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1、选择性腰神经根阻滞选择性腰神经根阻滞Selective Nerve Root Block内容内容l脊柱的解剖结构l选择性神经根阻滞(SNRB)定义l适应症及禁忌症l并发症l治疗过程l病例分享专题专题1：脊柱的解剖结构：脊柱的解剖结构成年人共24个椎骨：l颈椎7个，C1-7;l胸椎12块，T1-12;l腰椎5块，L1-5;l骶椎常融合成1块。椎体解剖椎体解剖颈椎颈椎椎体解剖椎体解剖胸椎胸椎椎体解剖椎体解剖腰椎腰椎解剖解剖颈部颈部l颈部脊柱与神经的解剖关系l椎间孔发出下位神经解剖解剖胸段胸段l胸段脊柱与神经的解剖关系l椎间孔发出上位神经根解剖解剖腰骶腰骶l腰骶部脊柱与神经的解剖关系l椎间孔发出上位
2、神经根颈椎与神经根的解剖关系颈椎与神经根的解剖关系脊柱与神经解剖关系脊柱与神经解剖关系l椎间孔的解剖结构椎间孔的解剖结构专题专题2：选择性神经根阻滞：选择性神经根阻滞l早期认为就是椎旁阻滞，因进针点位于椎旁脊神经的椎间孔附近；l1972年自从Macnab在透视下使用造影剂显示神经根走行，并将改名为nerve root infiltration(神经根浸润），这样才区别开来，确立了当代的选择性神经根阻滞法。专题专题2：选择性神经根阻滞：选择性神经根阻滞lSelective Nerve Root Block (SNRB)是一种诊疗方法；lSNRB是一种经皮、无需或少量镇静的门诊微创手术；lSNRB
3、的治疗可在造影剂及DSA的指导下完成穿刺点的药物注射；lSNRB通常被视为一种姑息性（诊断性）疼痛治疗方法。l定义： 在影像学透视下选择性地对病变神 经根进行阻滞的方法。l目的： 治疗及诊断双重作用lSRNB适用于神经根性疼痛的病例；l许多情形下，神经根性疼痛可借助于影像学来诊断，如：CT、MRI等；l在影像学介入诊断时，需作神经检测；l临床上常用该方法来治疗一些不原因不明的神经性疼痛；SNRB与其他治疗方法的不同与其他治疗方法的不同l硬膜外阻滞；l口服药；l局部封闭；l小针刀；l其他专题专题3：适应症适应症及禁忌症及禁忌症l病人有单或多节段脊神经引起的疼痛，但影像学未能确诊的（MRI、CT）
4、。l影像学发现病人脊柱多节段异常的，或可能已经进行过外科手术的；l术后病人有反复多发性混合性疼痛；l病人神经检测结果不明；l病人的已知疼痛并在临时性阻断下缓解的疼痛。禁忌症禁忌症l凝血功能 (INR1.5,或血小板50,000/mm3;l孕妇（因为辐射将引起胎儿畸形）；l局部皮肤或肌体感染者；l对注射药物过敏或高敏体质；l病人已经接受类固醇药物治疗一段时间并达到要求的最大量。选择性神经根阻滞的优点选择性神经根阻滞的优点l阻滞的目标性强，准确性大l有助于确诊病变的脊神经根l可操作性强l安全性高： 可减少注射容量及药物剂量 减少药物的不良反应 X线片显示有据可依选择性神经根阻滞的不足处选择性神经根
5、阻滞的不足处l设备要求相对较高l费用较高l对医生、患者的健康不利l疗效不够长久专题专题4：并发症之颈部：并发症之颈部l局麻药入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉l局麻药误入血管致头晕、耳呜或意识丧失l损伤神经根l损伤脊髓l损伤颈部血管如：脊髓前A、椎A或颈Al反射性交感神经萎缩症l感染专题专题4：并发症之胸部：并发症之胸部l气胸l误穿蛛网膜下腔、脊髓l神经根损伤、血管l药物误注入血管、硬膜外腔专题专题4：并发症之腰部：并发症之腰部l误入蛛网膜下腔；l神经根损伤、神经根炎；l药物误注入血管或蛛网膜下腔。专题专题5：治疗过程：治疗过程l设备及穿刺针l诊断用注射液l治疗用注射药l治疗方法设备与穿刺针设备与穿刺针
