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1、心动圈心动圈降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率汇报人：朱元红汇报人：朱元红1心动圈我们的圈徽我们的圈徽心脏对于人类好比太心脏对于人类好比太阳一样重要，世界不阳一样重要，世界不能没有太阳的光辉，能没有太阳的光辉，人类也不能没有心脏人类也不能没有心脏的跳动。我们心内科的跳动。我们心内科护理人员将用爱心呵护理人员将用爱心呵护每一位患者护每一位患者, , 使人人使人人都可以拥有一颗健康都可以拥有一颗健康的心的心2Q C C圈组成圈名圈名 心心 动动 圈圈圈长圈长朱朱 元元 红红辅导员辅导员夏夏 林林 凤凤圈成立时间圈成立时间 2013-11 2013-11圈成员圈
2、成员 苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、 郑婷婷、汪燕郑婷婷、汪燕所属单位所属单位市一院心内一市一院心内一圈会议地点圈会议地点 主任办主任办活动时间活动时间2014/11/162015/05/16开会频率开会频率 每每2 2周一次周一次平均会议平均会议 1 1小时小时出席率出席率 98% 98%此次期数此次期数 第二期第二期 3圈成员4心心动圈活圈活动计划的步划的步骤计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果5主主题选定定1提高住院患者
3、对自身疾病知识的知晓率2降低病房老年患者跌倒坠床的发生率3降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率4提高评估单的评估准确率5提高新入院患者健康教育知晓率6提高护理文件书写的正确率7降低病房响铃次数8降低住院病人口服药漏服次数9提高护理人员手卫生的执行率和正确率10提高病房护士晨晚间护理后使用速干手消毒剂的遵从率头脑风暴6主题选定大家一起来7问题选定矩阵图问题选定矩阵图8选题的理由与意义选题的理由与意义主题：降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率选题理由1、低分子肝素钠具有抗血小板、防栓及促进动脉再通的作用。近年来 已用于临床多系统疾病的治疗，尤其在心血管疾病的临床应用中取得 了显著疗效。2 2、
4、它的使用方法需要深部皮下注射，临床上我们常选择腹部皮下注 射，由于腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少， 皮下血管、淋巴丰富，易于吸收。但如果注射部位选择不当，在 同一部位反复注射，就会因为局部药物浓度过高引起皮下出血与 硬结。另外，注射方法、按压时间及手法不当也极易引起皮下出 血。3 3、降低腹部皮下注射低分子肝素钠后皮下出血的发生率对减轻患者痛 苦，提高护理工作效率具有重要意义！9注射部位有无皮下出血的定义注射部位有无皮下出血的定义低分子肝素钠注射部位有无皮下出血，是指注射完毕后12小时，评估局部皮肤有无出血，不超过1cm*1cm的瘀斑，无需处理，3-5d后可以自行消散；若面积大
5、于1cm*1cm的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时，要采取措施及时处理。此次研究把大于1cm*1cm的瘀斑视为阳性，用来计算出血发生率。10计划Plan实施Do确认Check处置1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果舒心圈活动计划的步骤舒心圈活动计划的步骤11拟定活动计划表304020102014年11月2014年12月2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月2015年05月12计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对
6、策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果心动圈活动计划的步骤心动圈活动计划的步骤13资料收集计划的拟定资料收集计划的拟定(5W2H)What What 何事何事确立使用数据的目的：降低低分子肝素钠注射部位出血发生率，搜集主题主要影响因子的发生数据.When 何时2014/12/01-2015/01/15Where 何地心血管内科一病区Who 何人由圈长分工，圈员、责任护士参与.Why 为何搜集查检数据，可以寻找导致低分子肝素钠注射后皮下出血的主要影响因素.How 如何讨论改善前流程图，找出需要改进部分，责任护士自评，圈员抽查，现场观察，利用鱼骨图寻找影响因素，利用柏拉图确定改善
7、重点，拟定对策并落实，定期对全科护士进行主题相关培训与考核，改善后进行效果确认，发现不足及时改进.How much多少分别收集低分子肝素钠皮下注射改善前、改善后176例人次的数据，作为研究对象.14心内一低心内一低钠注射注射现状状调查2014201420142014年年年年12121212月月月月，心心心心内内内内一一一一品品品品管管管管圈圈圈圈组组内内内内成成成成员员以以以以31313131天天天天为为时时限限限限对对我科低分子肝素我科低分子肝素我科低分子肝素我科低分子肝素钠钠注射注射注射注射现现状状状状进进行了行了行了行了调查调查调调查查对对象象象象：2014201420142014年年年
8、年12121212月月月月份份份份对对注注注注射射射射低低低低分分分分子子子子肝肝肝肝素素素素钠钠患者，共患者，共患者，共患者，共176176176176人次人次人次人次调查调查内容内容内容内容: : : :患者的出血患者的出血患者的出血患者的出血发发生率生率生率生率 注射部位有无注射部位有无注射部位有无注射部位有无轮换评轮换评估估估估 按按按按压时间压时间是否正确是否正确是否正确是否正确 有无有无有无有无带带空气泡注射空气泡注射空气泡注射空气泡注射 按按按按压压手法是否准确手法是否准确手法是否准确手法是否准确 进针进针的方式是否正确的方式是否正确的方式是否正确的方式是否正确15抗凝抗凝剂注射
