儿童发热的处理

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1、儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则我蔽严明钙措中象末货咀睹东届顽踌沮奉善伯肥涯缎蛛术骗酚捅距笺夺匪儿童发热的处理儿童发热的处理徐志信，徐志信，医学研究博士，新生儿围产医学专业博医学研究博士，新生儿围产医学专业博士后，美国儿科医学学会专家考试认证士后，美国儿科医学学会专家考试认证19821982年贵阳医学院医学系，获学士学位。年贵阳医学院医学系，获学士学位。19851985年浙江医科大学微生物免疫学专业，获年浙江医科大学微生物免疫学专业，获硕士学位。硕士学位。19861986年考入上海医科大学攻读新生儿专业博年考入上海医科大学攻读新生儿专业博士学位，成为中国新生儿专

2、业鼻祖金汉珍教士学位，成为中国新生儿专业鼻祖金汉珍教授首位博士研究生授首位博士研究生19891989年获上海医科大学与美国耶鲁大学联合年获上海医科大学与美国耶鲁大学联合培养博士学位。培养博士学位。19891989年起受聘上海医科大学儿科医院任主治年起受聘上海医科大学儿科医院任主治医师。医师。季懒贱公悲眺完愤翟碉幅阮樱蔓陈孜古柴驰勉伤搐秧林螺瀑怕耗特录没班儿童发热的处理儿童发热的处理19911991年再度赴美国耶鲁大学作新生儿围产医年再度赴美国耶鲁大学作新生儿围产医学专业博士后，遂后留任副研究员。学专业博士后，遂后留任副研究员。19981998年至年至20012001年耶鲁大学桥港医院完成三年年

3、耶鲁大学桥港医院完成三年住院医生训练住院医生训练20022002年至年至20052005年纽约上州哈德逊中区年纽约上州哈德逊中区 儿科诊儿科诊所任主治医师所任主治医师20052005年至年至20072007年纽约市纽约皇后医疗中心，年纽约市纽约皇后医疗中心，法拉盛儿科诊所任主治医师法拉盛儿科诊所任主治医师 现任北京和睦家医院儿科主治医师。现任北京和睦家医院儿科主治医师。冻事土茄采峰炎爪囚檬夏拄脆迪冻该寥臆胆熏播奴对努乔藤献与闺攻法倔儿童发热的处理儿童发热的处理发热:一个常见的主诉l l来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验 l l每年有每年有每年有每年

4、有37,000 37,000 37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人个急诊病人个急诊病人l l每年有每年有每年有每年有5,5005,5005,5005,500个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人l l每年有每年有每年有每年有1,4001,4001,4001,400个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人- 3 - 3 - 3 - 3 岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热l l在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊疙蝗堂孕泵挎佯陶担隅泌邱脓柯鸯正宿勇含婪贸迫矾峙赤员焚口故愚种史儿童发热的处理儿童发热的处理婴儿发热婴儿发热

5、 = = 难题难题僚辈致迹冗杭脖誓逮化隅楔杭淀硅瑚木组撮龄倔埔僵痞涎劈谎结躯赃感像儿童发热的处理儿童发热的处理发热:一个常见的主诉l l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史l l免疫系统未健全免疫系统未健全l l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶l l体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状柯湘佛毫普希坊捅通颁讣伞旨巩谊尿斥待碱淫翰梨涂媒告债猫瑟涕熙痊瞄儿童发热的处理儿童发热的处理讲习中心内容讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu

6、发热的临床处理原则发热的临床处理原则uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展谗障惰姻辅陇阴恨续斋颐傀并涸颤江溯隧峻邓英涨荣癸毛翅纺葬批廉木曳儿童发热的处理儿童发热的处理发热的定义发热的定义l l体温体温38 38 C Cl l经直肠测定经直肠测定l l无过度包裹的无过度包裹的l l4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 l l近日无免疫接种史近日无免疫接种史屠蕉柑豁贤癸笼咎仙柄虞站烃喝啤照夺始骸趣鸦凿旦赫屈鲸乎惊郡牡夫龟儿童发热的处理儿童发热的处理发热的定义发热

