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1、1第三节 小儿肺炎 2教学目标与要求教学目标与要求T掌握：掌握：其病因、临床表现、并发症其病因、临床表现、并发症 及治疗及治疗T熟悉熟悉：肺炎分类、辅助检查及几种：肺炎分类、辅助检查及几种 常见病原体肺炎的临床特点常见病原体肺炎的临床特点T了解：了解：其病理生理及鉴别诊断其病理生理及鉴别诊断3重点与难点重点与难点TT重点：支气管肺炎的临床表现、重点：支气管肺炎的临床表现、 诊断及治疗诊断及治疗TT难点：支气管肺炎的病理生理难点：支气管肺炎的病理生理4 肺炎是儿科的一种常见疾病。肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之
2、一。原因是卫生部四病防治之一。 肺炎肺炎（Pneumonia）5肺炎肺炎（Pneumonia）n n定定义：是由不同病原体及其他因素（如：是由不同病原体及其他因素（如吸入羊水、油吸入羊水、油类及及过敏反敏反应）等所引起）等所引起的肺部炎症的肺部炎症n n临床表床表现以以发热、咳嗽、气促、呼吸困、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿和肺部固定湿啰音音为特征特征 6肺炎分类方法肺炎分类方法 1 1病理分病理分病理分病理分类类n n大叶性肺炎、大叶性肺炎、大叶性肺炎、大叶性肺炎、小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎、间质间质性肺炎等性肺炎等性肺炎等性肺炎等2 2病因分病因分病因分病因分类类n n病毒
3、病毒病毒病毒性肺炎、性肺炎、性肺炎、性肺炎、细细菌菌菌菌性肺炎、支原体肺炎等性肺炎、支原体肺炎等性肺炎、支原体肺炎等性肺炎、支原体肺炎等 3 3病程分病程分病程分病程分类类n n急性急性急性急性肺炎肺炎肺炎肺炎(1(1个月）个月）、 迁延性肺炎、慢性肺炎迁延性肺炎、慢性肺炎迁延性肺炎、慢性肺炎迁延性肺炎、慢性肺炎 （大于（大于3 3个月）个月）4 4病情分病情分病情分病情分类类n n轻轻症肺炎、重症肺炎症肺炎、重症肺炎症肺炎、重症肺炎症肺炎、重症肺炎5 5临临床表床表床表床表现现典型与否分典型与否分典型与否分典型与否分类类n n 典型性肺炎、非典型性肺炎典型性肺炎、非典型性肺炎典型性肺炎、非典
4、型性肺炎典型性肺炎、非典型性肺炎6 6发发生肺炎的地点生肺炎的地点生肺炎的地点生肺炎的地点进进行分行分行分行分类类n n社区社区社区社区获获得性肺炎（得性肺炎（得性肺炎（得性肺炎（CAPCAP）、院内、院内、院内、院内获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎 （HAPHAP）7支气管肺炎（bronchopneumonia）概述： 是小儿时期最常见的肺炎。 多见于3岁以下。 一年四季均可发生。(北方:冬春季 南方:夏季多见) 低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发。8 病因：内在因素 呼吸中枢发育不完善、免疫功能不健全、呼吸系统解剖生理免疫特点环境因素 居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷
5、暖失调病原体 常见的是病毒(呼吸道合胞病毒)和细菌(肺炎链球菌)。9病病 因因1. .细菌细菌 发展中国家以细菌为主，以发展中国家以细菌为主，以发展中国家以细菌为主，以发展中国家以细菌为主，以肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌多见，多见，多见，多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等2. .病毒病毒 发达国家以病毒为主，有发达国家以病毒为主，有发达国家以病毒为主，有发达国家以病毒为主，有呼吸道合胞病呼吸道合胞病呼吸道合胞病呼吸道合胞病毒毒毒毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒
6、、流感病毒3. .肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体及及及及流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌有增多趋势有增多趋势有增多趋势有增多趋势4. .诱因诱因 营养不良、维生素营养不良、维生素营养不良、维生素营养不良、维生素D D缺乏性佝偻病、先缺乏性佝偻病、先缺乏性佝偻病、先缺乏性佝偻病、先天性心脏病等或免疫缺陷者易发生天性心脏病等或免疫缺陷者易发生天性心脏病等或免疫缺陷者易发生天性心脏病等或免疫缺陷者易发生 10l l 以肺组织以肺组织以肺组织以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润充血、水肿、炎性细胞浸润充血、水肿、炎性细胞浸润充血、水肿、炎性细胞浸润
