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1、附件1广东教育学会广东中华民族文化促进会 乡村优秀教师“十三五”教育科研规划课题 申报表课 题 名 称 负 责 人 申 请 日 期 联 系 电 话 申 报 课 题 类 型 （重点/规划）一、课题负责人和课题组主要成员课题名称负责人姓 名性 别职称办公电话手机号码工作单位电子信箱通讯地址邮 编联系人姓 名性 别职称办公电话手机号码工作单位电子信箱通讯地址邮 编主要参加者姓名工作单位职务职称承担任务预期的主要成果A、专著B、论文C、研究报告D、工具书E、其它经费来源及数额预期完成时间二、负责人和课题组主要成员近三年来取得的与本课题有关的研究成果成 果 名 称所有者成 果形 式认定单位(刊物、出版单
2、位、奖励部门等）时 间三、负责人和课题组主要成员以往主持的重要课题 （如已结题，请提供课题结题相关证书、证明复印件）主持人课 题 名 称课题类别批准时间批准单位完成情况四、课题设计论证本课题核心概念的界定，国内外研究现状述评、选题意义及研究价值本课题的研究目标、研究内容、研究假设和创新点；本课题的研究思路、研究方法、技术路线和实施步骤。 （限3000字内）五、完成课题的可行性分析已取得相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况），主要参考文献（限填10项）；主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（如职务、专业、年龄等）；完成课题的保障条件（如研究资料、实验仪器设备、配套经费、研究时
3、间及所在单位实验条件等）。（限1500字内）六、课题负责人承诺保证书本人完全了解广东教育学会、广东中华民族文化促进会乡村优秀教师“十三五”教育科研课题管理办法的有关规定，保证按计划认真开展课题研究工作，在课题研究过程中严格遵循相关规定，及时提交中期研究报告，接受中期检查，不借课题研究之名，谋取不当利益，同意本课题研究成果归广东教育学会学会与本课题组共同所有，同意广东教育学会将本课题研究成果应用于学术推广和相关活动。 负责人签章： 年 月 日七、课题负责人所在（依托）单位意见本单位完全了解广东教育学会、广东中华民族文化促进会乡村优秀教师“十三五”教育科研课题管理办法的有关规定，保证申请书所填写的
4、内容完全属实，课题负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该项课题研究工作；本单位能够提供完成课题所需的时间、经费和其他条件；本单位同意承担课题的管理职责和信誉保证。公 章： 负责人签章： 年 月 日八、预期研究成果阶 段 性 主 要 成 果 （限 报 10 项）序号研究阶段（起止时间）阶 段 成 果 名 称成果形式负责人最 终 研 究 成 果 （限报4项，其中必含结题研究报告）序号完成时间最 终 成 果 名 称成果形式负 责 人 九、经费预算经费预算 总额（元）自筹（元）申请（元）经费开支项目预算1. 资料费：2. 调研差旅费：3. 小型会议费：4. 外聘专家费：5. 打印费：6. 成果评审费：7. 其他：自筹经费来源说明经费管理单位名称、地址及邮编单位账号信息户名：开户行：账号： 十、评审意见初审推荐单位审核意见：（签 章）年 月 日二审评审组人数实到人数表决结果赞成票反对票弃权票专家组成员（签章） 年 月 日终审广东教育学会学术委员会审核意见：（签 章）年 月 日