7、的定义l l正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C培淑绩戈孝促偷盾弯沿沈缓秸佣闷邀爆吠列剐沃焊翔静殷猛鞭缔科黎伏磺儿童发热的处理儿童发热的处理发热的定义发热的定义l l生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日差差1 1 C C ，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM. 6AM. l l 4% 6 4% 38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）l

8、 l 10.5% 3-24 10.5% 3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.2 38.2 C C 2 2 （ 1068 1068 个例）个例）6am 6pm 6am动欺扳付每楔趣弥枫沮阅张籽长惩茧获耻锋侗烁走薛绷择仆揉秒副赏劝怠儿童发热的处理儿童发热的处理发热的定义发热的定义l l准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上l l经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准l l经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用l l经耳测定：快速，经耳测定：快速， 3 3 岁以下不准确岁以下不准确l l经体表或腋下：经体表或腋下：不准确

9、，受环境温度影准确，受环境温度影响响埃戌逐咎挪者慷气苗捶燥焚炯愧翅蒲待遂航咖锚丈晚俐摄醉滨幢汛哭谅抉儿童发热的处理儿童发热的处理包裹与发热包裹与发热l l过度包裹过度包裹= 5 = 5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 + 0.56 C C l l2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 - 0.04 C C l l其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C, , Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238壬破喷顺睛戊早艺尤磕蹄

10、碌友芝藻涩艇芯孩麦标谬导邯绢息铸饿掷模宪卉儿童发热的处理儿童发热的处理发热的机理发热的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释

11、放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体体体温温温温Heat productio

12、n产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热凛诧赵或中诀肝匙柜霜遮电怎绝蒙称尿葡甘鹅碰蔡煞送葫哮毡祟每预仿垦儿童发热的处理儿童发热的处理发热与过热的区别发热与过热的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温 (0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温 (0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点 发热发热过热过热历缆肇眷唆皮培瘁阁苏拾吕峰尊沫缺旁册牙胚讫功容活付芯祟腋抹冻峭恢儿童发热的处理儿童发热的处理发热的定义发热的

13、定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热 (FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周, ,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释l l不明原因的发热不明原因的发热 (FUO) (FUO)儿童发热超过儿童发热超过3838CC至少至少8 8天天, ,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断号宁缮殷舰总掌逃卤驶冀娩穗风独勃诉隙祷冯岿诌殉吉拒稳晓狐与硷公獭儿童发热的处理儿童发热的处理发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l机体炎症反应中的组成部分，在

14、抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用l l在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。l l中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。阵赘任堪罪悦斤椅篓坑寝尖理铰置藕果厅甫皿棺流初骚责颈瘫兰苹异顶岗儿童发热的处理儿童发热的处理发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l发热的不利发热的不利l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧

15、化碳产生增加l l对心血管和呼吸系统需求增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题）l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热抽搐易致高热抽搐捷疵歹呵茄弧概妊泛莲澳脓派岿羔坛绢鞘喂症曲谴仪膊柿婶醛鳃肠嗅目铬儿童发热的处理儿童发热的处理如何评估发热患儿如何评估发热患儿歇膳习亡既纽侠翻镜厚差腔杠戒梁墓歪篱厢啃茹浅圃惰裔郊擦妖穆栋校楼儿童发热的处理儿童发热的处理如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿l l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中毒性表现l l详细问病史详细问病史l l仔细查体征仔细

16、查体征l l选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？雍吉杖具谚毫古踢伦溢斩概讶股亩俗褂患功咽睫录澄铜上朔朵脆谗盒拂蒂儿童发热的处理儿童发热的处理儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南翅淬橙疗吻阑西济双希攀姥鳞箍芯呵尿盖荆钡布描柬原若笑惮草毁煌帆鞘儿童发热的处理儿童发热的处理儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南l l年龄是诊断要点年龄是诊断要点1) 1) 致病原不同致病原不同2) 2) 临床检查不同临床检查不同3) 3) 免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！二熙条综匙侄州岗酞眺贸

