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1、糖尿病之糖尿病之低血糖低血糖&餐后高血糖餐后高血糖吉林大学第二医院吉林大学第二医院刘煜刘煜糖尿病性低血糖症目录目录概述概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症概述低血糖症低血糖症(hypoglycemia(hypoglycemia)是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群非糖尿病非糖尿病的患者的患者血糖值 2.8mmol/L糖尿病糖尿病患
2、者患者血糖值 3.9mmol/L内科学第六版；王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107；中国2型糖尿病防治指南（2007）低血糖症 ADA 定义重度低血糖重度低血糖需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖有症状的低血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖无症状低血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖相对低血糖出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L ADA, Defining and Reporting Hyp
3、oglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 低血糖症的分类（按病因）器质性器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性外源性：由于摄入某些药物所致王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107目录目录概述概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症糖尿病
4、性低血糖症 正常的血糖调节 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用） 激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108健康人对低血糖反应保护性健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值反馈调节阈值05.04.03.02.01.0血糖浓度 (mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/
5、L3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L2.8mmol/L严重的神经缺糖症状1.5mmol/L3%严重低血糖少见格列苯脲等可见严重低血糖以上数据参考自SFDA批准的药品说明书胰岛素治疗的主要障碍低血糖DCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的有30% 以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271286.Wardetal.NZMedJ1990;103:339-341.低血糖是血糖控制达标的主要障碍
6、低血糖是血糖控制达标的主要障碍Adapted from DCCT Research Group,1996.与人胰岛素相比，胰岛素类似物 夜间低血糖的发生更少2424小时期间小时期间白天白天 (06.00(06.00-24:00-24:00) )夜间夜间 ( (0:00-0:00-06.00)06.00)人胰岛素人胰岛素3 30R门冬胰岛素门冬胰岛素 30低血糖发生率（事件低血糖发生率（事件/ /患者患者/ /年）年）18.015.714.214.33.81.5P=0.70P=0.70P=0.30P=0.30P=0.002P=0.002n=147n=1472 2型糖尿病型糖尿病McNallyP.
7、G.etal.DiabetesCare.2007;30(5):1044-8.低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始，选择低血糖发生率低的药物对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257糖尿病餐后高血糖目录目录概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐
8、后高血糖亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE研究研究DECODA研究研究Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖 总的新诊断糖尿病发病率:4.9%
9、总的糖尿病前期发病率: 11.7%IGT IFG IFG + IGT 75%15%10%目录目录概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖餐后高血糖的危害老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖餐后高血糖2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE餐后血糖与心血管疾病死亡率餐后血糖与心血管疾病死
10、亡率DECODE19991PacificandIndianOcean19992FunagataDiabetesStudy19993Whitehall,ParisandHelsinkiStudy19984DiabetesInterventionStudy19965TheRancho-BernardoStudy19986pPGHonoluluHeartProgramme19877CVDDeath1 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2 Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050.3 Tominaga M et a
11、l. Diabetes Care 1999;22:920. 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. 7Donahue, et al., Diabetes, 1987; 36:689Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 2小时血糖水平的升高与心血管疾病相关小时血糖水平的升高与心血管疾病相关
12、2hoursbloodsugerlevelwassignificantlyhighinCHDgroup.BloodsugarlevelsfromOGTTinCHDandcontrolgroups心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系 德国德国1616家中心糖尿病随访家中心糖尿病随访1111年的干预研究年的干预研究（DISDIS）Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996, 39:1577-83 死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关死亡率与
13、餐后血糖有关，而与空腹血糖无关(n=1139)(n=1139)发生率发生率/1000/1000人人发生率发生率/1000/1000人人空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖P=NSP0.05餐后高血糖与炎症反应餐后高血糖与炎症反应IL-6(pg/mL)TNF(pg/mL)IL-18(pg/mL)01h2h3h4h5h01h2h3h4h5h01h2h3h4h5hIGT(n=12)Control(n=20)Esposito, et al. Circulation 2002,106:2067-2072餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍平均血糖漂移幅度 （mg/dl）尿素8-异前列腺素F2清除率
14、（pg/mg肌氨酸酐） 8-异前列腺素F2是前列腺素F2的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。 8-异前列腺素F2与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687r=0.86P0.001餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT)多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素P0.001性别PPG总胆固醇 HDL甘油三酯C-肽相关风险年龄P0.001P=0.007P=0.065P=0.066n.s.n.s.Hanefel