7、为主。为主。为主。为主。l l 肺泡内充满渗出物肺泡内充满渗出物肺泡内充满渗出物肺泡内充满渗出物病灶融合成片病灶融合成片病灶融合成片病灶融合成片累及累及累及累及多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。l l 管腔部分或完全阻塞引起管腔部分或完全阻塞引起管腔部分或完全阻塞引起管腔部分或完全阻塞引起肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿或或或或肺不张肺不张肺不张肺不张l l 不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以细菌性肺炎以细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺实质肺实质肺实质肺实质受累为
8、主受累为主受累为主受累为主 病毒性肺炎以病毒性肺炎以病毒性肺炎以病毒性肺炎以肺间质肺间质肺间质肺间质受累为主受累为主受累为主受累为主病理生理病理生理11n主要主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起化是由于支气管、肺泡炎症引起通通气和气和换气障碍气障碍, ,导致致缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改从而造成一系列病理生理改变 病理生理病理生理12病理生理病理生理病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变变变变示示示示意意意意图图图图 支支支支 气气气气 管管管管黏黏黏黏 膜膜膜膜 充充充充血水肿血水肿血水肿血水肿病病病病 原原原原 体体体体肺肺肺肺泡泡泡泡壁壁壁壁充充充充血
9、血血血水水水水肿肿肿肿、肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内充充充充满满满满炎炎炎炎性性性性渗出物渗出物渗出物渗出物毒素毒素毒素毒素毒血症毒血症毒血症毒血症管腔狭管腔狭管腔狭管腔狭窄甚至窄甚至窄甚至窄甚至闭塞闭塞闭塞闭塞通气功通气功通气功通气功能障碍能障碍能障碍能障碍肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿肺不张肺不张肺不张肺不张换气功换气功换气功换气功能障碍能障碍能障碍能障碍缺氧缺氧缺氧缺氧COCO2 2潴留潴留潴留潴留呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全循环系统改变循环系统改变循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变消化系统改变消化系统改变酸碱平衡紊
10、乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状呼吸膜呼吸膜呼吸膜呼吸膜增厚增厚增厚增厚13 1.1.呼吸功能不全呼吸功能不全 由于通气和由于通气和换气障碍气障碍n氧氧/肺泡肺泡/血液血液 血含氧量血含氧量致低氧血症致低氧血症n二氧化碳二氧化碳/血液血液/肺泡肺泡 CO2CO2nSaO2 85%, SaO2 85%, 还原血原血红蛋白蛋白50g/L50g/L时，出，出现发绀。nPaO2 50mmHg(6.67kPa)PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即即为呼吸衰竭
11、。呼吸衰竭。14循环系统循环系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 肺动脉高压肺动脉高压神经系统神经系统 颅高压、脑水肿、中毒性脑病颅高压、脑水肿、中毒性脑病消化系统消化系统 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血酸碱失衡酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 水潴留水潴留造成低钠血症造成低钠血症缺氧缺氧+CO+CO2 2潴留潴留+ +毒血症毒血症心衰15临床表现临床表现* 仅为仅为呼吸系统症状呼吸系统症状和和相应肺部体征相应肺部体征 1.1.症状症状 发热、咳嗽、气促发热、咳嗽、气促发热、咳嗽、气促发热、咳嗽、气促、全身中毒症状、全身中毒症状、全身中毒症状、全身中毒症状
