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1、第七章 肠结核和结核性腹膜炎P283概述 肠结核(intestinal tuberculosis)是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。肠 结 核 概 述 解放前 0.49% 发病率 解放后 0.049% 年龄（岁） 任何年龄 最多 21-40 性别（女：男） 1.85：1 肠结核是从什么途径感染的？ 感染途径： 经口感染（主要） 饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品（牛型） 吞下含结核杆菌的痰液（人型） 经常和开放性肺结核、喉结核患者共餐 血行播散： 见于粟粒性肺结核 直接蔓廷： 腹腔内结核病灶
2、如女性生殖器 结核引起 发 病 部 位主要位于 回盲部其他部位（依次） 升结肠、空肠、横结肠、降结肠、 阑尾、十二指肠和乙状结肠少见 直肠偶见 胃结核、食管结核为什么肠结核病变多在回盲部？ 1）含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染机会；2）回盲部有丰富的淋巴组织而结核杆菌容易侵犯淋巴组织 结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病病理变化随感染菌量、毒力大小及人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定1、过敏反应强，病变
3、以渗出性为主2、感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形 成溃疡，称为溃疡型结核3、免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增 生，纤维化，成为增生型肠结核4、兼有上述两种病变者，称为混合型或溃疡增生 型肠结核 溃疡型肠结核 以渗出、干酪样坏死为主要改变溃疡围绕肠周径扩展，使肠管环形狭窄溃疡较少出血溃疡一般不发生急性穿孔，晚期常有慢性 穿孔，形成包裹性脓肿或肠瘘 增生型肠结核 病变有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，或者呈瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄。 临床表现 一、腹痛 部位 右下腹、上腹或脐周性质 隐痛或钝痛诱发缓解因素 进餐加重 便后即有不同程度缓解并肠梗阻时 腹绞痛 常
4、位于右下腹或脐周 伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 二、腹泻与便秘 腹泻 是溃疡型肠结核的主要表现，排便 24次/每日，粪便呈糊状，不含粘液脓血， 或含少量粘液脓血，便血少见，无里急后重便秘 是增生型肠结核主要表现，大便呈羊粪状腹泻与便秘交替 是胃肠功能紊乱的一种表现三、腹部肿块 位置 右下腹（一般比较固定） 性质 中等质地 有压痛四、全身症状和肠外结核表现 结核毒血症：低热、盗汗营养不良 倦怠、消瘦、面色苍白、维 生素缺乏、脂肪肝、水肿等表现肠外结核 肺结核 肾结核 女性生殖器结核等并 发 症肠梗阻多见慢性穿孔肠瘘肠出血较少见急性肠穿孔偶有 实验室检查和其他检查一、实验室检查血常规 可有
5、中度贫血大便常规 粪便可为糊样，一般不混有粘液脓血 显微镜下可见少量脓细胞与红细胞血沉 多明显增快（结核病活动程度指标）OT或PPD试验 呈强阳性 X线胃肠钡餐造影 对肠结核的诊断具有重要价值检查方法 胃肠钡餐造影（稀钡钡餐） 钡剂灌肠病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下插段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象跳跃征象(stierlin sign)病变肠段如能充盈，显示： 粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，可呈锯齿状, 肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度 丧失溃疡型肠结核溃疡型肠结核 横结肠回肠升结肠盲肠正常结肠溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核横横结结肠肠盲肠盲
6、肠升结肠升结肠增生型增生型肠结核：肠结核：回肠末端、盲肠回肠末端、盲肠及邻近升结肠边缘不规则，粘膜紊及邻近升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短亦较狭窄、缩短。一年后复查一年后复查: :升结肠轮廓升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大，表示有回肠末端有扩大，表示有所好转。所好转。 回回肠肠末末端端结肠镜检查 可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，对肠结核的诊断有重要价值。病变主要在回盲部病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。 l 活检如能找到干酪样坏
7、死性肉芽肿或结核活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌分枝杆菌具确诊意义确诊意义。回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主溃疡溃疡回盲瓣回盲瓣升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型）溃疡溃疡末端回肠结核：肉芽肿末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿肉芽肿镜下结核肉芽肿镜下结核肉芽肿抗酸染色显示结核杆菌抗酸染色显示结核杆菌诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊 断中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状；X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息
8、肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；PPD（结核菌素）试验强阳性。 对症状不典型，高度怀疑肠结核的病例，可进行诊断性抗痨治疗诊断性抗痨治疗（26周）有效，可作出肠结核的临床诊断。 对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。鉴别诊断（一）、克罗恩病（Crohn病） 本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似。1、无肠外结核证据；2、有缓解与复发倾向，病程一般更长；3、X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其 他肠段受累，并呈节段性分布；4、更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；5、抗结核药物治疗无效；6、临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周
9、围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。二、右侧结肠癌 年龄大，常在40岁以上 无发热、盗汗等结核毒血症 x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及 范围较局限不累及回肠 结肠镜及组织学检查常可确诊（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿1、既往有相应感染史。脓血便常见。2、粪便常规或孵化检查发现有关病原体。3、结肠镜检查多有助鉴别诊断。4、相应特效治疗有效。治治 疗疗1、消除症状2、改善全身情况3、促使病灶愈合4、防治并发症 强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。 （一）、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。（二）、抗结核化学药
