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1、张皓张皓复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院2013.11妊娠滋养层细胞疾病妊娠滋养层细胞疾病 （ Gestational trophoblastic disease, GTD）l妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞肿瘤： 与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有什么特点？什么特点？思考题：思考题：胚胎胚胎足月分娩足月分娩葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌流产流产妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（GTD）l一组来源于胎盘滋养细胞的疾病一组来源于胎盘滋养细胞的疾病l按组织学分为：按组织学分为：葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜
2、癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）学习内容学习内容葡葡 萄萄 胎胎妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎（葡萄胎（hydatidiform mole）l定义：也称水泡状胎块定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名相连成串，形如葡萄得名 l分类分类完全性葡萄胎（完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（部分性葡萄胎（PHM）完全性和部分性葡萄胎
3、的鉴别完全性和部分性葡萄胎的鉴别特征特征完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型46,XX(9046,XX(90), XY), XY三倍体，三倍体，XXYXXY胚胎或胎儿胚胎或胎儿缺乏缺乏存在存在绒毛水肿绒毛水肿弥漫弥漫局限局限滋养细胞增生滋养细胞增生弥漫弥漫局限局限绒毛呈扇形绒毛呈扇形缺乏缺乏存在存在滋养细胞基质内陷滋养细胞基质内陷缺乏缺乏存在存在羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞缺乏缺乏存在存在临床表现临床表现l停经后阴道流血停经后阴道流血停经后停经后812周，多少不定，反复出现周，多少不定，反复出现l子宫异常增大变软子宫异常增大变软与妊娠月份不符，无胎心、胎动与妊娠月份不符
4、，无胎心、胎动l妊娠呕吐妊娠呕吐l子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿l腹痛腹痛l甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG的消退的消退规律律l首次降至阴性的平均时间为首次降至阴性的平均时间为9 9周周l最长不超过最长不超过1414周周 l葡萄胎排空后持续异常要考虑葡萄胎排空后持续异常要考虑GTNGTNl高危因素高危因素HCG100,000U/LHCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6cm年龄年龄4040岁和重复葡萄胎岁和重复葡萄胎1
5、病史病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物应，阴道流血，水泡状物2妇科检查妇科检查3辅助检查辅助检查诊断诊断B B超超: : “落雪状落雪状” “蜂窝状蜂窝状”血、尿中血、尿中HCG流式细胞仪测定流式细胞仪测定（二倍体（二倍体/ /三倍体）三倍体）处处 理理l一经确诊，应及时清宫一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情稳定病情 首选吸刮术首选吸刮术每次刮出物，必须送组织学检查每次刮出物，必须送组织学检查处处 理理l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 一般不作处理一般不作处理l预防性
6、化疗预防性化疗不作常规推荐不作常规推荐 适用于有高危因素且随访困难者适用于有高危因素且随访困难者l子宫切除术子宫切除术不作为常规处理不作为常规处理适用于年龄较大、无生育要求者适用于年龄较大、无生育要求者 随随 访访l对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义l随访内容随访内容HCGHCG定量测定定量测定注意有无异常阴道流血等症状注意有无异常阴道流血等症状妇科检查妇科检查定期或必要时作定期或必要时作B B型超声、胸片或型超声、胸片或CTCTl避孕：一年；避孕套或口服避孕药避孕：一年；避孕套或口服避孕药第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，
7、绒毛膜癌绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l60%继发于葡萄胎继发于葡萄胎l30%继发于流产继发于流产l10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、异位妊娠足月产、流产、异位妊娠病理病理-侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l大体观：大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织状组织l镜下：镜下：可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影临床表现临床表现-无转移滋养细胞肿瘤无转移滋养细胞肿瘤l不