12、2.2.体征体征 T1 1 1 1）呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀）呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀）呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀）呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀T2 2 2 2）肺部啰音：）肺部啰音：）肺部啰音：）肺部啰音：固定的中细湿啰音固定的中细湿啰音固定的中细湿啰音固定的中细湿啰音（一）轻症肺炎（一）轻症肺炎161718重症肺炎的概念n重症肺炎的概念十分不统一；重症肺炎的概念十分不统一；nWHOWHO重症肺炎的诊断标准如前所述主要为患儿重症肺炎的诊断标准如前所述主要为患儿出现吸气性胸壁下陷及脱水体征；出现吸气性胸壁下陷及脱水体征；n国内的标准主要是根据有无呼吸系统以外受累国内的
13、标准主要是根据有无呼吸系统以外受累作为依据，如存在心力衰竭、中毒性脑病者为作为依据，如存在心力衰竭、中毒性脑病者为重症肺炎，这种分类欠科学，因为重度肺炎可重症肺炎，这种分类欠科学，因为重度肺炎可以仅合并低氧血症，而轻度肺炎也可出现呕吐、以仅合并低氧血症，而轻度肺炎也可出现呕吐、腹泻症状；腹泻症状；19重症肺炎的概念n儿童社区获得性肺炎管理指南建建议的重症肺炎的重症肺炎标准是：准是：婴幼儿：腋温婴幼儿：腋温38.538.5；呼吸次数；呼吸次数7070次次/min/min（除外发热、哭闹等因素）、胸壁吸气性（除外发热、哭闹等因素）、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻凹陷、鼻扇、紫绀
14、、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟；拒食；吟；拒食；年长儿：腋温年长儿：腋温38.538.5；呼吸次数；呼吸次数5050次次/min/min鼻扇、紫绀、呼吸呻吟；有脱水征象；鼻扇、紫绀、呼吸呻吟；有脱水征象；20重症肺炎的概念n检索文献索文献发现，“小儿重症肺炎小儿重症肺炎”所指的涵所指的涵义有有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症; ;(2)(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿; ; ( 3)( 3)狭义的重症
15、肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎, ,包括包括毛细支气管毛细支气管( (肺肺) )炎和一般支气管肺炎炎和一般支气管肺炎; ; ( 4)( 4)肺炎引起肺炎引起sepsissepsis、严重、严重sepsissepsis、感染性休克和、感染性休克和MODSMODS( (多器官功能障碍多器官功能障碍) ) 以下称以下称sepsissepsis及其序贯状态及其序贯状态( ( sepsis and its sequels) ;sepsis and its sequels) ; (5) (5)急性肺损伤急性肺损伤(ALI)(ALI)和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫
16、综合征(ARDS),(ARDS),可可视为重症肺炎的特殊类型或严重视为重症肺炎的特殊类型或严重sepsissepsis靶器官的损伤靶器官的损伤; ; (6) (6)重症患儿的肺炎重症患儿的肺炎, ,主要指住主要指住P ICUP ICU、N ICUN ICU的肺炎患儿的肺炎患儿, ,包括呼吸机相关肺炎包括呼吸机相关肺炎21临床表现临床表现1.1.呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭2.2.循环系统循环系统-中毒性中毒性心肌炎、心力衰竭心肌炎、心力衰竭3.3.神经系统神经系统-烦躁或嗜睡，中毒性脑病烦躁或嗜睡，中毒性脑病4.4.消化系统消化系统-呕吐或腹泻，中毒性肠麻痹呕吐或腹泻，中毒性肠麻痹5.5