9、部位及出血情况注射部位及出血情况记录单1612月份皮下出血月份皮下出血发生率生率 172015年年12月份皮下出血情况月份皮下出血情况调查结果：共果：共计人数人数176176人次人次其其中中未未发生生出出血血108108人人次次，轻度度出出血血2626人人次，中度出血次，中度出血3333人次，重度出血人次，重度出血9 9人次。人次。18改善前低分子肝素钠注射流程改善前低分子肝素钠注射流程评估：评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备准备:护士、用物、患者准备，患者了解低分子肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，
10、取得配合.选择部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，快速拔针，并用干棉签按压穿刺点部位.再次核对患者，整理用物.洗手，记录.观察及注意事项观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.19注射后皮下出血用鱼骨图分析影响主题的影响因素用鱼骨图分析影响主题的影响因素部位轮换未评估未带空气泡注射进针方法不准确按压时间不够按压手法不准确操作时间短缺乏慎独精神患者止凝血功能差患者皮下脂肪少患者自行按压医务人员环境其他光线差患者不配合噪音大陪客多人员培训不足缺乏奖惩机制操作流程不完善2
11、0主题影响因素圈选表主题影响因素圈选表21心动圈现状分析查检表心动圈现状分析查检表22现状分析查检表23导致皮下出血主要因素致皮下出血主要因素24原原因因别别日期日期总总计计12.1-12.712.8-12.1512.16-12.2312.24-12.31部位轮换未评估39323023124按压时间不够38302834130未带空气泡注射30262427107按压手法不准确2923201850进针深度不准确2625232135查检统计结果查检统计结果 从从12.01-12.31共共176例患者中有例患者中有68例出现皮下出血，分析如下：例出现皮下出血，分析如下：25数据收集统计结果：数据收集统
12、计结果：利用查检表收集利用查检表收集2014年年 12月月 1日至日至 12月月 31日查检数据日查检数据176例，例，其中未发生出血其中未发生出血其中未发生出血其中未发生出血108108人次，轻度出血人次，轻度出血人次，轻度出血人次，轻度出血2626人次，中度出血人次，中度出血人次，中度出血人次，中度出血3333人次，人次，人次，人次，重度出血重度出血重度出血重度出血9 9人次。分析如下：人次。分析如下：人次。分析如下：人次。分析如下：26改善前柏拉图改善前柏拉图发发 生生 频频 次次累累 计计 百百 分分 比比27 结论结论根据12月01日12月31日的检查数据表明： 按压时间不够 、部位
13、轮换未评估、未带空气泡注射、按压手法不准确、进针深度不准确是导致注射部位皮下出血的原因，根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是按压时间不够、部位轮换未评估、未带空气泡注射。28计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤29圈员能力测定圈员能力测定30目标设定理由及公式目标设定理由及公式1 1、目标设定理由、目标设定理由 根据查检表得知现状值是38.63% 根据柏拉图得出改善重点的累积影响度是80.94% 圈员能力测定表得
14、出圈员能力平均值是57%2 2、明确公式、明确公式 目标值=现状值改善值 =现状值(现状值*改善重点*圈员能力) =38.63%(38.63%*80.94%*57%) =20.8120.81%31计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤32改善重点因素解析改善重点因素解析逻辑树逻辑树33重点因素真因分析表重点因素真因分析表问题问题因素因素朱元红朱元红苏家凤苏家凤徐景徐景吴娟吴娟吴君吴君王丹王丹郑婷婷郑婷婷汪燕汪燕总分总分为什
15、么低分子肝素注射部位出血率没有降低流程建设重视不够3353335328肝素注射流程不完善5535555336惯用常规注射方法3315333526操作培训不及时5555555338护士工作量大5531313122护士缺乏安全意识5553353333重要5分，一般3分，不重要1分，圈员共5名，根据80/20法则，30分以上入选34计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤35对策拟定评分对策拟定评分注：全体圈员针对每一评价项目据可
16、行性、经济性及圈员能力匹配度进行对策选定，评价方式：优5分，良3分，一般1分，圈员8名，总分共120分，据80/20法则，总分96分以上入选。主要改善问题选出一个对策，对策被采纳“”未被采纳“X”36计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤37对策实施与检讨对策实施与检讨对对策策一一对策对策名称名称完善肝素皮下注射流程完善肝素皮下注射流程主要主要原因原因将低分子肝素皮下注射流程中加入正确的评估方法供护士遵照执行改善前：改善前
