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1、1二、心肌梗死 概述概述心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。病因和发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化+ +血栓形成血栓形成 冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张
2、力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常病理病理一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞二、心肌病变冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。动脉粥样硬化斑块内出血临床表现 一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。1疼痛：最先出现，程度
3、较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5低血压和休克：心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴 血压下降。 症状二、临床表现 三、体 征心脏体征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。血血 压压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其其 它它
4、：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。 实验室和其他检查 一、心电图特征性改变1. ST ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：ST段弓背向上抬高心肌损伤区病理性Q波透壁坏死区T波倒置心肌缺血区2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞心梗心电图的典型表现：1.T波倒置，提示缺血；2.ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；3.Q波的出现，提示组织坏死。STEMI：动态性改变起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小
5、时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。NSTEMI：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。急性前间壁心梗急性下壁心梗 急性前壁、下壁心梗急性广泛前壁心梗二、放射性核素检查三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，CRP 2.血心肌坏死标记物 2.血心肌坏死标记物心肌坏死标记物起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1
6、624h34dcTnI34h1124h710dcTnT 34h2448h1014d肌红蛋白 75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。 2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。3溶栓药物的应用国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原
7、激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。三、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。早期常规处理 吸氧：开始吸氧：开始1-31-3天应常规给氧。天应常规给氧。 卧卧床床：对对无无胸胸痛痛的的血血流流动动力力学学稳稳定定的的病
8、病人人卧卧床床1212小小时时，无无并并发发症症的的稳稳定定病病人人卧卧床床不不必必超超过过12-2412-24小小时时。但应适当限制病人活动。但应适当限制病人活动。 保持大便通畅。保持大便通畅。 硝硝酸酸甘甘油油 ：心心衰衰、大大面面积积前前壁壁梗梗死死、持持续续缺缺血血或或高高血血压压；再再发发心心绞绞痛痛或或持持续续肺肺水水肿肿病病人人主主张张静静脉脉用用药药 。不不宜宜静静脉脉用用硝硝酸酸甘甘油油的的情情况况为为：SBP90mmHgSBP90mmHg，严严重重心心动动过过缓缓(HR50(HR50次次/ /分分) )，或或怀怀疑疑右右室室心心梗梗的的病病人。人。 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁
9、镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁( (有抗迷走有抗迷走N N作用作用) ) 阿阿斯斯匹匹林林：第第一一天天300mg300mg嚼嚼服服。单单独独使使用用能能减减少少3535天死亡率天死亡率2323, ,与链激酶合用能降低死亡率与链激酶合用能降低死亡率4242。常用护理诊断常用护理诊断 1 1疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。3 3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。习惯床上排便有关。4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常。心律失常。5 5潜在并发症潜在并发症 心力衰竭。心力衰
10、竭。护理措施1 1 疼痛疼痛(1)(1)休息休息 疼疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)(2)给氧给氧 间断或持续吸氧间断或持续吸氧 (3)(3)心理护理心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍吟、易激怒等。介绍CCUCCU环境、监护仪的作用等，环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在的方式工作，不要表现出慌张而忙
11、乱。更不要在病人面前讨论其病。病人面前讨论其病。(4)(4)止痛治疗的护理止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反制、脉搏加快等不良反应应，随，随时监测时监测血血压压(5)(5)溶栓治溶栓治疗疗的的护护理理 迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问 近期近期有无溶栓禁忌证有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 准确、迅速地
12、配制并输注溶栓药物准确、迅速地配制并输注溶栓药物用药后观察副反应，并用药后观察副反应，并定定时时描描记记心心电图电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标溶栓后判断溶栓是否成功指标2 2活动无耐力活动无耐力 (1)(1)评估康复治疗的适应证评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于痛，安静心率低于110110次分，无严重心律失常、次分，无严重心律失常、心衰和休克心衰和休克(2)(2)解解释释合理活合理活动动的意的意义义 (3)(3)指指导导病人病人进进行康复行康复训练训练 根据病情和活根据病情和活动
13、动中反中反应应，逐，逐渐渐增加活增加活动动量、活量、活动动持持续时间续时间和次数和次数1 1周内：前周内：前3 3天天绝对绝对卧床卧床，第，第4 4天起进行关节主动运动，天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器第第2 2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第第3 3周：在帮助下洗澡、上周：在帮助下洗澡、上厕厕所，所，试试着上下着上下 一一层层楼梯楼梯 第第4 4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑周起：若病情
14、稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行步行PTCAPTCA及支架治疗或冠脉搭桥术及支架治疗或冠脉搭桥术 (4)(4)训练时的监测训练时的监测 开始必在医务人员监测下开始必在医务人员监测下, ,最好有心最好有心电监护电监护以不引起任何不适为度以不引起任何不适为度 心率增加心率增加10-2010-20次分钟为正常反应，心次分钟为正常反应，心率增加小于率增加小于1010次分可加大运动量，进入高次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过一阶段的训练。若心率增加超过2020次分，次分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg15m
15、mHg，出现心律失常或心，出现心律失常或心电图电图STST段降段降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。动。3.有便秘的危险 (1)(1)评估排便状况评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便是否已服通便药物，是否适应上排便(2)(2)心理疏心理疏导导 (3)(3)指导病人采取通便措施指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物进食清淡易消化含纤维素丰富的食物, ,每日清每日清晨给蜂蜜
16、晨给蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮；适当加适量温开水同饮；适当 腹部按摩腹部按摩( (按顺时针方向按顺时针方向) )；遵医嘱通便药物；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等如麻仁丸、果导等, ,必要时含服硝酸甘油必要时含服硝酸甘油, ,使使 用开塞露用开塞露4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的、呈对的、呈RonTRonT现象的室性期前收缩或严现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生警惕室颤或心脏停搏的
17、发生监测电解质和酸碱平衡状况监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。器等，随时准备抢救。5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，心衰多发生病初几天内，严严密密观观察病人有无呼察病人有无呼吸困吸困难难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理一旦发生，则按心力衰竭进行护理 健康指导 1 1调调整生活方式整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观注意饮食、戒烟酒、保持乐观 、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，、平和
18、的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等定期复查等2 2告诉家属告诉家属- -家人要积极配合与支持，给病人创造家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境一个良好的身心休养环境 3 3建议出院后继续康复门诊随访建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经进行康复治疗，经2 24 4个月锻炼后，酌情恢复部个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4 4指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。谢谢！部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！
