相关动脉判定梗死相关动脉IRA及其部位及其部位缩短上门到器械时间的策略缩短上门到器械时间的策略2024/7/27D2BD2B时间间隔包括时间间隔包括3 3个关键部个关键部分：分：门到门到ECGECG时间时间 ECG ECG 到导管室时间到导管室时间抵达导管室到用器械的时间抵达导管室到用器械的时间所有所有3 3 个间隔时间都取决于各种个间隔时间都取决于各种机构可能存在的系统因素机构可能存在的系统因素Bradley EH, et al. Am Heart J.2006;151:12817.研究表明，各个医院的直接研究表明，各个医院的直接 PCI PCI 的的时效性有
10、显著差异时效性有显著差异缩短上门到器械时间的策略缩短上门到器械时间的策略2024/7/27J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-1401. 1. 在患者转运到医院途中，在患者转运到医院途中，院前院前ECG ECG 诊断诊断STEMISTEMI用于启动用于启动PCIPCI组组2. 2. 急诊医生启动急诊医生启动PCIPCI组组3. 3. 给中央呼叫调度打电话启给中央呼叫调度打电话启动动PCIPCI组组4. 4. 目标是呼叫目标是呼叫PCIPCI组组2020分钟内分钟内抵达导管室抵达导管室5. 5. 给给STEMISTEMI救护组提供及时数救护组提供及时数据反馈和分析据反馈和
11、分析提高进门至器械（提高进门至器械（Door-to-Door-to-DeviceDevice）时间的关键步骤）时间的关键步骤Door-to-DeviceDoor-to-Device时间控制时间控制 示范医院的特点示范医院的特点1.1.有推动实现改善有推动实现改善D2B D2B 时间时间的明确目标的明确目标2.2.创新的方案创新的方案3.3.完善标准化方案的灵活性完善标准化方案的灵活性4.4.强硬的的临床领导者强硬的的临床领导者5.5.团队协作团队协作6.6.数据反馈，以监督过程、数据反馈，以监督过程、发现问题和成功实施发现问题和成功实施7.7.鼓励应对挑战或挫折的组鼓励应对挑战或挫折的组织文化
12、，促进改善工作织文化，促进改善工作AMI患者流程患者流程CCU医患沟通医患沟通进门延迟进门延迟选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素2024/7/27对于身处有对于身处有PCIPCI能力医院的能力医院的STEMI STEMI 患者，应在患者，应在90 90 分钟内完成直接分钟内完成直接PCIPCI对于处于无对于处于无PCIPCI能力医院的患者，必须迅速评估：能力医院的患者，必须迅速评估：1 1）症状发作的时间）症状发作的时间2 2）STEMISTEMI相关并发症的风险相关并发症的风险3 3）用溶栓药的出血风险）用溶栓药的出血风险4 4）是否有休克或严重）是否有
13、休克或严重HFHF5 5）转运到有）转运到有PCIPCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗引发的问题是引发的问题是: :再灌注过度依赖直接再灌注过度依赖直接PCIPCI，已经熟悉的溶栓在衰退已经熟悉的溶栓在衰退即使医院之间转运时间很短，即使医院之间转运时间很短，对于症状发作后前对于症状发作后前1-2 1-2 小时内符合条件小时内符合条件的患者，与任何延迟直接的患者，与任何延迟直接PCI PCI 相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优势势Armstrong PW, Boden WE. Ann Intern Med.
14、2011;155:389 91.Widimsk P, et al. Eur Heart J. 2003;24:94 104.院前溶栓治疗院前溶栓治疗2024/7/27通过受过培训的EMS人员给予院前溶栓治疗，直至医生接管或直接联系到医院的医生，特别是在农村地区，可缩短从症状发作到治疗的时间延迟多个随机对照试验（RCTs）已经证明，院前溶纤治疗的安全性和可行性，可减少治疗时间范围从30分钟到140分钟6个高质量RCT的荟萃分析显示，从症状发作到院前给予溶纤治疗的时间，比由医院为主给药减少约60分钟，相应减少17%各种原因院内死亡风险Danchin N, et al. Circulation. 2
15、004;110:1909 15.Pedley DK, et al. BMJ. 2003;327:22 6.Morrison LJ, et al. JAMA. 2000;283:2686 92.溶栓治疗指征若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状缺血症状12小时小时IA症状发生后症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在梗死或同时存在aVR导联导联ST段抬高段抬高III:III:
16、有害有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140溶栓治疗后转运到有溶栓治疗后转运到有 PCI PCI 能力的医院能力的医院2024/7/27J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延
17、迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-1402024/7/27Mehta RH, et al. Circulation. 2012;125:172734.Yeh RW, et al. N Engl J Med. 2010;362:215565. Jernberg T, et al. JAMA. 2011;305:1677 84.STEMISTEMI的社区发病率已经下降的社区发病率已经下降在美国，在美国，STEMISTEMI的院内（约的院内（约
18、5%-6%5%-6%）和）和1 1 年（约年（约7%-18%7%-18%）死亡率也已）死亡率也已 显著降低显著降低 ，这与这与“无瑕无瑕”救护救护 (“defect-free” care)(“defect-free” care)相关相关STEMI病例数及急诊PCI病例数29.8%30.7%30.4%29.8%2012卫生部网报资料STEMISTEMI患者流程患者流程首次医疗接触首次医疗接触FMCCall 120绿色通道绿色通道院前溶栓院前溶栓政府及卫生行政主管部门、政府及卫生行政主管部门、舆论媒体宣传舆论媒体宣传公民的文化水平及认知程度公民的文化水平及认知程度医疗保险体制，患者支付能力医疗保险
19、体制，患者支付能力急救应急、转运选择和区域系急救应急、转运选择和区域系统的建立，患者的出院管理统的建立，患者的出院管理医院及医生的响应及处理能力医院及医生的响应及处理能力公众教育到急救体制公众教育到急救体制的各个环节的各个环节STEMISTEMI的处理的处理小小 结结STEMISTEMI指南重点放在：指南重点放在： 心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后和抗栓治疗和出院后STEMISTEMI患者的系统管理患者的系统管理指南充分体现了对提高指南充分体现了对提高STEMISTEMI患者预后的重视患者预后的重视医疗系统快速启动对病人的预后至关重要医疗系统快速启动对病人的预后至关重要缩短总缺血时间可降低患者死亡率缩短总缺血时间可降低患者死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是遵循指南，进一步改善患者预后是STEMISTEMI诊疗的关键诊疗的关键谢谢谢谢
