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1、治疗指南（治疗指南（STGsSTGs）定义）定义有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。1为什么需要指南？为什么需要指南？疾病治疗可有许多途径与方法疾病治疗可有许多途径与方法, ,日新月异日新月异; ;医生可能没有医生可能没有( (难于难于) )掌握最好的治疗方法；掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益; ;如果使用错误药物如果使用错误药物, ,处方集管理的价值将有限处方集管理的价值将有限; ;专业分科细化的弥补。专业分科细化的弥补。2STG&STG&合理用药合理用药31建立具有一定授权的多学科合理用药
2、协调实体；2制定临床指南；3制定基于治疗用药的基本药物目录；4不同层次的药物治疗委员会；5在大学设立药物治疗学课程；6强制性继续医学教育；7监督、审查与反馈机制；8客观公正地获取药品信息；9公众用药教育宣传；10消除用药与经济利益的直接关系；11适当与强制性法规；12足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。WHO推荐促进合理用药的主要措施推荐促进合理用药的主要措施STGsSTGs对医务人员的价值对医务人员的价值为为从从业业医医生生提提供供标标准准指指南南，指指导导医医生生在在特特定定条条件件下下使使用用最最有有效效的的药药物物( (治治疗疗方方法法) )以以提提高高医医疗疗服务质量；服务质量
3、；促进优质服务使病人得到最好的治疗；促进优质服务使病人得到最好的治疗；使使用用处处方方集集药药物物或或基基本本药药物物，医医疗疗卫卫生生系系统统只只需要提供指南中的这些药物；需要提供指南中的这些药物；为为所所有有从从业业医医生生, ,特特别别是是那那些些技技术术水水平平比比较较低低的，提供帮助；的，提供帮助；使从业医生能够专注于做出正确诊断。使从业医生能够专注于做出正确诊断。4对医疗机构管理者的价值对医疗机构管理者的价值评价医护专业人员服务质量提供基础依据；评价医护专业人员服务质量提供基础依据；依据质量标准提供有效的治疗；依据质量标准提供有效的治疗；提供控制费用系统；提供控制费用系统；向病人提
4、供所在医疗机构服务标准信息；向病人提供所在医疗机构服务标准信息；对特殊疾病，如对特殊疾病，如TBTB、疟疾的治疗及慢性乙型、疟疾的治疗及慢性乙型肝炎抗病毒治疗等提供完整的方案。肝炎抗病毒治疗等提供完整的方案。5对药品供应的价值对药品供应的价值 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的 药物药物, ,简化处方集药物或利于基本药物推广；简化处方集药物或利于基本药物推广；为药品预计和订购提供信息；为药品预计和订购提供信息；为购买药品提供信息。为购买药品提供信息。6对患者的价值对患者的价值病人可接受最佳药物治疗；病人可接受最佳药物治疗；病人能获得各级各地医疗人员提供
5、的持续病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗；性的、可预测的治疗；通过指南持续使用通过指南持续使用, ,可提高药品的可及性可提高药品的可及性; ;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗效果；人获得良好的治疗效果；降低费用降低费用( (优秀的性价比）。优秀的性价比）。7STGSTG的不足的不足不正确的指南可能提供错误的信息不正确的指南可能提供错误的信息: :如指南基于如指南基于现行做法现行做法, ,而缺乏循证医学证据；而缺乏循证医学证据；指南的制订及维护需要大量时间和努力；指南的制订及维护需要大量时间和努力；更新不及时更新不及时,
6、 ,不利于新技术应用与旧技术淘汰；不利于新技术应用与旧技术淘汰；可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维性独立思维( (医务人员懈怠医务人员懈怠) )。89指南制定的流程指南制定的流程指南的制订指南的制订(1)(1)n建立建立STGSTG委员会委员会 n制定综合发展规划制定综合发展规划 n选择发展模式选择发展模式 n组织书写人员和审核人员组织书写人员和审核人员n确定确定STGSTG所针对的疾病所针对的疾病n决定正确的治疗手段决定正确的治疗手段n使用尽量少的药物使用尽量少的药物n选择经济有效的治疗选择经济有效的治疗n使用处方集药物使用处方集药物n
7、有二线，三线药物可供选择时使用一线药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物n提供剂量、疗程、禁忌症和副作用提供剂量、疗程、禁忌症和副作用10指南的制定指南的制定 (2)(2)STGsSTGs中应该包含哪些信息中应该包含哪些信息临床状况临床状况诊断标准和排除标准诊断标准和排除标准 治疗的目标治疗的目标非药物治疗非药物治疗药物选择药物选择重要的处方信息重要的处方信息参照标准参照标准病人教育信息病人教育信息临床反应不佳时的处理临床反应不佳时的处理11指南的制定（指南的制定（3 3）起草起草STGSTG大纲大纲广泛征求意见广泛征求意见选择进行试点选择进行试点出版宣传出版宣传官方发布官方发布培训培训监
8、测和评价监测和评价修订和更新修订和更新12指南的制定指南的制定 (4)(4)指南的重要特性指南的重要特性简易性简易性: :易于理解使用；易于理解使用；可信性可信性: :编写专家编写专家, ,引用信息与数据来源；引用信息与数据来源；所有层次的医疗机构使用相同标准；所有层次的医疗机构使用相同标准；依据标准供应药物；依据标准供应药物；可用于培训学生；可用于培训学生；动态性与定时更新；动态性与定时更新；提供耐用的手册；提供耐用的手册；13指南的制定指南的制定 (5)(5)确定指南所要涉及的疾病确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择
9、性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗选用经济有效的治疗仅使用处方药物仅使用处方药物请名医或专家参与请名医或专家参与14指南的发布指南的发布& &执行执行由卫生行政官员主持由卫生行政官员主持,官方发布官方发布 (依据指南的主办方而定依据指南的主办方而定) 初期培训：初期培训：执行指南的重要概念执行指南的重要概念在开始应用前提供培训在开始应用前提供培训 后续训
10、练：后续训练：工作中指导，监督，反馈工作中指导，监督，反馈打印参考资料打印参考资料STG STG 的参考手册，海报和培训材料的参考手册，海报和培训材料监督管理监督管理使用结果评估使用结果评估 15小小 结结 STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系；为从业者提供标准指南； 为从业医生，尤其是低年资、低水平的从业医生提供极其重要的帮助；使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学的概念；指南制定必须严谨、科学。列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)；只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物)；16WHO基本药物基本药物&处方集