17、：护士遵照陈旧的注射流程进行注射，没有评估的过程。对策内容：对策内容：参考相关文献，制作正确完善的肝素皮下注射流程，科室所有护士遵照新的流程进行注射。对策实施：对策实施：负责人：汪燕 吴君实施时间：2015.2.1-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：大量阅读相关文献，在会议上与大家分享阅读心得，一起评估并探讨，最终完善并改进肝素皮下注射流程。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照新的肝素注射流程进行注射。 对策效果确认：对策效果确认： 新的注射流程的使用，有利于护士有意识地在低分子肝素注射中加入了评估的过程，肝素注射部位出血率显著降低。38对
18、对策策二二对策对策名称名称对护士该项操作的培训及考核对护士该项操作的培训及考核主要主要原因原因希望护士遵照规范的操作流程及方法操作改善前：改善前：新护士及个别护士操作不规范。对策内容：对策内容：定期对全科护士培训考核该项操作，重点考核不合格人员。对策实施：对策实施：负责人：吴娟 徐景实施时间：2015.3.1-3.31实施地点：心内一病区具体方法：负责人学习并熟练操作方法及流程后，对全科护士进行培训并考核，对于操作不合格的人员，再次考核，实习生重点指导，直至大家熟练掌握。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照正确的注射流程及方法注射。 对策效果确认：对策效
19、果确认： 对全科护士的培训考核，有利于所有护士按照正确的流程和规范的方法进行皮下注射，肝素注射部位出血率显著降低。对策实施与检讨对策实施与检讨39对策实施与检讨对策实施与检讨对对策策三三对策对策名称名称操作护士按正确方法按压足够时间操作护士按正确方法按压足够时间主要主要原因原因心内科肝素注射量多，时间比较集中，往日交代患者或家属按压，操作过程不够规范，操作者本人按压利于降低注射后出血率。改善前：改善前：多数时间患者或家属按压，按压时间和方法不够规范。对策内容：对策内容：科室培训所有护士按新的按压方法进行按压。对策实施：对策实施：负责人：苏家凤 王丹实施时间：2015.3.15-2015.3.3
20、1实施地点：心内一病区具体方法：参考相关文献，选择正确的按压方法和时间，培训并考核全科护士，实习生操作也应严格要求。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施2，科室所有护士遵照新的按压方式进行注射后按压。 对策效果确认：对策效果确认： 新的按压方法的使用，操作护士规范地在低分子肝素注射后进行正确按压，降低了肝素注射部位出血率。40圈长带领大家学习低分子肝素钠注射的注意事项圈长带领大家学习低分子肝素钠注射的注意事项圈长带领大家学习低分子肝素钠注射的注意事项圈长带领大家学习低分子肝素钠注射的注意事项41计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状
21、把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤42心动圈效果确认查检表心动圈效果确认查检表43数据收集统计结果：数据收集统计结果：利用查检表收集利用查检表收集2015年年 04月月 1日至日至 04月月 30日查检数据日查检数据176例，例，发生出血发生出血发生出血发生出血1515人次，轻度出血人次，轻度出血人次，轻度出血人次，轻度出血1313人次，中度出血人次，中度出血人次，中度出血人次，中度出血1 1人次，重度出人次，重度出人次，重度出人次，重度出血血血血1 1人次。分析如下：人次。分析如下：人次。分析如下
22、：人次。分析如下：44改善后的柏拉改善后的柏拉图45效果确认效果确认有形成果有形成果-目标达成率、进步率目标达成率、进步率1、目标达成率 =（改善后-改善前）/(目标值-改善前)*100% = = (21%-38.63%)/(20.81%-38.63%)*100% = 98.93%98.93%2、进步率 = (改善前-改善后)/改善前*100% =（ 38.63%-21%)/38.63%*100% = 45.64%45.64%46低分子肝素注射部位出血率比低分子肝素注射部位出血率比较47效果确认效果确认无形成果无形成果-成员能力的提高成员能力的提高备注：无形成果由圈员讨论打分决定，每项最高十分
23、，汇总八位圈员打的总分。48效果确认效果确认无形成果无形成果-雷达图雷达图49计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤50改善后低分子肝素钠注射流程改善后低分子肝素钠注射流程评估：评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备准备:护士、用物、患者准备，患者了解依诺肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，取得配合.查看注射部位登记表上的上次注射部位，
24、确定此次注射部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针带空气泡（预留0.07ml空气至注射器上端）快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，停留10秒，快速拔针，并用干棉签稍用力按压针眼5min.再次核对患者，整理用物.洗手，记录此次注射部位.观察及注意事项观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.51抗抗凝凝剂剂注注射射部部位位记记录录单单临临床床实实地地应应用用52加强护理监管力度护士长指导护士低钠注射操作流程落实情况将低钠注射操作标准列入科室护理安全培训计划53计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤54检讨与改进检讨与改进55恳请各位老各位老师指正指正谢谢！56
