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1、结肠癌结肠癌 病史病史病例介绍病例介绍 主诉：患者一月前无明显诱因出现进食后脐周患者一月前无明显诱因出现进食后脐周及下腹部胀痛，自行服用胃药治疗并无明显好及下腹部胀痛，自行服用胃药治疗并无明显好转。转。既往史：既往史：10余年前行开腹阑尾切除术，恢复好余年前行开腹阑尾切除术，恢复好个人史：吸烟史个人史：吸烟史40余年，约余年，约30支支天，饮酒天，饮酒40余余年，约半斤年，约半斤/天天T36。8、P72次次/min、R18次次/min、BP128/77mmHg。发育正常，神志清楚。胸廓对称，乳房扁发育正常，神志清楚。胸廓对称，乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律规则平，双肺呼吸音清，未
2、闻及干湿啰音，心律规则72次次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛(-)，反跳痛，反跳痛(-)，肌卫，肌卫(-)，移动性浊音，移动性浊音(-)，全腹未触及包块，全腹未触及包块，肠肠鸣鸣音音3次次/分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿，性水肿，NS(-)，肛门及外生殖器外观正常。，肛门及外生殖器外观正常。体格检查体格检查辅助检查辅助检查1、肠镜示结肠癌、肠镜示结肠癌2、血常规、凝血功能等检查基本正常。、血常规、凝血功能等检查基本正常。医学诊断：结肠癌【住院经过】
3、【住院经过】 入院后入院后完善完善各项检查治疗，密切观察病情变各项检查治疗，密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于化，并积极进行术前准备。于2014年年4月月23日在日在全麻下行右半结肠癌根治术，手术顺利。全麻下行右半结肠癌根治术，手术顺利。术后术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，给予禁食，胃肠减压，吸氧，心电监护，胃肠减压，吸氧，心电监护，静脉静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理
4、护理，协助生活护理，好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好。防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好。结肠癌结肠癌是发生是发生于结肠部位的常见于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为位。好发部位为直肠及直肠与乙状直肠及直肠与乙状结肠交界处，占结肠交界处，占65%发病多在发病多在40岁岁以后，男女之比为以后，男女之比为23：1。以。以40岁岁50岁年龄组发病岁年龄组发病率最高率最高。流行病学流行病学 据世界流行病学调
5、查，发现结肠癌在北据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势逐年上各趋势。病因病因1.饮食习惯饮食习惯与少纤维、高脂肪与少纤维、高脂肪饮食有关。饮食有关。2.遗
6、传因素遗传因素家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病3.癌前病变癌前病变结肠慢性炎性疾病结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤结肠腺瘤、晚期血吸虫病晚期血吸虫病病理特点病理特点好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。横结肠。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。癌。扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移移（常见）（常见）、血行转移、种植转移。、血行转移、种植转移。（一）（一）早期症状：最早期可有腹胀、不早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而
7、后出现排便适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。便或粘液脓性血便。（二）（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。中尤以贫血、消瘦为著。 临床表现临床表现（三）（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛）肠梗阻症状，如腹胀，腹
8、痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移
9、的锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。表现。临床诊断临床诊断结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽忽视，视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：提高警惕，考虑有无结肠癌的可能： 近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀； 粪便隐血试验持续阳性； 粪便变稀，或带有血液和粘液； 腹部可扪及肿块； 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。实验室检查：实验室检查：（1）大便隐血试验大便隐血试验：可作为高危人：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。群的初筛方
10、法及普查手段。（2）血液检查：）血液检查：CEA测定测定对大肠癌对大肠癌的诊断有一定价值。的诊断有一定价值。辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查:(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查影像学检查（2）B超和超和CT检查检查（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。靠的方法
11、。治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠
12、断端）。端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻大
13、，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠直肠吻合。姑息性手术不能作根治术的手术原则不能作根治术的手术原则肿瘤局肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有路手术，也可作结肠造口术。如
14、果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。慢性失血、感染中毒等症状。 结肠癌并发急性肠梗阻的处理 不能作根治术的手术原则不能作根治术的手术原则肿瘤局部肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时
15、，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。性失血、感染中毒等症状。术前护理诊断术前护理诊断P1知识缺乏知识缺乏有关肠道手术的注意事项及护有关肠道手术的注意事项及护理知识理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。息的曲解有关。I:1）向病人介绍手术前有关检查项目的目）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。的和注意事项。2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。求。3）让病人有充分的时间询问问题，澄）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反清其错
16、误的观念，促进病人适应性反应。应。4）做好术前的准备工作：）做好术前的准备工作：皮肤准备；皮肤准备；教会病人有效咳嗽排痰的方法；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小便等。练习床上大小便等。5）做好肠道准备：术前做好肠道准备：术前2-3日进流质饮食，日进流质饮食，静脉补液；术前静脉补液；术前2-3日口服缓泻剂，术前日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素吸收抗生素，同时肌注维生素K1。P1.有体液不足的危险有体液不足的危险与术中失血、术后手与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。术也可能有出血倾向和
17、伤口引流量多有关。I:1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。共同处理。3）根据医嘱给予静脉输液）根据医嘱给予静脉输液或输血或输血，并根据病情，并根据病情需要，及时追加液体输入量。需要，及时追加液体输入量。P2.疼痛疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。
18、切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。I:1）协助病人采取相对舒适的半卧位。）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过）术后早期通过镇痛镇痛泵止痛，剂量根据泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。压伤口，避免伤口震动引起疼痛。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所流管通畅，避免引
19、流管移动、牵拉所引起的疼痛。引起的疼痛。6）注意引流的色泽、性质和引流量，）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。并正确记录。7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。有无好转。8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。制。P3.自立缺陷自立缺陷与病人接受腹部大手术、日常与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。生活不能自理有关。I:1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，
20、协助咳嗽腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。动量。 P4.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、与腹部伤口、腹部引流管、腹部引流管、留置尿管有关。留置尿管有关。I:1）密切观察病人的体温变化。）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。）遵医嘱合理使用抗生素
21、。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。时注意无菌操作。P5.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手术，与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。没有获得相关知识有关。I:1）指导病人注意休息，适当的户外活动，）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口蛋白质和丰富维生素
22、的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。）擦浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。5)绝对卧床绝对卧床3天，天，3天后下床功能锻炼天后下床功能锻炼.O:病人接受以上指导并能掌握病人接受以上指导并能掌握。健康教育健康教育1指导病人注意休息，适当的户外活动，指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。劳逸结合，逐渐恢复体力。保持心情舒畅、保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。素饮食，保持大便通畅。3术后术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。压上升。4每每36个月定期门诊复查个月定期门诊复查行化、放疗的行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗疗。谢谢！