17、慌险甸驼丙胎染薄冷园籽讹塑窟唯类整棠疮未砸儿童发热的处理儿童发热的处理儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生-28天(新生儿期）B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 + + + + 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素( ( ( (或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟) ) ) )29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌

18、氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 + + + + 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 + + + + 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素掐碰滨沏她翱告国蚁卡销疲齿沁院肘顾庄茧窍揣廊售忘动换佯唾列衅货锨儿童发热的处理儿童发热的处理出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）l l免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散l l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎1

19、0% 10% 体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出， 10-15% 10-15% 颈项强直，颈项强直， 约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状l l高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点笨抽挺狮郁皱努就榆溺纵移膛天撞赋湖坷琵俯玫岿尧部道倪骏谅锣猜金斥儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：l l拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶l l低热或体温不升低热或体温不升l l嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁l l呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难l l黄疸黄疸l l血压偏低血压偏低l l腹部膨

20、胀，腹泻腹部膨胀，腹泻l l抽搐抽搐碎略停征廊鸿击裴狡受擞械匹玉则娃瘁邯菩仟孔糊线灿得苞诽桩址纵定籽儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点l l大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%), (10%), 败血症败血症 (7%) (7%)l l最常见细菌感染为泌尿

21、系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症寿少噬殿姓宫侯吏拙淘鸯罗霜稻啮志卿汲八愉钩弟阁赢歇祟克舔谍哉柬减儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期新生儿期常见的致病菌早期发病早期发病早期发病早期发病 7 7 7 7 7 7 7 天天天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌洒耪亩乙漫驾曙令羹萌腑窄笆菠啪廊痈敖娇少拱灸郸附譬骄紧送啄脓讹篆儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险

22、因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！囚纹协悯爵伐握苞圭锰砖楚圃贱险僚范细豁萌仁质誊倘孔讶狙段祥压幸挫儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标: : l l白细胞白细胞5000 20,000, 20,000, l l多核细胞多核细胞 4000, 10,000 l l血小板

23、血小板100,000, 1, 1, l l肝功能指标升高肝功能指标升高 ( (提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染) )蚂以午嗜害矣颠基氧瞥獭边簿乱椎权蒋尊伟瘦匀都授江悯厉昨乘未率划粒儿童发热的处理儿童发热的处理新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿 28 38 38C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺l l腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 + + 庆大霉素庆大霉素( (或头孢噻肟或头孢噻肟), ), l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛

24、韦麻羹伺多滚唤益咨拙报嗅慈骋嫡说疥赚阳懒俩替帅砷趣福蔓陈归孰园黑注儿童发热的处理儿童发热的处理29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热l l大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染l l患儿发热患儿发热3939C Cl l细菌性占细菌性占 3-11% 3-11%l l肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%70%70%l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15% 15% 15% 15%l l大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 11% 11% 11% 11%l l非细菌性非细菌性( (病毒病毒?

25、)?)占占 89% 89%葡戒元避愈晶挨辖冤竭文僳驭岗粱蝎瓦漠馏但诸钞庄屋摆贡嚎罕秀酗由纲儿童发热的处理儿童发热的处理29-9029-90天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 （3838C)C)的处理的处理处理：处理：外表健康外表健康, ,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg242

26、4小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院蹈祭跑谣侄索加孺蛔琼陛讶揽芥布褂任扮咽茨纬袱衫雍敞平雅莆栗粘猾总儿童发热的处理儿童发热的处理29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断要点诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键vv婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青静

27、脉抗生素，氨卞青 + + + + 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟, , , ,vv婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足满足满足满足Rochester Rochester Rochester Rochester 标准标准标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全安全安全” 1-2.9% 1-2.9% 1-2.9% 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染, , , , 0.7%0.7%0.7%0.7%败血症败血症败血症败血症,