17、.休克及休克及DICDIC （二）重症肺炎（二）重症肺炎22呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变中枢性：呼吸节律的改变按血气分析按血气分析 I I型呼衰型呼衰 IIII型呼衰型呼衰23中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 烦躁、多汗、面色躁、多汗、面色苍白，心白，心动过速、心率不速、心率不齐、心音低、心音低钝；心；心电图改改变(ST(ST段段压低低,T,T波低平波低平, ,倒置倒置) )循环系统循环系统-中毒性中毒性心肌炎心肌炎24突然呼吸困突然呼吸困突然呼吸困突然呼吸困难难加重，呼吸加快加重，呼吸加快加重，呼吸加快
18、加重，呼吸加快60606060次次次次/ / / /分分分分心率加快心率加快心率加快心率加快180180180180次次次次/ / / /分分分分突然极度突然极度突然极度突然极度烦烦躁不安，明躁不安，明躁不安，明躁不安，明显发绀显发绀，面色，面色，面色，面色发发灰，灰，灰，灰，指（趾）甲微血管再充盈指（趾）甲微血管再充盈指（趾）甲微血管再充盈指（趾）甲微血管再充盈时间时间延延延延长长心音低心音低心音低心音低钝钝、奔、奔、奔、奔马马律，律，律，律，颈颈静脉怒静脉怒静脉怒静脉怒张张肝肝肝肝脏脏短期内迅速增大短期内迅速增大短期内迅速增大短期内迅速增大尿少或无尿，眼尿少或无尿，眼尿少或无尿，眼尿少或无
19、尿，眼睑睑或双下肢水或双下肢水或双下肢水或双下肢水肿肿 具具具具备备前五前五前五前五项应项应考考考考虑虑心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的诊诊断，但要断，但要断，但要断，但要进进行行行行综综合分析判断合分析判断合分析判断合分析判断循环系统循环系统-肺炎合并心力衰竭的表现肺炎合并心力衰竭的表现* *25脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病 1. 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 2. 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起 3. 3. 昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥 4. 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 5. 呼吸节律不
20、整呼吸节律不整 6. 6. 有脑膜刺激征有脑膜刺激征神经系统神经系统-26食欲减退、呕吐和腹泻食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便大便潜血阳性或柏油样便消化系统消化系统-27脓胸（脓胸（empyema):empyema):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜, ,表现为呼表现为呼吸困难加重吸困难加重, ,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限, ,语颤减弱语颤减弱, ,叩叩浊浊, ,呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造
21、成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱肺大疱(pneumatocele):(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大导致肺泡扩大, ,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；其他其他: :肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症并发症 n n金黄色葡萄球菌感染多见，金黄色葡萄球菌感染多见，金黄色葡萄球菌感染多见，金黄色葡萄球菌感染多见，G G- -次之次之次之次之28实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查血象血象病原学病原学检查检查X X线检查线检查29辅助检查辅助检查1. .外周血外周血检查细菌性肺炎细菌性肺炎
