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1、内容提要内容提要患者如何正确评估疼痛患者如何正确评估疼痛癌痛治疗中出现的误区阿片类药物使用注意点阿片类药物使用注意点阿片类药物副作用阿片类药物副作用7/27/2024正确的疼痛评估 的重要性1、医生只有在获知患者疼痛的确切状态后才能对症治疗，包括使用止痛药物的种类、方法、剂量等都是建立在对患者的疼痛情况有了相当的了解之上。2、疼痛本身是一种个人主观体验，因而，除了其本人外任何人都无法明确得知患者疼痛的状态，包括疼痛的性质，程度等。即使是患者最亲密的家属，也只能说出患者当前很痛，有点痛等等非常模糊的情况。 因此疼痛的评估只能由患者自身来进行。7/27/2024疼痛评估包括以下几个方面评估包括以下
2、几个方面 1、疼痛程度的评估 2、疼痛的性质3、疼痛的周期 4、其他7/27/2024疼痛的量化量化评估方法 1、自述疼痛程度评估法 2、数字疼痛分级法（NRS） 3、面部表情量表法（FPS-R） 7/27/2024自述疼痛程度评估法 自述疼痛程度评估法将剧烈的根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位7/27/2024数字疼痛分级法（NRS） 使使用用疼疼痛痛程程度度数数
3、字字评评估估量量表表对对患患者者疼疼痛痛程程度度进进行行评评估估。将将疼疼痛痛程程度度用用0-100-10个个数数字字依依次次表表示示，0 0表表示示无无疼疼痛痛，1010表表示示最最剧剧烈烈的的疼疼痛痛。交交由由患患者者自自己己选选择择一一个个最最能能代代表表自自身身疼疼痛痛程程度度的的数数字字，或或由由医医护护人人员员询询问问患患者者：你你的的疼疼痛痛有有多多严严重重？由由医医护护人人员员根根据据患患者者对对疼疼痛痛的的描描述述选选择择相相应应的的数数字字。按按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 7/27/2024面部表情量表法（FPS-R） “FPS-R是用
4、6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦的哭泣的图画来表达疼痛程度, 要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱，这种评估方法简单、直观、形象、易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。7/27/20242、疼痛的性质、部位 疼痛的性质如刀割样、火烧样、针刺样、电击样、酸胀、麻木、蚂蚁爬、重锤击和压迫感等 疼痛的部位（是否有明确的疼痛部位，有没有压痛等） 7/27/20243、疼痛的周期 1、是否持续性疼痛还是周期间断性的痛2、有没有哪种姿势可以缓解或者加重疼痛3、白天与夜间的疼痛是否相似等 7/27/20244、其他在接受疼痛治疗期间，有
5、条件尽可能记录使用药物的情况，比如可以准备一本记录本或者一张纸，记录服用止痛药物的时间、剂量、服药后的疼痛情况、服药后的身体精神状态、大小便情况等，在下个治疗时间带给主诊医生。内容提要内容提要患者如何正确评估疼痛患者如何正确评估疼痛癌痛治疗中出现的误区阿片类药物使用注意点阿片类药物使用注意点阿片类药物副作用阿片类药物副作用7/27/2024认识疼痛认识疼痛,改善生活质量改善生活质量7/27/2024误区一：疼痛剧烈时才用止痛药？及早、剂量充分、按时用止痛药及早、剂量充分、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相
6、关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛7/27/2024误区二：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的的7/27/2024误区三：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，
7、多可减轻或避免发生7/27/2024误区四：晚期病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解7/27/2024误区五：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在吗啡日用量在吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg30-60mg时，突然停药一般不会发生意外时，突然停
8、药一般不会发生意外时，突然停药一般不会发生意外时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量在最初两天内减量在最初两天内减量在最初两天内减量25%-50%25%-50%，继后，继后，继后，继后2 2天减量天减量天减量天减量25%25%，直至，直至，直至，直至日用量减至日用量减至日用量减至日用量减至30-60mg30-60mg时停药时停药时停药时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动减量时，观察病人的疼痛情况，即：有
9、无腹泻等激动减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分症状，如果疼痛评分症状，如果疼痛评分症状，如果疼痛评分3-43-4，或有戒断症状时，应缓慢减，或有戒断症状时，应缓慢减，或有戒断症状时，应缓慢减，或有戒断症状时，应缓慢减量量量量7/27/2024误区六：用阿片类药止痛治疗就是放弃治疗 不是。而是用好阿片类药止痛治疗不是。而是用好阿片类药止痛治疗, ,改善睡眠改善睡眠, ,更好进行治更好进行治疗疗 根据病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能根据病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长生降低因剧痛导致死亡的危险
10、，提高生活质量，有效延长生存期存期 研究人员认为：病人主诉的身体广泛疼痛与死亡密切相关研究人员认为：病人主诉的身体广泛疼痛与死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使死亡的危险至少全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使死亡的危险至少增加增加20%20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用间接延长生命的作用7/27/2024误区七：疼痛发生再服药,不疼时不吃药按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。7/27/2024内容提要内容提要患
11、者如何正确评估疼痛患者如何正确评估疼痛癌痛治疗中出现的误区阿片类药物使用注意点阿片类药物使用注意点阿片类药物副作用阿片类药物副作用- 22 -口口 服服 给给 药药是是首选首选的给药途径的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量和更有自主性更易于调整剂量和更有自主性Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Ane
12、sthesiol Scand 182: 74(suppl):102.按时给药按时给药 按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，不能等到疼痛出现后再使用下一剂量。按量给药按量给药 按照规定的剂量给药，缓释药物不能掰开口服，当药物被掰碎后，控释膜或控释骨架会被破坏掉，药物迅速释放出来，达不到缓释和长效的目的了，还可导致体内药物浓度骤然上升，引起药物中毒。按阶梯给药按阶梯给药如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧剂量个体化剂量个体化对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片