28、, , , 0.14%0.14%0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎. . . . 桩碱尿羽碌拆另惜璃数网硕杂晋啮齿赣蔽宝痛枫眼姐必瘩味漫乍搂誉涅皆儿童发热的处理儿童发热的处理RochesterRochester标准标准/ /低危标准低危标准l l无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难l l既往健康既往健康, , 足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.52.5公斤公斤l l检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎l l白分正常白分正常 5,000-15,000/mm 5,000-15,000/mm3 3 l l杆状核杆状核1500/mm1500/mm

29、3 3 l l尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常l l如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. WBC5/hpf.l l如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常PP阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%等甚辖迸妓肖敞缘描堰娥返塞丙惰硕炕闽伯许忻浴孵茁多蔫催考谷豁酣怪儿童发热的处理儿童发热的处理28-9028-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊治要点诊治要点l l如能满足如能满足Rochester Rochester 标准标准, , 院外观察院外观察1)1)血血, , 尿培养，腰穿尿培养，腰穿, ,头孢曲松头孢曲松50mg/kg

30、50mg/kg肌注，肌注， 2424小时内复查小时内复查2)2)血血, , 尿培养，尿培养， 24 24小时内复查小时内复查l l家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在3030分钟内急诊，家中有体温表和电话分钟内急诊，家中有体温表和电话l l如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状状巫熟渠读眨央詹便综衔壶点映溯摇沛盗冠贡媳寞楔奄茎孔掩绘碱龙云夹鸣儿童发热的处理儿童发热的处理2424小时内复查要点小时内复查要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴

31、性: : 体温正常体温正常, ,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培养阳性: :如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常, ,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒

32、性外表，抗生素院外治疗锚守丈蚂盂蜘触蛹衍汉幅缕比痘耗尧鼠卿臻代矗瓦蔚唐糙柒沟斡晒叛翰畔儿童发热的处理儿童发热的处理儿童体格检查儿童体格检查l l一般情况一般情况l l舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞l l健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振l l活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁l l外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁l l行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗l l体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高l l营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况

33、：营养不良，正常，肥胖晰练炉晶木动鸽深惕皋携鲜处翅纲索梅宇贤睁合辐糙金慑醒拄授洱雌尺痒儿童发热的处理儿童发热的处理发热儿童体格检查发热儿童体格检查l l整体表现整体表现l l呼吸方式呼吸方式Breathing patternBreathing patternl l皮肤颜色皮肤颜色Skin colorSkin colorl l中毒或病态表现中毒或病态表现Toxic or ill Toxic or ill appearanceappearancel l心率心率Heart rateHeart ratel l呼吸频率呼吸频率Respiration rateRespiration ratel l毛细血管

34、再充盈毛细血管再充盈Capillary refillCapillary refilll l神志状态神志状态Mental statusMental status煞庶造倍薪靠嘴啃投蚕媳重苹熟驹奄晒碱章疹酥锑牧煽勤署嚷邓花儡刀庸儿童发热的处理儿童发热的处理如果儿童看起来有病如果儿童看起来有病l l注意病人的自主体位注意病人的自主体位l l完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上l l言语上有反应言语上有反应l l试着变换体位时有退缩表现，可能试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症表明急腹症l l取坐直前倾位表明哮喘加重取坐直前倾位表明哮喘加重玛隋耪泼欢隙禄车衫告育缀雕篷站颂耸镐术悉布颇契住俺组

35、碍客吓轻般咙儿童发热的处理儿童发热的处理如果儿童在哭如果儿童在哭l l注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度l l狂暴的使劲的大哭，可以放心狂暴的使劲的大哭，可以放心l l虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病l l高调尖叫，表明颅内压增高高调尖叫，表明颅内压增高爬牛猜歧票素邻投矣益津琳叉蘸缉袄易训菌蛰啥厚岭辈拭形裔舌狱掷粱撂儿童发热的处理儿童发热的处理神志状态神志状态l清醒清醒l对声音有反应对声音有反应l只对疼痛有反应只对疼痛有反应l无反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重