22、病毒性肺炎病毒性肺炎细菌感染细菌感染（1 1）白细胞计数）白细胞计数WBC/NWBC/NWBCWBC正常或偏低正常或偏低LL（2 2）C C反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）30辅助检查辅助检查2. .病原学病原学检查n n（1）病原体的培养与分离）病原体的培养与分离n n（2）快速病原学诊断技术）快速病原学诊断技术 检测抗原检测抗原 检测抗体检测抗体n n（3）其他）其他 n n1）冷凝集试验）冷凝集试验 肺炎支原体过筛试肺炎支原体过筛试验验 n n2）鲎珠溶解物试验）鲎珠溶解物试验 G-菌内毒素菌内毒素31 pH PaOpH PaO2 2 SaO SaO2 2 PaCO PaCO2 2 HC
23、O HCO3 3 I I型呼衰型呼衰 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPaIIII型呼衰型呼衰 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa PaCO PaCO2 26.67KPa6.67KPa血气分析血气分析 (Blood Gas Analysis)(Blood Gas Analysis)32早期肺纹理增强，透光度减低早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱脓胸、脓气胸、肺大疱X X线检查线检查(Chest Roentgenogram)(Chest
24、 Roentgenogram)33正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎34大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片35间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片36间质性肺炎间质性肺炎双侧小叶间质增厚，网状结节状改变双侧小叶间质增厚，网状结节状改变双肺纹理增多紊乱，见条索状改双肺纹理增多紊乱，见条索状改变，肺门影较大变，肺门影较大37脓气胸脓气胸正常胸片正常胸片38肺脓肿肺脓肿正常胸片正常胸片39 肺脓肿示意图40脓胸示意图41脓气胸示意图42肺大疱示意图肺大疱43发热、咳嗽、呼吸急促发热、咳嗽、呼吸急促症状症状 确诊支气管肺炎后应确诊支气管肺炎后应进一步进一步了解引起肺炎的了解引起肺炎的可能可能病原体
25、病原体和和病情轻重病情轻重诊诊 断断肺部听到中、细肺部听到中、细啰音啰音X X线线有肺炎的改变有肺炎的改变44鉴别诊断鉴别诊断n n1急性支气管炎急性支气管炎n n2肺肺结核核n n3支气管异物支气管异物n n4.支气管哮喘支气管哮喘45肺结核肺结核46治治 疗疗n n治治疗原原则-综合治合治疗 n n控制炎症、改善通气功能、防止控制炎症、改善通气功能、防止和治和治疗并并发症，症，对症支持症支持47（一）一般治疗（一）一般治疗室内空气要流通室内空气要流通温度温度18182020湿度湿度60%60%为宜为宜给予营养丰富的饮食给予营养丰富的饮食经常变换体位经常变换体位注意隔离注意隔离水和电解质的补
26、充水和电解质的补充 481.1.抗生素治疗抗生素治疗选用敏感药物选用敏感药物选用敏感药物选用敏感药物 选用在肺组织中应有较高浓度的药物选用在肺组织中应有较高浓度的药物选用在肺组织中应有较高浓度的药物选用在肺组织中应有较高浓度的药物 早期、联合、足量、足疗程静脉给药早期、联合、足量、足疗程静脉给药早期、联合、足量、足疗程静脉给药早期、联合、足量、足疗程静脉给药（1 1）使用原则）使用原则治治 疗疗n n（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗（2 2）选药原则）选药原则根据细菌培养和药敏结果选择抗生素根据细菌培养和药敏结果选择抗生素根据细菌培养和药敏结果选择抗生素根据细菌培养和药敏结果选择抗生素无培养结
27、果前，据经验选择敏感药物无培养结果前，据经验选择敏感药物无培养结果前，据经验选择敏感药物无培养结果前，据经验选择敏感药物（3 3）用药时间）用药时间 至体温正常后至体温正常后至体温正常后至体温正常后5 5 5 57 7 7 7天，临床症状天，临床症状天，临床症状天，临床症状和体征消失后和体征消失后和体征消失后和体征消失后3 3 3 3天天天天 2.2.抗病毒治疗抗病毒治疗利巴韦林、利巴韦林、利巴韦林、利巴韦林、-干扰素干扰素干扰素干扰素49n根据不同病原根据不同病原选择抗生素抗生素n肺炎肺炎链球菌球菌-青霉素或阿莫西林青霉素或阿莫西林n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-苯苯唑西林或西林或氯唑西林西
