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1、肝纤维化及其诊断 1内容肝纤维化定义及其机制肝纤维化定义及其机制肝纤维化四项肝纤维化四项FibroScan 2定义肝纤维化是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生，导致肝内弥漫性细胞外基质过肝纤维化是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生，导致肝内弥漫性细胞外基质过度沉淀的病理过程。度沉淀的病理过程。许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化。许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化。疾病过程：慢性肝病疾病过程：慢性肝病 肝纤维化肝纤维化 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌3肝纤维化肝纤维化慢性肝病损伤修复的共同通路慢性肝病损伤修复的共同通路4 Anyone who can stop or delay liver fi
2、brosis would be able to cure most chronic liver diseases.谁能预防或减轻肝纤维化，谁将能医治大多数慢性肝病！5肝纤维化的机制抑制抑制MMP促进促进表达、合成表达、合成促进促进分泌、合成分泌、合成促进促进HSC活化、增殖活化、增殖细胞因子细胞因子（TGF-1、IL-1）细胞外基质细胞外基质ECM肝纤维化形成肝纤维化形成降解降解 （纤维化逆（纤维化逆转）转）TIMP激激活活枯枯否否细胞细胞肝细胞炎症、坏死肝细胞炎症、坏死6METAVIR评分系统纤维化等级评分系统纤维化等级F0 无纤维化无纤维化F1 门静脉区有纤维化但没有纤维间隔形成门静脉区有
3、纤维化但没有纤维间隔形成F2 少量纤维间隔形成少量纤维间隔形成 F3 大量纤维间隔但没有肝硬化大量纤维间隔但没有肝硬化F4 肝硬化肝硬化 7肝纤维化的诊断肝活检诊断肝活检诊断血清学诊断血清学诊断影像学诊断影像学诊断8肝活检肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的金标准肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的金标准 ，标本至少，标本至少15 mm，并包含，并包含6个以上汇管区个以上汇管区局限性局限性 1.取样误差、大结节性肝硬化等影响结果的判读取样误差、大结节性肝硬化等影响结果的判读 。 2.手术本身的风险、一般患者不太容易接受手术本身的风险、一般患者不太容易接受 3.主观性较强，不同经验的病理医生可以给主
4、观性较强，不同经验的病理医生可以给 出不同的纤维化分级出不同的纤维化分级 9血清学诊断血清标志物血清标志物肝纤四项肝纤四项1、透明质酸（、透明质酸（HA）2、层粘连蛋白（、层粘连蛋白（LN）3、型前胶原（型前胶原（PC ）4、型胶原型胶原(C-)10透明质酸（HA）正常参考值 血清：120 ng/ml 临床意义 HA是一种黏多糖组成，普遍存在于结缔组织的基质中 ，由于HA主要在肝脏内代谢，肝病患者尤其是肝硬化患者HA代谢障碍，血中HA浓度显著升高是反映肝脏内皮细胞功能和活动性纤维化的良好指标。研究结果表明：血清HA在急性肝炎、慢性迁延性肝炎时轻度升高；慢性活动性肝炎时显著升高；肝硬化时极度升高
5、；因而血清HA是目前反映肝病变程度及纤维化程度最灵敏、可靠的生化指标。11层粘连蛋白（LN）正常参考值 血清：135ng/ml 临床意义 LN存在于肝内胆管，血管和淋巴管的基底膜中，主要由肝贮脂细胞和内皮细胞合成，肝纤维化时肝细胞可产生 LN 。与肝纤维化活动程度及门静脉负荷呈正相关。 肝硬化在早期， LN便可升高，并反映肝窦毛细血管化，肝纤维化活动的程度，是早期诊断肝纤维化的指标之一。血清LN是监测食管静脉曲张程度的较好指标，从而了解门脉高压程度。 12CIV(IV型胶原)正常参考值 血清： 90.5ng/ml 。临床意义 ：CIV是基底膜的主要组成部分，正常肝脏内CIV主要分布于血管、胆管