6、l脊柱穿刺针22号，6英寸（或3.5英寸胸段穿刺针）；l脊柱穿刺针25号，3.5英寸；l3毫升注射器，12毫升注射器，l消毒用碘酒、酒精；l消毒包：消毒巾、口罩、手术衣、手套、纱布等；l铅防护板、C臂或荧光检测仪。药物药物诊断用注射液诊断用注射液l颈、胸、腰均可：1.利多卡因 1%MPF，0.5毫升；2.布比卡因 0.25%MPF, 0.5毫升；以上药物主要用于局部麻醉药物药物颈部治疗用注射液颈部治疗用注射液l颈段：1.布比卡因0.25%MPF，1毫升；2.0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸钠，稀释至6mg/ml；必须注明：以上所有药物不能加入肾上腺素，因为强烈的血管收缩可能导致脑部或颈部
7、的血管痉挛。药物药物胸段部治疗用注射液胸段部治疗用注射液l胸段：1.利多卡因1%MPF， 0.5毫升；2.布比卡因0.25%MPF，1毫升；3.0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸钠，稀释至6mg/ml；4.亦可用曲安奈德注射液15-20mg。药物药物腰骶部治疗用注射液腰骶部治疗用注射液l腰段：1.利多卡因1%MPF， 0.5毫升；2.布比卡因0.25%MPF，1毫升；3.0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸钠，稀释至6mg/ml；4.亦可用曲安奈德注射液15-20mg。治疗过程注意事项治疗过程注意事项l待穿刺针到达正确位置后，患者可能有放电样感觉。l一边缓慢注入药液一边询问病人情况，直至
8、注射完治疗计量；l常规准备抢救包及药品治疗过程治疗过程-腰部神经根阻滞的特点腰部神经根阻滞的特点l患者体位：俯卧位l熟悉椎体斜位片的“苏格兰狗”结构l腰部重要结构较少，操作相对容易，危险性小lX线透视下斜位穿刺lL1L4与L5神经根的穿刺方法不一样L1L4神经根神经根穿刺方法穿刺方法l把球管转至斜位约45度，显示出苏格兰狗结构l斜位片上在“狗眼睛”下方，椎体下缘，下位上关节突前上方为穿刺进针点l正位片上显示穿刺针在横突下方，椎体外边界l侧位片显示穿刺针在椎弓根下方，刚过椎板深度治疗过程治疗过程L1-4神经根穿刺定位图神经根穿刺定位图 l术前一定要准确对病人的解剖、病情加以评估l确定穿刺点、常规
9、消毒、铺巾、心电监护神经根阻滞示意图神经根阻滞示意图目标位置的判断目标位置的判断l斜位片进针，正位和侧位片上定位置l目标位置判断依据：a) 正位片示穿刺针在横突下方，椎体边缘b)侧位片上穿刺针穿过椎板达椎间孔后方c)病人有触电感d)造影剂沿神经根走行分布L5脊神经根阻滞要点脊神经根阻滞要点熟悉斜位片上的安全三角解剖：由L5横突下缘，S1上关节突和髂嵴组成，如图骶神经根阻滞骶神经根阻滞骶神经根穿刺示意图骶神经根穿刺示意图穿刺要点穿刺要点l穿刺方向与球管一致，即前后位l穿刺针进入骶后孔时病人有放射痛l推注少量造影剂判断针尖是否在根袖内或血管内l注射药物颈部神经根阻滞颈部神经根阻滞1颈部神经根阻滞颈部神经根阻滞2胸部神经根阻滞胸部神经根阻滞1 CT引导下操作引导下操作CT下操作较下操作较DSA下困难，下困难，但气胸及椎管损伤的可但气胸及椎管损伤的可能性小能性小胸部神经根阻滞胸部神经根阻滞2：上位腰椎脊神经根阻滞上位腰椎脊神经根阻滞L5、S1神经根阻滞神经根阻滞