28、林n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌-阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸n大大肠杆菌和肺炎杆菌杆菌和肺炎杆菌-头孢曲松或曲松或头孢噻肟n卡他莫拉菌卡他莫拉菌-n肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体-大大环内内酯类 n常用抗生素常用抗生素：青霉素：青霉素类、头孢类、大、大环内内酯类 50细菌细菌抗生素抗生素疗程疗程G+球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素710天天G-杆菌杆菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌素素12周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素46周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类23周周抗生素的选用抗生素的选用51治
29、治 疗疗n n（三）（三）对症治症治疗 n n1 1. . . .氧氧氧氧疗疗- 凡有缺氧表凡有缺氧表凡有缺氧表凡有缺氧表现现者（者（者（者（鼻鼻导管、面罩、管、面罩、头罩罩) 1 1）保持呼吸道通）保持呼吸道通）保持呼吸道通）保持呼吸道通畅畅 吸痰吸痰n n2.2.气道管理气道管理气道管理气道管理 2 2）支气管解）支气管解）支气管解）支气管解痉剂痉剂 3 3）雾雾化吸入化吸入化吸入化吸入 4 4）保）保）保）保证证液体液体液体液体摄摄入量入量入量入量 n n3.3.退退退退热热与与与与镇镇静静静静-退退热、镇静、止惊、通鼻静、止惊、通鼻n n4.4.腹腹腹腹胀胀的治的治的治的治疗疗- 低低
30、低低钾钾血症者及血症者及血症者及血症者及时补时补充充充充钾盐钾盐。中毒。中毒。中毒。中毒性性性性肠肠麻痹麻痹麻痹麻痹时时，应应禁食、胃禁食、胃禁食、胃禁食、胃肠肠减减减减压压，肛管排气，肛管排气，使用使用使用使用酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明52适应证：适应证：1.1.中毒症状明显中毒症状明显 2.2.严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭 3.3.伴有脑水肿、中毒性脑病伴有脑水肿、中毒性脑病4.4.合并感染中毒性休克合并感染中毒性休克 5.5.胸膜渗出胸膜渗出药物：药物：疗程：疗程：3-53-5天天（四）肾上腺皮质激素的应用（四）肾上腺皮质激素的应用治治 疗疗53治治 疗疗n n （五）并（
31、五）并（五）并（五）并发发症及并存疾病的治症及并存疾病的治症及并存疾病的治症及并存疾病的治疗疗 n1. .心力衰竭的治心力衰竭的治疗 镇镇静、吸氧、快速洋地黄静、吸氧、快速洋地黄静、吸氧、快速洋地黄静、吸氧、快速洋地黄药药物、利尿、血管活性物、利尿、血管活性物、利尿、血管活性物、利尿、血管活性药药物物物物n n2 2. . . .中毒性中毒性中毒性中毒性脑脑病的治病的治病的治病的治疗疗n n纠纠正缺氧、降正缺氧、降正缺氧、降正缺氧、降颅压颅压、镇镇静、静、静、静、激素、激素、保保保保护脑细护脑细胞胞胞胞 n n3 3. . . .并并并并发脓发脓胸和胸和胸和胸和脓脓气胸者气胸者气胸者气胸者n
32、n穿刺抽穿刺抽穿刺抽穿刺抽脓脓、抽气，胸腔、抽气，胸腔、抽气，胸腔、抽气，胸腔闭闭式引流式引流式引流式引流术术n n4 4. . . .治治治治疗疗佝佝佝佝偻偻病、病、病、病、贫贫血、血、血、血、营营养不良等并存疾病养不良等并存疾病养不良等并存疾病养不良等并存疾病 54（六）其他（六）其他n肺部理肺部理疗n血血浆n静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（IVIGIVIG）治治 疗疗55呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎二、二、几种不同病原体所致肺炎的特点