10、物治疗是本病治疗的关键。治疗原则： 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合。 （三）、对症治疗腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、 电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。 (四）、手术治疗(适应证) 完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。预后 本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。 合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。 本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与
11、积极治疗，使痰菌尽快转阴。 肺结核患者不可吞咽痰液 保持排便通畅 提倡用公筷进餐 牛奶应经过灭菌预防第二节 结核性腹膜炎概论患病率 虽比解放初期有明显减少，但仍不少见, 仅次于肺结核和肠结核发病年龄 任何年龄，以青壮年最多见性别 男：女=1：2结核杆菌是怎么进入腹腔的？腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。少数由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。病理 分为渗出、粘连、干酪三型 一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物 结节 有许多黄白色或灰白色细小
12、结节，可融合成较大的结节或斑块 腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水二、粘连型 大量纤维组织增生 腹膜、肠系膜明显增厚 大网膜增厚变硬、卷缩成团块肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起 腹腔完全闭塞 肠梗阻三、干酪型 以干酪样坏死病变为主腹腔粘连、分隔小房形成，形成结核性脓肿窦道或瘘管（小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破）本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见结核性腹膜炎临床表现结核性腹膜炎临床表现多种多样，无特异性多种多样，无特异性 一、全身症状 结核病毒血症 主要是发热与盗汗。主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者营养
13、不良症状 表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等二、腹痛 腹痛 可有可无腹痛性质 持续性隐痛或钝痛疼痛部位 多位于脐周、下腹 有时在全腹腹痛原因 1、腹膜炎 2、活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或 盆腔结核 3、不完全性肠梗阻 4、急腹症 1）肠系膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶溃破 2）肠结核急性穿孔 三、腹部触诊 腹壁柔韧感 是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现（病因包括结核血腹或腹膜癌等）腹部压痛 一般轻微 少数压痛严重，有反跳痛 （干酪型结核性腹膜炎）四、腹胀、腹水结核毒血症 腹水腹膜炎肠功能紊乱 腹胀感五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型肿块位置 脐周或
14、其他部位肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成肿块特点 大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器六、其他 腹泻 便秘 腹泻与交替 一、实验室检查血常规 可有中度贫血血沉 多明显增快（结核病活动程度指标） OT或PPD试验 呈强阳性（但粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性）二、腹水检查 渗出液 颜色 草黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳糜性 静置后有自然凝固块比重 1018生化 蛋白质 30gL常规 白细胞 500X106L，以淋巴细胞为主腺苷脱氨酶活性增高 可能是结核性腹膜炎浓缩找结核杆菌 阳性率低动物接种 阳性
15、率则可达50以上，但费时较长细胞学 排除癌性腹水三、腹部B型超声显像 发现少量腹水鉴别腹部肿块性质腹腔淋巴结腹腔实质器官、盆腔有无病变引导穿刺抽腹水送检四、X线检查 腹部X线平片 钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核 肠梗阻胃肠钡餐 可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、 肠腔外肿块等征象 五、腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值适应症 有游离腹水的患者腹腔镜 1、肉眼观 腹膜、网膜、内脏表面有散在 或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽， 呈混浊粗糙 2、活组织检查（确诊）禁忌症 广泛粘连者诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断结核性腹膜炎的诊断依据 1、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据； 2、发
16、热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹泻等症状； 3、腹部有压痛及反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征； 4、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞； 5、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 6、结核菌素试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。鉴别诊断：鉴别诊断：一、以腹水为主要表现者 1、腹腔恶性肿瘤（包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤
17、等） 腹水细胞学检查 B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶 腹腔镜及组织病理检查2、肝硬化腹水合并自发性腹膜炎或结核性腹膜炎？ 如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应考虑肝硬化合并结核性腹膜炎的可能性3、其他疾病引起的腹水 如结缔组织病、缩窄性心包炎等 二、以腹部肿块为主要表现者 与肿瘤、Crohn病等鉴别 如果全面检查仍然不能鉴别，行剖腹探查治疗 1、及早给予规则、全程抗结核化 学药物治疗（关键） 2、辅助治疗 支持营养 对症治疗化疗在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致
18、复发，故必须强调全程规则治疗； 对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。手术治疗适应证：手术治疗适应证： 1 1、完全性肠梗阻、完全性肠梗阻2 2、肠穿孔引起急性腹膜炎、肠穿孔引起急性腹膜炎3 3、慢性肠穿、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未、慢性肠穿、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；能闭合者；4 4、肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者（、肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者（肠肠结核）结核） ； 5 5、诊断困难，与腹内肿瘤或某些原因引起的急腹、诊断困难，与腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 预 后 取决于早期诊断与及时治疗当病变尚在渗出性阶段，经治疗后 可以完全痊愈预后良好合理选用抗结核药，保证充分剂量 与足够疗程也是决定预后的关键 病例分析男性，24岁，因右下腹隐痛、腹泻2月，加重3天于2007年3月5日第一 次入院。伴腹胀、盗汗、低热。体查：体温 37.2 ，心、肺未见异常，腹部平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。 问题： 1、该患者最可能的诊断是什么？ 2、还需做哪些检查才能确诊？