15、d M, et al. Atherosclerosis. 1999; 144 (1): 229-235餐后高血糖增加视网膜病变危险性餐后2小时血糖浓度(mmol/l)餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l)糖尿病引起的视网膜病发病率(%)Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345232名2型糖尿病餐后高血糖与餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能型糖尿病老年患者认知功能 认知功能认知功能认知功能认知功能R=-0.3744,P200mg/dl11.1mmol/l）与整体功能、执行功能和思维与整体功能、执行功
16、能和思维集中功能负相关集中功能负相关 Abbatecola AM, et al. Neurology 2006, 67:235-240 餐后高血糖与肿瘤患病风险餐后高血糖与肿瘤患病风险相对风险增加相对风险增加(%)死亡人数死亡人数总人数总人数男性男性6.6172067826.7-8.8371541108.9-11.0246913711.11831821女性女性6.6131729046.7-8.8181109528.9-11.074733811.152091086108184541875餐后血糖（餐后血糖（mMmM）512346Gapstur SM, et al. JAMA 2000, 283:
17、2552-2558 目录目录概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖仅控制空腹血糖不能很好地使仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标达标在基线在基线HbA1c7.5的的2型糖尿病患型糖尿病患者中者中,经治疗经治疗:Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007空腹血糖空腹血糖5.6mmol/l的患者中，的患者中，仅仅64的患者的患者HbA1c7.0餐后血糖餐后血糖7.8mm
18、ol/l的患者中，的患者中，94的患者的患者HbA1c7.0Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885随着随着HbA1C的改善，的改善，餐后血糖对总体高血糖增加的贡献餐后血糖对总体高血糖增加的贡献020406080100对总体高血糖的贡献度对总体高血糖的贡献度(%)10.2HbA1c(%)PPGFPG阿卡波糖对阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响患者心血管事件的影响 STOP-NIDDM STOP-NIDDM 9国国3 3年随访年随访年随访年随访研究研究(n=1368)相对相对风险减少风险减少(%) (%) p p阿卡波糖阿卡波糖(n=682
19、)安慰剂安慰剂(n=686)病人数病人数利于利于00.5 1.01.52.0冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死11291心绞痛心绞痛51255血管再通血管再通112039心血管疾病死亡心血管疾病死亡125充血性心力衰竭充血性心力衰竭02脑血管事件脑血管事件/卒中卒中2444周围血管病变周围血管病变11任何心血管事件任何心血管事件1532490.020.130.180.630.510.930.03心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694.严格血糖控制的意义： 显著降低糖尿病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病视网膜病变
20、的发病 76%视网膜病变的恶化视网膜病变的恶化 54%蛋白尿蛋白尿 54%神经病变神经病变 60%The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986. 美国美国DCCT DCCT 对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究, ,INSINS强化治疗组强化治疗组目录目录概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标
21、及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖餐后高血糖的预防和干预重视高危人群的筛查积极开展糖尿病教育，对出现IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明显的进行积极治疗目前对IGT患者进行干预的研究提示良好的结果,以我国大庆研究为代表，提示规律的饮食及运动治疗及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善远期预后低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有 益的高糖负荷饮食进入胃肠后葡萄糖释放快,入血液后峰值高低糖负荷饮食食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢欧洲糖尿病研究协会、加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维、低GI食品以改善餐后
22、高血糖并控制体重。Foster-Powell K, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (1):5-56中国与西方膳食中碳水化合物组分中国与西方膳食中碳水化合物组分GI(食物血糖生成指数食物血糖生成指数)的差异的差异普通面条、富强粉馒头、油条、烙饼大米粥、米饭大麦粒面包、黑麦粒面包、燕麦麸面包、混合谷物面包、通心面干豆类及其制品乳类及其制品 GI70%GI55%杨月欣，食物血糖生成指数，ISBN：7810715607针对餐后高血糖的药物口服药格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素速效胰岛素类似物双相胰岛素其他胰淀素类似物GLP-1DPP-IV抑制剂胰岛素糖尿病治疗最有效的
23、武器HbA1c %Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物胰岛素是最强的降糖药物速效胰岛素类似物的特点01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐进餐一天的时刻一天的时刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐J.Bra
24、nge et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999; 35: 307-335速效胰岛素类似物主要模拟餐时胰岛素生理性分泌，起效快、达峰早，并且作用持续时间很短门冬胰岛素可更好控制餐后血糖Home PD et al. Diabetes Med 2000; 17: 762770Raskin P et al. Diabetes Care 2000; 23: 5835881型糖尿病型糖尿病门冬胰岛素门冬胰岛素+NPHNICE研究显示门冬胰岛素较人胰岛素：使心血管事件发生风险下降43%HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR 门冬胰岛素
25、人胰岛素目录目录概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖各种指南推荐餐后血糖控制目标1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes, 2007 2. American daibetes association. Diabetes Care 2009, 32(suppl. 1):s1-s973. AACE Diabete
26、s Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :1-684. 中国糖尿病防治指南, 2007组织机构HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值说明IDF 20071 6.5% 5.5 mmol/L（ 100 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl ）餐后12 小时ADA 20092 7.0%3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5% 6 mmol/L（ 110 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl
27、）餐后2小时中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹餐后血糖的评估SMBG-自我血糖监测是现有的最佳评价血浆葡萄糖水平的方法大部分学会建议应用胰岛素的患者SMBG检测至少3次/日CGM-持续血糖检测能够通过图形方式显示血糖水平及趋势，从而反 映出药物、饮食、压力应激、锻炼和其他因素对血糖水平的影响结论餐后高血糖和心血管疾病直接相关，并增加微血管病变风险降低餐后血糖可减少血管事件，同时对实现最佳血糖控制非常重要依据指南设定血糖目标，合理选择降糖药物速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）有效控制餐后血糖，降低低血糖事件发生的同时，使心血管事件发生风险下降43%