33、几种不同病原体所致肺炎的特点 56呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）年龄：年龄：2 2岁岁以内以内, ,尤以尤以2-62-6个月个月内婴儿多见内婴儿多见. .症状症状：起病急：起病急. . 除发热除发热, ,咳嗽咳嗽, ,呼吸困难外呼吸困难外, ,以以喘憋喘憋为突出为突出表现表现, ,很快出现很快出现呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难及缺氧症状及缺氧症状. .肺部体征肺部体征: :以哮鸣音为主以哮鸣音为主, ,肺底部可听到细湿罗音肺底部可听到细湿罗音. .血象：血象： WBCWBC多正常多正常分型分型：喘憋性肺炎喘憋性肺炎 中毒症状重中毒症状重, ,呼吸困难明显呼吸困难明显 , ,喘憋明
34、显喘憋明显 肺部体较早：满肺哮鸣音、呼吸音减弱、肺底部有细湿罗音肺部体较早：满肺哮鸣音、呼吸音减弱、肺底部有细湿罗音 X X线线: :两肺小点片状两肺小点片状, ,斑片状阴影斑片状阴影, ,部分可有肺气肿征部分可有肺气肿征. . 毛细支气管炎毛细支气管炎：有喘憋症状有喘憋症状, ,但中毒症状不重但中毒症状不重. .X X线线: :以肺间质病变为主，有肺气肿和支气管周围炎以肺间质病变为主，有肺气肿和支气管周围炎57腺病毒肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia) 最常见的腺病毒（最常见的腺病毒（ADVADV）为）为3 3、7 7型型 A
35、DVADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。肺炎。 临床特点：临床特点：多见于多见于6 6月月-2-2岁岁幼儿，冬春季节多发，幼儿，冬春季节多发，起起病病急急骤、高热持续时间骤、高热持续时间长长、中毒症状、中毒症状重重、啰音出现较、啰音出现较晚晚、X X线改变较肺部体征出现早线改变较肺部体征出现早，易合并易合并心肌炎和多器心肌炎和多器官功能障碍。官功能障碍。 从从2020世纪世纪8080年代后期至今年代后期至今7b7b已渐被已渐被7d7d取代，而取代，而7d7d引起引起的肺炎相对较轻。的肺炎相对较轻。 58金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌
36、肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)(Staphylococcal Aureus Pneumonia) 病原病原：金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。：金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变：病理改变：以肺组织广泛出血性坏死和多发以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。性小脓肿形成为特点。 临床特点：临床特点：起病起病急急、病情严、病情严重重、进展、进展快快，全，全身中毒症状身中毒症状明显明显。 X X线检查线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液 59金葡菌肺炎示意图60金黄色
37、葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X X线表现线表现61 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 （GNBPGNBP） 革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性病情呈亚急性肺部肺部X X线改变多种多样线改变多种多样62肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 刺激性干咳刺激性干咳为本病突出的症状。为本病突出的症状。体征轻体征轻与剧咳及与剧咳及
38、发热等临床表现不一致发热等临床表现不一致， X X线改变明显。线改变明显。 肺外表现：肺外表现：心、肝、脑膜、肾。心、肝、脑膜、肾。 X X线线4 4种改变种改变 肺门阴影增浓为突出表现；肺门阴影增浓为突出表现； 支气管肺炎改变；支气管肺炎改变； 间质性肺炎改变；间质性肺炎改变； 均一的实变影。均一的实变影。 63衣原体肺炎衣原体肺炎（chlamydial pneumoniachlamydial pneumonia） 沙眼衣原体（沙眼衣原体（CTCT）肺炎衣原体（肺炎衣原体（CPCP）鹦鹉热衣原体和家畜衣原体鹦鹉热衣原体和家畜衣原体64 沙眼衣原体肺炎n主要见于婴儿n起病缓慢n开始可有上感症状