8、规则阴道流血不规则阴道流血 l子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 l腹痛腹痛 l假孕症状假孕症状 临床表现临床表现-转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤l原发灶症状原发灶症状l转移灶症状转移灶症状-局部出血局部出血 肺转移肺转移 常见常见阴道转移阴道转移 第二常见第二常见肝转移肝转移脑转移脑转移 主要致死原因主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等诊诊 断断l临床诊断临床诊断血血HCG测定测定X线胸片线胸片CT和磁共振检查和磁共振检查超声检查超声检查l组织学诊断组织学诊断诊断诊断-症状和体征症状和体征l症状和
9、体征症状和体征葡萄胎排空后或流产葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征和（或）转移灶及其相应症状和体征l应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能诊断诊断-血血-HCG测定（主要依据）测定（主要依据）l葡萄胎后诊断标准葡萄胎后诊断标准HCG 4次呈平台状态，持续次呈平台状态，持续3周或更长时间周或更长时间HCG 3次升高，至少持续次升高，至少持续2周或更长时间周或更长时间HCG水平持续异常达水平持续异常达6个月或更长个月或更长非葡萄胎后非葡萄胎后GTN诊断标准诊断标准足月产、流产和异位妊娠后足月产
10、、流产和异位妊娠后 4周以上，血周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升持续高水平，或一度下降后又上升l排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影或退化的绒毛阴影绒毛膜癌绒毛膜癌仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构未见绒毛结构组织学诊断组织学诊断处理原则处理原则l以以化疗为主化疗为主、手术和放疗为辅的综合治、手术和放疗为辅的综合治疗疗l根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方
11、案，能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到以达到分层和个体化治疗分层和个体化治疗第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTTl起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l临床罕见，多数预后良好，但少数可发临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良生转移，预后不良 临床表现临床表现l发生于生育期年生于生育期年龄，可，可继发于足月于足月产、流流产和葡萄胎和葡萄胎l症状：症状：闭经后不后不规则阴道流血或月阴道流血或月经过多多l体征：体征： 子子宫均匀性或不均匀性或不规则增大
12、增大l仅少数病例少数病例发生子生子宫外外转移移辅助检查辅助检查l血血 -HCG-HCG：多数阴性或多数阴性或轻度升高度升高与与肿瘤瘤负荷不成比例，无荷不成比例，无评估估预后的价后的价值lHPLHPL：一般一般为轻度升高或阴性度升高或阴性l超声超声检查：缺乏特异性缺乏特异性l确确诊多数靠手多数靠手术切除子切除子宫做病理做病理组织学学检查临床分期临床分期&预后预后l采用采用FIGOFIGO分期中的解剖学分期分期中的解剖学分期l预后后评分系分系统不适用于不适用于PSTTPSTTl预后相关高危因素：后相关高危因素：肿瘤瘤细胞有胞有丝分裂指数分裂指数5 5个个/10HPF/10HPF距先前妊娠距先前妊娠
13、时间2 2年年有子有子宫外外转移病灶移病灶处处 理理l手手术：首：首选切除一切病灶，全子切除一切病灶，全子宫及双附件切除及双附件切除术年年轻妇女病灶局限于子女病灶局限于子宫、卵巢外、卵巢外观正常正常可保留卵巢可保留卵巢l术后后辅助性化助性化疗：有高危因素者有高危因素者首首选EMA-COEMA-CO滋养细胞疾病滋养细胞疾病鉴别滋养细胞疾病鉴别葡萄胎葡萄胎侵葡侵葡绒癌绒癌胎盘部位滋养细胎盘部位滋养细胞肿瘤胞肿瘤先行妊娠先行妊娠无无葡萄胎葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠各种妊娠潜伏期潜伏期无无多在多在6个月内个月内常超过常超过6个月个月多在多在1年内年内绒毛绒毛有有有有无无无无滋养细胞增生滋养细胞增生
14、轻轻-重重轻轻-重，成团重，成团重，成团重，成团中间型滋养细胞中间型滋养细胞浸润深度浸润深度蜕膜层蜕膜层肌层肌层肌层肌层肌层肌层组织坏死组织坏死无无有有有有灶性坏死灶性坏死转移转移无无有有有有少少肝，脑转移肝，脑转移无无少少较易较易少少HCG升高升高升高升高升高升高不定不定滋养细胞疾病课间休息课间休息病例讨论病例讨论病例一病例一初步考虑哪些疾病初步考虑哪些疾病?诊断依据？诊断依据？如何治疗？如何治疗？病例二病例二诊断和诊断依据？诊断和诊断依据？绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？治疗方案？治疗方案？病例三病例三l患患者者女女性性，28岁岁，已已婚婚，于于4年年前前停停经经4个个
15、月月阴阴道道少少量量流流血血而而在在当当地地就就诊诊，B超超提提示示“过过期期流流产产”，而而行行清清宫宫术术，术术中中刮刮出出物物未未送送病病理理，术术后后经经常常有有阴阴道道少少量量不不规规则则出出血血，持持续续一一年年多多，曾曾行行B超超：“未未见见异异常常占占位位”，但但尿尿HCG持持续续阳阳性性。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。l胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影lB超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶l诊断及诊断依据是什么？诊断及诊断依据是什么？l需要做哪些检查？需要做哪些检查？l属于哪一期？属于哪一期？l如何治疗？如何治疗？病病 例四例四病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？ 进一步做什么检查？ l完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鉴别。鉴别。l葡萄胎刮宫术后如何随访？葡萄胎刮宫术后如何随访？l葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？复复 习习