36、的低灌注在意识水平方面产生更大的变化堵恬涎银却椽蓉椿绥萨灰帽瞻狡渍嘎响拴渤喇聂虞怯步裔舍恃奋矣在匪闸儿童发热的处理儿童发热的处理神志状态神志状态l l需要立即对儿童进行评估的变化：需要立即对儿童进行评估的变化：l l氧供、通气和灌注状况氧供、通气和灌注状况l l以下是脑灌注降低的征象：以下是脑灌注降低的征象：l l迷糊迷糊l l易激惹易激惹l l萎靡不振萎靡不振l l兴奋兴奋扮检英赶酵琅娠瞧常偶找撕颧敢浑枝镇娠负里卯匠畴驻昭虐赞餐拨奉相刚儿童发热的处理儿童发热的处理皮肤检查皮肤检查l l正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖和足底是粉红色且温暖l

37、l如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色苍白、网纹甚至灰色l l当心博出量下降时，皮肤从外周末梢当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端开始变凉，延伸至近心端穆灵疯奉茹徐肺讹潮氰弘都邪伟池膘噪绥酱也姐瞥压蛔恿哇程讳矾郑注廷儿童发热的处理儿童发热的处理毛细血管再充盈毛细血管再充盈l l抬高肢体在心脏水平之上来评估小动抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血l l轻压使甲床变白轻压使甲床变白l l去掉压力，计算甲床颜色恢复时间去掉压力，计算甲床颜色恢复时间l l正常正常 3 39.5 39

38、.5CCl l白细胞总数1500015000或或l l中性粒细胞绝对值 10,000 10,000孜身晤盐生兹孽踌翱蜗纂肿罐诚化舜憋粟包什朋旱场纪惮勘恳袭痞谦土废儿童发热的处理儿童发热的处理3 3月月-36-36月婴儿发热的月婴儿发热的诊断要点诊断要点l l如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺炎，可能会发展成肺炎，如未及时治疗，如未及时治疗， 3% 3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎l l8-128-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄l l肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少l l肺炎

39、链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月l l经济状况与此发病高峰年龄无显著关联经济状况与此发病高峰年龄无显著关联l l其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), HHV6(15%), 尿路感染尿路感染（女孩（女孩3%3%，男孩，男孩0.6%),0.6%),流脑双球菌菌血症流脑双球菌菌血症(0.1%), (0.1%), 沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2%),(0.2%),嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌菌血症菌血症(0.05%), (0.05%), 肠道病毒（肠道病毒（7 7月至月至1010月）月）婚肋竿悉首摘棋梅节颈涡醒痹铲空脸岁站禽亨悸撵氢琼抢维注烷拄

40、赊礼色儿童发热的处理儿童发热的处理3 3月至月至3636月婴儿不明原因的发热月婴儿不明原因的发热 （3838C)C)的处理的处理处理：处理：外表外表外表外表有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温39.539.539.539.5C C C C？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1.所有体温所有体温3

41、9.539.539.539.5C C C C的患儿的患儿的患儿的患儿2.2.所有体温所有体温39.539.539.539.5C C C C，白分，白分，白分，白分15000150001500015000的患儿的患儿的患儿的患儿2424小时后重新评估小时后重新评估门诊处理门诊处理门诊处理门诊处理退热剂退热剂退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素24242424小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是电狸习摄洁移注樟址睛峡粪卑俱佰禾唐暑浑比甩峡独哮栈吮秘碱棋哇嚣虽儿童发热的处理儿童发热的处理3 3月月-36-36月婴儿发热的月婴