39、n呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽n肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音nX线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气nCT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告89例CT肺炎中猝死3例。 65n肺炎衣原体肺炎n多多见于学于学龄儿童儿童n大部分大部分为轻症，症，发病常病常隐匿匿n无特异性无特异性临床表床表现n呼吸系呼吸系统最多最多见的症状是咳嗽的症状是咳嗽n肺部偶肺部偶闻及干、湿及干、湿啰音或哮音或哮鸣音音nX X线 可见肺炎病灶66金黄色葡萄金黄色葡萄金黄色葡萄金黄色葡萄球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎 呼吸道合胞呼吸道合胞呼吸道合胞呼吸道合胞病毒肺炎病毒肺炎病毒肺炎病毒肺炎腺病毒腺病
40、毒腺病毒腺病毒肺炎肺炎肺炎肺炎流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆流感嗜血杆菌肺炎菌肺炎菌肺炎菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体衣原体衣原体衣原体肺炎肺炎肺炎肺炎病原病原病原病原金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌呼吸道合胞呼吸道合胞病毒病毒腺病毒腺病毒3、7型多见型多见流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌肺炎支原体肺炎支原体沙眼、肺沙眼、肺炎衣原体炎衣原体好发好发好发好发年龄年龄年龄年龄新生儿、婴新生儿、婴幼儿幼儿2岁岁6月月2岁岁院内感染多院内感染多见见学龄儿童多学龄儿童多见见6月、月、5岁岁起病起病起病起病急，进展快急，进展快较急，有流较急，有流行倾向行倾向急急亚急性亚急性亚急性亚急性缓缓热型热
41、型热型热型弛张高热弛张高热中、低度发中、低度发热热稽留高热、稽留高热、持续时间长持续时间长弛张高热弛张高热中度发热中度发热一般不发一般不发热热临床临床临床临床表现表现表现表现重，易并发重，易并发休克、败血休克、败血症、化脓灶症、化脓灶较重，以憋较重，以憋喘为突出喘为突出重，肺部体重，肺部体征出现晚征出现晚重，治疗困重，治疗困难，预后差难，预后差较重，以刺较重，以刺激性咳嗽为激性咳嗽为突出突出较轻，咳较轻，咳嗽似百日嗽似百日咳咳并发并发并发并发症症症症肺脓肿、脓胸、肺脓肿、脓胸、肺大泡肺大泡易致心衰、呼易致心衰、呼衰衰多脏器损害多脏器损害多脏器损害多脏器损害可有肺外表可有肺外表现现可有肺外表可有
42、肺外表现现X X X X线线线线迁延性化脓性迁延性化脓性病灶病灶支气管周围炎支气管周围炎及肺气肿及肺气肿渗出和融合性渗出和融合性病灶、出现早、病灶、出现早、消退迟消退迟支气管肺炎支气管肺炎为主为主肺门阴影增肺门阴影增浓、支气管浓、支气管肺炎、间质肺炎、间质性肺炎性肺炎支气管肺炎支气管肺炎为主为主67案例分析案例分析TT患儿，男，患儿，男，患儿，男，患儿，男，8 8岁岁。以。以。以。以发热发热、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽5 5天天天天为为主主主主诉诉入院。入院。入院。入院。T39.5T39.5，刺激性干咳，刺激性干咳，刺激性干咳，刺激性干咳为为主，清晨及夜主，清晨及夜主，清晨及夜主，清晨及夜间间明明
43、明明显显。来。来。来。来院前静点院前静点院前静点院前静点过过青霉素青霉素青霉素青霉素类类抗生素共抗生素共抗生素共抗生素共4 4天，天，天，天，疗疗效不明效不明效不明效不明显显。体体体体检检：双肺呼吸音粗糙，余正常。血常：双肺呼吸音粗糙，余正常。血常：双肺呼吸音粗糙，余正常。血常：双肺呼吸音粗糙，余正常。血常规规无异常。无异常。无异常。无异常。X X线线胸片胸片胸片胸片显显示右肺中叶大片状阴影。示右肺中叶大片状阴影。示右肺中叶大片状阴影。示右肺中叶大片状阴影。TT该该患儿：患儿：患儿：患儿：1.1.最可能的最可能的最可能的最可能的诊诊断？断？断？断？ 2.2.其其其其诊诊断依据有哪些？断依据有哪些？断依据有哪些？断依据有哪些？ 3.3.为为明确明确明确明确诊诊断断断断辅辅助助助助检查检查做哪些？做哪些？做哪些？做哪些？ 4.4.本病如何治本病如何治本病如何治本病如何治疗疗 ？68答案提示答案提示TT本病本病诊断断为肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎
