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1、血栓与止血一般验验血栓与止血一般验验 Test Of Thrombus And Hemostasis1血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血2作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制3正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel
2、wallvessel wall）血小板（血小板（plateletplatelet）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolyticand fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础4止凝血机制 血管壁止血 血小板止血 凝血系统激活5正常下，血管壁内膜光滑，血管壁内皮细胞，不与血浆成分发生凝血，也不与血小板等反应，发挥阻止血液成分渗出血管外的屏障作用；同时内皮细胞下层的结缔组织结构完整，维持血管壁的一定张力，保证血液
3、在血管内既畅通无阻也不致渗出血管外。血管的止血作用6血管的止血作用血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高7止血过程止血过程血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放出血出血凝血酶凝血酶血肿压迫血管血肿压迫血管血流减慢血流减慢血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血止血纤溶酶纤溶酶血管再通血管再通血小板血小板 粘附粘附 聚集聚集 释放释放8血小板作用(1)血小板粘附功能血小板粘附功能(2)血小板聚集功能血小板聚集功能(3)血小板的释放反应血小板的释放反应(4)促凝作用促凝作用(5)血块收缩功能血块收缩功能(6)维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性9
4、 10 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）二、 血小板的止血功能11 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素参加因素l lGPIIb/IIIaGPIIb/IIIal l纤维蛋白原纤维蛋白原l l钙离子钙离子l l聚集诱导剂：聚集诱导剂： ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.聚集功能（aggregation function）IIb IIb12粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破
5、损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血133释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关144、促凝作用包括PF3的促凝活性接触产物生成活性胶原诱导的凝血活性a颗粒中的凝血银子的释放等155血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固1617血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形
6、成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓18一期止血血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓19凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。凝血的步骤：凝血活酶形成凝血活酶形成凝凝 血血 酶酶原原凝凝血血酶酶形形成成纤纤维维蛋蛋白白原原纤纤维维蛋蛋白白形成形成多多种种凝凝血血因因子子作作用下用下20凝血因子及血液凝固机制凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。14个凝血因子、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、 因子是钙离子，除组织因
7、子外其他因子均存在于血浆内。其中Vk依赖因子4个 、21因子因子I，纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子II,凝血酶原凝血酶原因子因子III,组织凝血活酶组织凝血活酶因子因子IV,钙离子钙离子因子因子V,易变因子易变因子，前加速素，前加速素因子因子VII,稳定因子，血清凝血酶原稳定因子，血清凝血酶原因子因子VIII,抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白(AHGA),抗血友病因抗血友病因子（子（AHF)甲甲因子因子IX,抗血友病因子乙抗血友病因子乙(AHFB)因子因子X,前期加速素，前期加速素，STUART因子因子因子因子XI,抗血友病因子丙抗血友病因子丙因子因子XII,接触因子接触因子因子因子XIII,纤维蛋
8、白稳定因子纤维蛋白稳定因子22 二二二二. . . . 凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（一）纤维蛋白形成的基础（二）凝血酶形成的基础（二）凝血酶形成的基础（三）凝血活化的基础（三）凝血活化的基础23三三三三. . . . 凝血机制凝血机制凝血机制凝血机制（一）内源凝血途径，（一）内源凝血途径，从因子从因子XII的激活到的激活到IXa-PF3-Ca-VIII复合物形成后激活因子复合物形成后激活因子X的过程的过程（二）外源凝血途径，（二）外源凝血途径，从因子从因子VII被激活到形成被激活到形成VIIa
9、或或VIIa-CA-TF复合物后激活因子复合物后激活因子X的过程的过程（三）共同途径，（三）共同途径，从因子从因子X被激活至纤维蛋白形被激活至纤维蛋白形成成24a a- -a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aa a a a a a+a a +PF+PF3 3ProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomerTissue factorTissue factor（TFTF）a aa a-TF- Ca-TF- Ca2+2
10、+Figure 3. COAGULATION CASCADEFigure 3. COAGULATION CASCADEC Ca a2+2+内内内内源源源源凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统外外外外源源源源凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统共共共共同同同同途途途途径径径径25二期止血内源性凝血途径：XII XI IX VIII Ca2+及 PK HMWK外源性凝血途径:III VII Ca2+共同凝血途径 I II V X27四 、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物28（二）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物
11、质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素29 2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF aaTFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF a303. 蛋白C系统l蛋白C（Protein C, PC）l蛋白S（Protein S, PS)l血栓调节素（thrombomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )31（三）纤维蛋白溶解系（fibrin
12、olysis，纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶32纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP3334第二节 血栓与止血常用的实验35止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病
13、与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。36止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素37 原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 32-43秒 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短一、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,activated partial thromboplastin time,APTTAPTT）38 延长： 1. 主要检测
14、内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病A、B） 2普通肝素应用的首选监测指标 意 义39抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH): 首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/L需暂时停药。 低分子量肝素(LMWH): 较大剂量LMWH也需监测。40 缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）41 二、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 PT : 11-14s 42意 义 为外源性
15、途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 43抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间即PT监测。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。 44缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）45三、凝血酶凝固时间（thrombin time, TT） TT测定是在待检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，到血浆凝固
16、所需时间，当待测血浆中抗凝物质增多时，凝血酶时间延长。凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白46 原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长47意 义 检测凝血过程即共同途径的筛选试验 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 48溶栓治疗的监测用TT作为出血监测的实验室指标。TT维持在基础值的1.52.5倍。49四、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：
17、部分正常老人，妊娠晚期50纤溶活性检测五、血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP)原理 胶乳凝集法：受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中FDP与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。参考值 5mg/L 51纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP52增高： 1原发性纤溶症；DIC,恶性肿瘤等 2溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进53纤溶活性检测 六、血浆D-二聚体（D-dimer，DD
18、）方法 胶乳凝集法 ELISA法 参考值 胶乳凝集法为阴性； ELISA法400ug/l 临床意义 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高； 两者鉴别的重要指标; 筛除肺栓塞、深静脉血栓形成的重要指标54DIC（弥散性血管内凝血）定义 指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 微循环障碍、血栓、溶血和出血，往往危及生命。 55DIC发病机制1、血管内皮损伤，激活内源性凝血系统 2、组织损伤，激活外源性凝血系统3、红细胞或血小板大量破坏4、促凝血物质进入
19、血循环毒蛇及毒虫的毒液 56DIC临床表现 1、出血是最常见的早期表现之一。2、微血管栓塞3、微循环障碍4、微血管性溶血临床可表现为进行性贫血，贫血程度与出血不成比例。 57DIC分三期 高凝期： 低凝期 ： 纤溶亢进期： 58DIC诊断 1）血小板明显减少或呈进行性减少 2）纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降 3）PT延长 4）FDP、D-二聚体阳性59检测项目的选择和应用一期止血项目： BT和PLT60一期止血缺陷筛选试验的选择和应用 BT和PLT都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。 BT，PLT:原发性或继发性血小板减少性紫癜。 BT，PLT:原发性或继发性血小板增多症。 BT，
20、PLT正常: 血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。61APTT、PT、 进一步做以下筛选试验：（二期止血）621.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在 63 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常 VII缺乏 Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 64 3.全部异常共同凝血途径异常（纤维蛋白原、凝血酶原、V、X因子缺乏）存在血液凝固调节的异常65普通肝素(uFH): 首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍口服抗凝剂的监
21、测:选用血浆凝血酶原时间即PT监测，使PTR维持在1.82.5为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。 抗凝治疗实验室监测项目的选择和应用66纤溶系统亢进筛查试验FDP：原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进均阳性D-二聚体：继发性纤溶亢进阳性67凝血因子筛选试验：凝血因子筛选试验： 包括测定：活化部分凝血活酶包括测定：活化部分凝血活酶时间（时间（APTTAPTT），凝血酶原时间），凝血酶原时间（PTPT），凝血酶时间（），凝血酶时间（TTTT）和纤维）和纤维蛋白原（蛋白原（FgFg）定量。）定量。 凝血四项称为68YourBusinessCompanysloganinhere谢谢！谢谢！69