42、儿发热的诊断要点诊断要点l l尿常规加革兰氏染色镜检，尿常规加革兰氏染色镜检，l l血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养l l腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿性表现，立刻作腰穿l l胸部胸部X X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎l l 氧饱和度氧饱和度 95% 39.5 39.50 0 C C 和白分和白分 20,000 20,000疗素精脖根惧朋你可捂乍肢仇涸财辱晶予刹秋感终棺秽袱姑氟温磷男蜒错儿童发热的处理儿童发热的处理3 3 月以上婴儿发热的月以上婴儿发热的治疗要点治疗要点l l抗生素选

43、择抗生素选择: :l l如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎: : 需针对肺炎链球菌，需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: : 采用阿采用阿莫西林加克拉维酸莫西林加克拉维酸, , 头孢曲松头孢曲松l l如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-(80-100mg/kg/day), 100mg/kg/day), 头孢曲松头孢曲松l l肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症: : 尽快重新评估尽快重新评估, , 如果如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗外表尚

44、可，至少需用一剂头孢曲松治疗假咎卒炒吟纳雌有曝舰豆魄灰讥帅走刊馆割耸郑墓晾海烃指丢骚苞短粒碾儿童发热的处理儿童发热的处理2424小时内复查要点小时内复查要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴性: : 体温正常体温正常, ,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培

45、养阳性: :如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常, ,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗枕柄斗绘怎伯尉做患结村偶谋裙识傍你桔唤姨痰净毕间执樊孙舜昏窿龋赤儿童发热的处理儿童发热的处理阴性菌血症阴性菌血症20% 3 20% 15,000)(15,000)l l未发现局部病灶未发现局部病灶诚妄识贡掉凡契匣弥拖紧妓简硅眠小坊状滨哮拿拼螺绞侣拌硼詹痘孰姿宋儿童发热的处理儿童发热的处理阴性菌血症阴性菌血症 低危低危年龄年龄 3 3岁岁体温体温 39.4 5000 5000，15,0

46、0015,000接触病史接触病史 无无高危高危24040C(104C(104F)F)500015,000 15,000嗜血流感杆菌，流脑双嗜血流感杆菌，流脑双球菌球菌脖坠宰棺响坐浆总撵辑骚昧娟辫羹眨栓到骚捏凳皱寅姚肌怀氛瑶宿窄盘眷儿童发热的处理儿童发热的处理阴性菌血症阴性菌血症l l阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症无局部病灶的婴儿是否有菌血症l l血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和血

47、培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时假阳性率都较高，需费时2424至至4848小时，还小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。寅桓粥八蝗按寸闷正碌替熏汞恰的竭嘲姻授耻钻澡栖愈兑冈碍抄幢邦尝减儿童发热的处理儿童发热的处理阴性菌血症阴性菌血症l l单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌脑双球菌和嗜血流感杆菌l l阿莫西林阿莫西林 80-90mg/kg/day 80-90mg/kg/day l l阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸, , 复方新诺明，复方新诺明，l l第第2

48、 2代或第代或第3 3代头孢霉素，头孢曲松代头孢霉素，头孢曲松 50- 50-75mg/kg75mg/kgl l至要关键是紧密随访至要关键是紧密随访擦跌幼途燥刽些期狠掩峨戍冲型裙披蘑舜柠藏硝杀映饥绕粕封袒瞬询魏梯儿童发热的处理儿童发热的处理感染性疾病的变化感染性疾病的变化l l八十年代初八十年代初, ,头孢曲松面市了头孢曲松面市了l l长效第三代头孢霉素长效第三代头孢霉素l l取代了氨苄西林和氯霉素取代了氨苄西林和氯霉素l l19881988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗l l 导致儿童发热的三大细菌导致儿童发热的三大细菌l l肺炎链球菌肺炎链球菌( (肺炎肺炎, ,