6、的基底膜中，血清中的CIV来自于基底膜的降解，血中含量低。肝纤维化发生时，CIV最早增生，合成增加和降解加快，由于基底膜的破坏和改变，血清中的CIV含量增高，其程度与肝纤维化程度成正比。故血清CIV主要反映肝脏病变尤其是进展期肝硬化的变化。1.慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌血清中的CIV含量依次升高。 2.是诊断早期肝纤维化的较敏感的血清指标。3.动态检测用于监测肝硬化的预后。13型前胶原（PC ） 正常参考值 血清：120 ng/ml临床意义研究证实血清PC含量与肝炎症，坏死和肝纤维化有关，但以肝纤维化相关为主，因此血清PC是肝纤维化的重要标记物。PCIII对于诊断儿童肝疾病没
7、有意义，它随儿童年龄的增长有所升高。PCIII血清浓度与肝活检纤维化严重程度呈高度正相关，是诊断肝纤维化和早期诊断肝纤维化的灵敏标志物。 14肝纤四项一般认为：HA反映肝脏损伤程度，可明确区别早、晚期纤维化；LN与纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著；PC反映慢性肝纤维化的活动性，早期即显著升高；型胶原是主要用于观察肝硬化的指标，其浓度与肝纤维化程度相关 。15肝纤四项值得提出的是：肝纤维化四项指标是肝脏疾病发展过程中的动态和转归指标，其动态观察值得提出的是：肝纤维化四项指标是肝脏疾病发展过程中的动态和转归指标，其动态观察的临床意义远远大于一次的检测结果，并且该项目也是评价肝脏功
8、能损伤程度的重要标记，的临床意义远远大于一次的检测结果，并且该项目也是评价肝脏功能损伤程度的重要标记，可以和肝脏功能的其他指标一起进行评估其临床意义。可以和肝脏功能的其他指标一起进行评估其临床意义。16影像学诊断影像学诊断普通超声、普通超声、CTCT和核磁共振检查：这些方法能检测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高和核磁共振检查：这些方法能检测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度肝纤维化不敏感。的灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度肝纤维化不敏感。Fibroscan17FibroscanFibroscanFibroscan的测定原理的测定原理 Fi
9、broscanFibroscan技术技术20032003年由法国学者首用，是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏年由法国学者首用，是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。维化进行准确分级。18Fibroscan19Fibroscan20Fibroscan结果结果结果用Kpa（千帕）表示，一般认为6.0Kpa以下表示正常，超过6.0Kpa表示有纤维化，数值越大纤维化程度越重，大于17.5Kpa表示早期肝硬化，其结果
10、与肝穿病理检查基本一致，敏感性达到70%，特异性可以达到90%以上。肝纤维化程度按弹性数值分为F0、F1、F2、F3和F4，5个等级：F0为无肝纤维化，F1为轻度肝纤维化，F2为中度肝纤维化，F3为重度肝纤维化，F4为肝硬化。 21FibroscanCAP:受控衰减参数理论。单位：dB/m（分贝每米 ）22Fibroscan23Fibroscan24Fibroscan25Fibroscan优势优势26Fibroscan局限性局限性超重和肥胖患者超重和肥胖患者（BMI值值28 ）检查不易成功，）检查不易成功，因为脂肪组织将对低频剪切波和超声波产因为脂肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。生强烈的衰减作用。肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊断时需要避开大血管结构。肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊断时需要避开大血管结构。肝炎肝炎患者患者ALT水平升高水平升高时时，Fibroscan会高估其肝纤维化程度会高估其肝纤维化程度。胆汁淤积时，总胆红素升高胆汁淤积时，总胆红素升高使肝脏硬度使肝脏硬度测定值升高。测定值升高。腹水、肋间隙狭窄腹水、肋间隙狭窄都会限制都会限制Fibroscan的应用。的应用。2728