13、类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。7/27/2024芬太尼透皮贴用法芬太尼透皮贴用法应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。本品应在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观
14、察其不良反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。内容提要内容提要患者如何正确评估疼痛患者如何正确评估疼痛癌痛治疗中出现的误区阿片类药物使用注意点阿片类药物使用注意点阿片类药物副作用阿片类药物副作用阿片药物常见副反应阿片药物常见副反应便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片药物不良反应的特点阿片药物不良反应的特点阿片类止痛药的恶心呕吐等不良反应大多出现于阿片类止痛药的恶心呕吐等不良反应大多出现于用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等），除便秘用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等），除便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受以外的副作用
15、，患者都会逐渐耐受应进行积极的预防性治疗，减轻或避免不良反应应进行积极的预防性治疗，减轻或避免不良反应的发生的发生癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导原则 第二版第二版 20022002阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(1)(1)便秘便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率90100%190100%1预防措施预防措施2 2 预防性用药预防性用药 增加液体摄入增加液体摄入 增加膳食纤维增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼1.Guidance on three ladder program for
16、 cancer pain relief, Version II, 20021.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.20082.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(1)(1)如果出现便秘
17、或便秘持续存在，可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理1 1评估便秘的原因和严重程度评估便秘的原因和严重程度排除肠梗阻的可能性排除肠梗阻的可能性治疗导致便秘的其他原因治疗导致便秘的其他原因滴定泻药用量达到最大的剂量，阿片类药物增加的同时泻药剂量也应滴定泻药用量达到最大的剂量，阿片类药物增加的同时泻药剂量也应该增加，目的是为了保持每该增加，目的是为了保持每1-21-2天患者均有一次非用力的顺利排便。天患者均有一次非用力的顺利排便。1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.20
18、081.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(2)(2)尿潴留尿潴留发生率低于发生率低于5%5%某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等预防措施预防措施避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈、给病人避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈、给病人良好的排尿时间和空间良好的排尿时间和空间癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导
19、原则 第二版第二版 20022002阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(3)(3)恶心、呕吐恶心、呕吐发生率发生率30%30%1 1一般发生于用药早期，症状大多在一般发生于用药早期，症状大多在4747天缓解天缓解1 1患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症移、化疗、放疗、或高钙血症2 2预防措施预防措施2 2 初用阿片类药物的第初用阿片类药物的第1 1周，如出现恶心呕吐，最好同周，如出现恶心呕吐，最好同时服用止吐药时服用止吐药1. 1.癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导原则 第二版第二版
20、200220022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.20082.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(4)(4)运动和认知受损运动和认知受损研究表明，稳定剂量的阿片类药物（研究表明，稳定剂量的阿片类药物（2 2周）不太可能周）不太可能对神经运动和认知功能产生影响对神经运动和认知功能产生影响但在镇痛和滴定过程中应监测这些功能但在镇痛
21、和滴定过程中应监测这些功能癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导原则 第二版第二版 20022002阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(5)(5)药物过量和中毒药物过量和中毒当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现用药过量或中毒症状用药过量或中毒症状临床表现临床表现针尖样瞳孔、呼吸抑制、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮针尖样瞳孔、呼吸抑制、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压，极度过量时呼吸暂停、深昏肤湿冷、心动过缓和低血压，极度过量时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡迷、循环衰竭、心脏停
22、博、死亡解救措施解救措施建立呼吸通道建立呼吸通道呼吸复苏呼吸复苏使用阿片类的拮抗剂，如纳洛酮等使用阿片类的拮抗剂，如纳洛酮等口服用药中毒者，必要时需洗胃口服用药中毒者，必要时需洗胃癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导原则 第二版第二版 20022002阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理(6)(6)呼吸抑制呼吸抑制一般口服阿片药很少发生一般口服阿片药很少发生口服药，必要时可洗胃口服药，必要时可洗胃 保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮纳络酮0.4mg0.4mgNS10ml IVNS10ml IV慢慢( (呼吸次数：呼吸次数：8 8次次/ /分）分）癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛 指导原则指导原则 第二版第二版 20022002谢 谢！