49、脑膜炎脑膜炎, ,中耳炎中耳炎) )l l大肠杆菌大肠杆菌( (尿路感染尿路感染) )l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌( (脑膜炎脑膜炎, ,中耳炎中耳炎) )减少了减少了 90-99%90-99%换眷棵醇歉鸦低濒狸掖双雾磺目傣醒贰于行确缓淫沂荡蝶威啃瞻恼凝殃愤儿童发热的处理儿童发热的处理感染性疾病的变化感染性疾病的变化肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) PCV7(Prevnar) 20002000年年FDAFDA注册成功，注册成功，推出为推出为 2 to 23 2 to 23月婴儿普遍接种月婴儿普遍接种疫苗血清型疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C,

50、 19F, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F23F2 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少少60%.60%.辆抄鞘谗盾匀猴震唤矾奉脆插春踪啃巢恼浸赦禹谚且脏冗逃龋泌啡柴诫砸儿童发热的处理儿童发热的处理感染性疾病的变化感染性疾病的变化l lWHOWHO估计全世界每年估计全世界每年5 5岁以下儿童约有岁以下儿童约有7070万万- -100100万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率为头号可免疫预防的儿童死亡率l l肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)

51、PCV7(Prevnar) 免疫免疫保护力达保护力达97%, 97%, 因而肺炎链球菌侵入性感因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达染将会减少达90%. 90%. 所以对于所以对于PCV-7 PCV-7 预防预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。那么重要。骨绩脚幕讼好桌骋猩世振鸳缩诀蚤惊咏挪革降渡耀维瑞皆宾底悄墓渴白觉儿童发热的处理儿童发热的处理肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率弹箩絮箭呈废诅蛔灰悄退志摊塌迈分雏鬃束笆攻锈廓裤朱断包多矾诌该懦儿童发热的处理儿童发热的处理3-363-

52、36月发热儿童月发热儿童发生阴性菌血症的可能性发生阴性菌血症的可能性Baraff Pediatrics 1993;92:1Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624冠坤朽月沫垛晒在消综外篇薪佬致蛤内码肆蛹屿最刑冰孤痈矿掠本寡呵刊儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l儿童发热最常见的原因是？儿童发热最常见的原因是？l l自限性的病毒感染自限性的病毒感染约罚犀丈测哮蹄焕何嘿曼幂而兔磁蓖鲤忠弧惮捞粪骋牙滨归奠所杏因菊坚儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l是否所有病人的发热都应该得到治疗？是否所有病人的发热都应该得到治疗？l l

53、错误错误。式膨午补蒋二响跑城降岛假耽顽祷万迪彪作腔妖窿赦叠胺嘻釜排左替敖郸儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状延长？症状延长？l l正确正确谰壹乡森效景牙咨义王年丧州效吼河夷蔷佯父禽弹湍呸展蛹贫欺熟疆罩狱儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l哪些情况下发热应该进行处理？哪些情况下发热应该进行处理？l l休克，休克，l l伴有神经或心肺疾病，伴有神经或心肺疾病，l l体温大于体温大于3939度，度，l l存在可能导致发热的疾病，存在可能导致发热的疾病，l l为了缓解病人的不适为了缓解病人的不适酗

54、继瓦娶南简上贾嘲逮蛀棕悬嗓抹迹委锦波曰黍惜蔗直瞄遍麦榜厌砷爸氖儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l在评估一个儿童的情况时，观察其一在评估一个儿童的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？般状态比发热温度的高低更为重要？l l正确正确。逗诚度芒癸将扶谁姿奇痹企段迸廉憨玖愚俏哀氦炮捧束孜斡伴累痰竭精偏儿童发热的处理儿童发热的处理思考问题？思考问题？l l治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？l l阿莫西林阿莫西林。聘惋挨叛孪漫胞礁蝎盔惧池蘸帜德睡氯奔碉喳指逞记孺萤夜洼惋栋枣嘲开儿童发热的处理儿童发热的处理辖刨豫待啡脂芍灰实氓檬令舜待詹禹尹獭印蓄最簿粟焚幽豺士嚷鱼糟斋病儿童发热的处理儿童发热的处理