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1、 消化道大出血消化道大出血 消化内科一病区消化内科一病区贺永贺永 系系指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道出出血血，常常表表现现为为呕呕血血和和便便血。血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠上消化道出血的概念上消化道出血的概念上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变。胃空肠吻合术后空肠病变。大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过10001000mlml或或循环血量的循环血量的20%20%临床表现临床表现
2、：呕血、黑便、急性失血性周围循：呕血、黑便、急性失血性周围循 环环衰竭。衰竭。 一、病一、病 因因 （一）上消化道疾病一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎（一）上消化道疾病一）上消化道疾病十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃癌胃胃息息肉肉门静脉高压门静脉高压食管胃
3、底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1 1、胆道出血、胆道出血2 2、胰腺疾病、胰腺疾病3 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管消化性溃疡消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃动脉硬化症胃癌胃癌最常见病因如下最常见病因如下: :二、临床表现二、临床表现1
4、 1、呕血与黑便、呕血与黑便2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭3 3、发热、发热4 4、氮质血症、氮质血症5 5、血象、血象 1 1、呕血与黑便：特征性表现、呕血与黑便：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑便黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。呕血和黑便呕血和黑便2 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗
5、、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿少等。脉搏细速、尿少等。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、发热：、发热：38.53-4BUN3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化早期早期 HB，RBC变化不明显 34小时出现贫血。大出血后25小时白细胞升高晚期晚期 13天后贫血最明显，血止后23天
6、白细胞恢复正常。出血的严重程度分级出血的严重程度分级失血量失血量失血量失血量血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白症状症状症状症状轻度轻度轻度轻度 50050050010010010010070100701007010070100晕厥、口渴、晕厥、口渴、晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿少尿少尿重度重度重度重度 1500150015001500收缩压收缩压收缩压收缩压90909012012012012070707070肢冷、少尿、肢冷、少尿、肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊四、治四、治 疗疗 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量
7、（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理：做好心理护理，消除患者紧张的情绪；、心理：做好心理护理，消除患者紧张的情绪；2 2、休息：抬高双下肢取平卧位，呕血时头偏一、休息：抬高双下肢取平卧位，呕血时头偏一侧；侧；3 3、环境：保持环境清洁、舒适、安静；、环境：保持环境清洁、舒适、安静；4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧；、保持呼吸道通畅，必要吸氧；5 5、严密监测：、严密监测： 体温、体温、BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑便尿量、神志、呕血与黑便量、量、HbHb、RBCRB
8、C、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）BP90 mmHgBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb15-2015-20mmHgmmHg、P10 P10 次次/ /分分示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4 4、 根据根据HbHb、RBCRBC变化：变化：但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评
9、估1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史消化性溃疡消化性溃疡有肝病、门脉高压表现有肝病、门脉高压表现食管胃底静脉食管胃底静脉曲张破裂出血曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病2 2、胃镜检查、胃镜检查: : 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 1 1、呕血及排便异常：、呕血及排便异常：2 2、恐惧与焦虑：、恐惧与焦虑：3 3、体
10、液不足：、体液不足：4 4、潜在意识障碍、潜在意识障碍: :六、护理诊断六、护理诊断七、护理措施七、护理措施（一）休息（一）休息（二）饮食护理（二）饮食护理（三）病情观察（三）病情观察（四）心理护理（四）心理护理（一）休息：（一）休息：1 1、环境：保持环境清洁、舒适、安静、环境：保持环境清洁、舒适、安静2 2、体位：、体位： 1 1）绝对卧床）绝对卧床 2 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 （二）饮食护理（二）饮食护理1 1、急性大出血：禁食、水。、急性大出血：禁食、水。2 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性、少量出血无
11、呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食。流食。3 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白。、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白。4 4、门脉高压者：软食。、门脉高压者：软食。（三）病情观察（三）病情观察1)1)生命体征的观察生命体征的观察： 监测血压、心率：开始患者血压不稳定时，应每监测血压、心率：开始患者血压不稳定时，应每10101515分分钟测血压、心率，待血压较稳定后可每钟测血压、心率，待血压较稳定后可每3030分钟测量一次，分钟测量一次，如出现血压下降，心率增快应及时报告医生。如出现血压下降，心率增快应及时报告医生。 2)出血量的估计：出血量的估计： 当出血量超过当出血
12、量超过500ml且速度较快时，可出现头晕、乏力、且速度较快时，可出现头晕、乏力、心悸、血压下降甚至发生休克；心悸、血压下降甚至发生休克； 观察呕血与黑便的量、次数及性状。大便隐血试验阳性提观察呕血与黑便的量、次数及性状。大便隐血试验阳性提示出血量在示出血量在5ml以上，黑便提示出血量在以上，黑便提示出血量在5070ml以上；以上； 当胃内积血量在当胃内积血量在250300ml时可引起呕血。时可引起呕血。 3)3)准确记录出入量：准确记录出入量： 除记录每日出入量外，当病情严重时，需遵医嘱留置导尿除记录每日出入量外，当病情严重时，需遵医嘱留置导尿管测量每小时尿量。观察皮肤湿冷及肢端色泽、血红蛋白
13、，管测量每小时尿量。观察皮肤湿冷及肢端色泽、血红蛋白，血尿素氮等变化，可反映出血量多少。血尿素氮等变化，可反映出血量多少。1 1）反复呕血或黑便次数增多）反复呕血或黑便次数增多2 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉 压不压不稳定稳定3 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高红细胞升高4 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5 5）门脉高压者脾不恢复原肿大）门脉高压者脾不恢复原肿大4 4）判断出血是否停止）判断出血是否停止（四）心理护理（四）
14、心理护理1 1、沉着冷静、沉着冷静2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不乱、忙而不乱4 4、清除血迹、清除血迹八、健康教育八、健康教育饮食知识饮食知识禁酒、禁烟禁酒、禁烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查。定期复查。总结总结急救：急救： 1)1)立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，补充血容量补充血容量。 2) 2)保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人
15、工气道。向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人工气道。 3) 3)遵医嘱静脉给予各种遵医嘱静脉给予各种止血药止血药、新鲜血或代血浆。静脉应、新鲜血或代血浆。静脉应用垂体后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速用垂体后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。度过快引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。4)4)如患者继续出血，出血量大于如患者继续出血，出血量大于1000ml1000ml，心率大于，心率大于120120次次/ /分，分，血压小于血压小于80/50mmHg,80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出且神志恍惚、四肢厥冷，
16、说明患者出现失血性休克，应加快补液速度，立即现失血性休克，应加快补液速度，立即合血合血，加压，加压输血输血等。等。5)5)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压三腔二囊管压迫止血迫止血，同时准备，同时准备冰盐水冰盐水协助洗胃。协助洗胃。 6)6)遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在44，一次灌注，一次灌注250ml,250ml,然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；
17、对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素（100ml100ml冰盐水内加冰盐水内加8mg8mg去甲肾上腺素），去甲肾上腺素），3030分钟后抽出，分钟后抽出，每小时每小时1 1次，逐渐减少频次，直到出血停止。次，逐渐减少频次，直到出血停止。 7)7)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量；密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颜色记录出入量；密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颜色及肠鸣音情况，及肠鸣音情况，警惕再次出血。警惕再次出血。 8) 8)患者应患者应绝对卧
18、床休息绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。 9) 9)患者大出血期间，应严格患者大出血期间，应严格禁食禁食，出血停止后，可遵医嘱，出血停止后，可遵医嘱给予温凉流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣给予温凉流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。10)10)做好患者的做好患者的心理护理心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。11)11)实时做好抢救实时做好抢救记录记录，重点交接班。，重点交接班。
