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1、病毒性肝炎 主要内容病毒性肝炎特点病毒性肝炎特点肝炎症状及体征肝炎症状及体征肝炎临床特点肝炎临床特点肝炎诊断治疗肝炎诊断治疗肝病诊断思路肝病诊断思路肝病病例分析肝病病例分析病毒性肝炎特点病毒性肝炎概念病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型病毒性肝炎分型各型肝炎病原学特点各型肝炎病原学特点各型肝炎流行病学特点各型肝炎流行病学特点病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型按照病原体分型按照病原体分型肝炎病毒引起的肝炎肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺
2、炎、非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、风疹、登革热、疟疾风疹、登革热、疟疾病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型按照临床特点分型按照临床特点分型急性肝炎：急性肝炎： 急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎慢性肝炎：慢性肝炎： 轻度、中度、重度轻度、中度、重度重型肝炎：重型肝炎： 急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤胆型肝炎：急性、慢性淤胆型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：肝炎肝硬化： 静止性、活动性；代偿期、失代偿期静止性、活动性；代偿期、失代偿期乙肝病毒免疫学检测结果分析乙肝病毒免疫学检测结果分析甲型
3、甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性急性病人病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤输输血血/血血制品）制品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋秋冬
4、冬(散散发发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡五种肝炎病毒的流行病学特点五种肝炎病毒的流行病学特点控制传染源控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCVRNA阴转阴转慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理切断传播途径切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、
5、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群 主动免疫主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG肝炎预防措施肝炎预防措施甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40五种肝炎病毒的潜伏期五种肝炎病毒的潜伏期肝炎常见症状肝炎十大症状肝炎
6、十大症状纳差纳差厌油厌油乏力乏力腹胀腹胀腹痛腹痛腹泻腹泻黄疸黄疸恶心恶心呕吐呕吐发热发热肝炎常见体征慢性肝病面容慢性肝病面容黄疸黄疸肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣脾大脾大腹腔积液腹腔积液腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张脐疝脐疝出血征象出血征象慢性肝病面容慢性肝病面容黄疸黄疸皮肤黄染皮肤黄染巩膜黄染巩膜黄染尿色深黄尿色深黄肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣脾大脾大 醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压门脉高压低蛋白血症低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦肝硬化结节压迫血窦腹腔积液腹腔积液腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 脐疝脐疝出血征象出血征象肝炎的临床特点急性肝炎急性肝炎慢
7、性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程14个月个月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高高恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常回缩，肝功能复常急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎起病较缓，起
8、病较缓，无黄疸无黄疸，其余症状与急性黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。于黄疸型，成为更重要的传染源。急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎甲、戊型甲、戊型常有发热常有发热，戊型易淤胆，老人及孕，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高妇病死率高乙型乙型部分慢性化，大部分完全恢复部分慢性化，大部分完全恢复丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性丁型丁型表现为表现为Co-infection、Superinfecti
9、on各型急性肝炎特点各型急性肝炎特点常常见于乙、丙、丁型肝炎见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的
10、肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。硬化的表现。慢性肝炎慢性肝炎占占0.2%0.5%，病死率高病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列表现一系列肝衰竭症候群肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;有明显出血现象，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长凝血酶原时间显著延长,PTA40;黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天TB上升上升17.1mol/L;可出现中毒性鼓肠，肝臭
11、，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。胆酶分离，血氨升高。重型肝炎重型肝炎亦称亦称毛细胆管炎型肝炎。毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝
12、功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或或GGT，ALP或或AKP，TBA，CHO等升高。等升高。ALT,AST升高不明显，升高不明显，PT无明显延长，无明显延长，PTA60。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。淤胆型肝炎淤胆型肝炎根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。症状轻或无特异性。肝炎肝
13、硬化肝炎肝硬化根据肝组织病理及临床表现分为两期根据肝组织病理及临床表现分为两期代偿期肝硬化代偿期肝硬化(无并发症无并发症)早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-PughA级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化(有并发症有并发症)中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹
14、水、肝性脑病及上消化道出血肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎的诊断流行病学流行病学症状体征症状体征辅助检查辅助检查肝炎的治疗一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗病原学病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。诊断：流行病学资料、诊断：流行病学资料、临床表现临床表现、实验室诊断实验室诊断。实验室诊断及其临床意义：实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学病原学；
15、肝功能生化学；AFPAFP；肝纤维化指标；肝纤维化指标；PTAPTA检查。检查。鉴别：与其他原因引起肝细胞性鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别黄疸的疾病鉴别。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIG的应用）。的应用）。学习重点学习重点肝功能异常诊断思路区分肝炎的临床类型区分肝炎的临床类型急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化感染性因素感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非病
16、毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒嗜肝病毒非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫非感染因素非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代谢：脂肪肝、血色病、代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏药物：药物：NSAID、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品自身免疫：自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遗传：遗传：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏综合征、右心衰、休克血流：布加氏综合征、右心衰、休克胆管：梗阻性黄疸胆管：梗阻
17、性黄疸寻找病因寻找病因肾综合征出血热汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒病毒I型汉坦病毒：病情较重型汉坦病毒：病情较重II型汉城病毒：病情次于型汉城病毒：病情次于I型型EtiologyEtiology传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；褐家鼠：（城镇）褐家鼠：（城镇）传播途径：几乎所有途径传播途径：几乎所有途径易感性：普遍乙肝易感性：普遍乙肝流行特征：地区性，季节性流行特征：地区性，季节性EpidemiologyEpidemiology潜伏期：潜伏期：4-46天，一般天，一般7-14天，天，2周多见周多见五期经过：发热、低血压休
18、克、少尿、多尿、恢五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期复期五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型Clinical ManifestationClinical Manifestation热退症重热退症重主要表现：主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、发热、全身中毒症状、毛细血管损害、肾损害肾损害三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型发热期发热期病例分析女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天
19、后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热, , 体温体温3939左右，伴头左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛及右上腹隐痛, , 曾诊断为曾诊断为“上感上感” 及胃病，予及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。搔痒及咳嗽等，无出血倾向。病
20、历资料病历资料其母其母HBsAg (+)HBsAg (+)，无长期服药史。，无长期服药史。查体：查体：T 37T 37，P70P70次次/ /分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，发，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下软，肝在肋下1.5cm1.5cm，质软，压痛，表面光滑，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果化验结果: : 血常规正常，尿常规：尿胆红素血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)(+)， 尿胆原尿胆原(-)(-)。肝功能：。肝功能：TB TB 84mol/L84mol/L，DB DB 60mol/L60mol/L，ALTALT200200U U/L/L。病历资料病历资料还需要问诊哪些问题？还需要问诊哪些问题？最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？为确定诊断需作什么检查？为确定诊断需作什么检查？本例的治疗原则本例的治疗原则(包括隔离，饮食，药物包括隔离，饮食，药物)思考问题思考问题