11、处方集17我国基本药物我国基本药物& &指南指南18国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南p 负责指导负责指导: 卫计委药政司卫计委药政司p 组织编写组织编写: 国执业药师协会国执业药师协会p 编写人员编写人员: 全国三级医院专家全国三级医院专家:编写前有讨论编写前有讨论- -编写编写- -审稿审稿- -主编审稿主编审稿- -主委审稿主委审稿对编写有要求；对编写有要求；药物应用指南与疾病治疗指南有区别；药物应用指南与疾病治疗指南有区别；编写难度较大；编写难度较大；p 基于2009版的修订。19编写情况编写情况p 基本药物可以治疗的疾病或临床情况;p 非基本药物内容写在“注意事项”中;
12、p 重要提示写在“注意事项”中。p 临床医师可以根据该指南使用基本药物进 行治疗用药。p 基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写。20编写情况编写情况p 作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、 深浅、格式等取得一致深浅、格式等取得一致l部分内容写的繁简程度；部分内容写的繁简程度；l药物的用法用量；药物的用法用量；l药物使用范围限于基本药物；药物使用范围限于基本药物；p 编写具有极大挑战编写具有极大挑战药物限制l基本药物的目标决定；基本药物的目标决定；l基本药物不能解决所有问题；基本药物不能解决所有问题；l以国家基本药物为主以国家基本药物为主, ,地方增
13、补药物不在其中地方增补药物不在其中。读者对象：基层医师&全部医师。编写质量：零差错的高要求。21指南指南的特点的特点p权威性：权威性：政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责；政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责；专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿；专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿；p高质量：编写过程与要求，专家团队组成高质量：编写过程与要求，专家团队组成p简略简略& &全面：全面：药物治疗为主：集中关注基本药物药物治疗为主：集中关注基本药物相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占50%;101010109 9/L/L或或430次/
14、分；lPaO260mmHg或动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值，亦称氧动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值，亦称氧合指数合指数 （PaO2/FiO2PaO2/FiO2）300mmHg；需要进行机械通气；l血压90/60mmHg;l胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；l尿量20ml/h或80ml/24h。 社区获得性肺炎社区获得性肺炎39 药物治疗药物治疗 对症支持治疗：对症支持治疗： 抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度 等选择抗菌药物：等选择抗菌药物： 青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）
15、口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周； 老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周； 吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素； 考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； 重症肺炎患者：头孢曲松重症肺炎患者：头孢曲松+ +阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院阿奇霉素
16、静脉滴注治疗，及时住院抢救。抢救。 社区获得性肺炎社区获得性肺炎40 注意事项注意事项 pCAPCAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；的痰标本进行细菌培养；pCAPCAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3 3天后根据患者情况决定下一步治疗；天后根据患者情况决定下一步治疗；p危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。上级医院治疗。 社区获得性肺炎社区获得性肺炎4
17、1急性膀胱炎急性膀胱炎 概况概况 膀胱炎可以分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎，复发性膀胱炎每次发作的临床表现和治疗与急性膀胱炎相同；膀胱炎是最为常见的尿路感染，多见于女性，特别是生育期与老年女性发病率高。引起急性膀胱炎的微生物以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因细菌经尿道上行感染而致。复发性膀胱炎与尿路畸形、结石、膀胱尿液返流、糖尿病、雌激素水平低下等有关。 诊断要点诊断要点 1.临床表现 急性起病的尿路刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，严重者甚至出现尿失禁；尿液浑浊、血尿，甚至尿血现象也比较普遍；急性膀胱炎多伴有下腹部疼痛与压痛，发热少见；新婚期女性发生的急性膀胱炎称为蜜月综合征。
18、 2.小便检查 尿液混浊或肉眼血尿，显微镜检查可发现大量红白细胞。42急性膀胱炎急性膀胱炎 药物治疗药物治疗 1.1.多饮水。多饮水。 2.2.抗菌治疗抗菌治疗 一般口服一般口服3 3天下列药物之一即可：复方磺胺甲噁天下列药物之一即可：复方磺胺甲噁 唑（唑（2 2片，每日片，每日2 2次）、诺氟沙星（次）、诺氟沙星（0.2g, 0.2g, 每日每日2 2次）、呋喃妥次）、呋喃妥 因（因（0.1g0.1g，每日，每日3 3次）；对复发性膀胱炎需要消除导致复发的次）；对复发性膀胱炎需要消除导致复发的 原因，可用阿莫西林原因，可用阿莫西林/ /克拉维酸钾克拉维酸钾(5:1)625mg (5:1)62
19、5mg 口服，每日口服，每日3 3 次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口服一次上述药物次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口服一次上述药物 预防复发。预防复发。 注意事项注意事项 1.1.复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相关复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相关基础疾病。基础疾病。 2.2.对上述治疗无效者，需要进行小便培养，根据细菌种类与对上述治疗无效者，需要进行小便培养，根据细菌种类与药物敏感性选择药物。药物敏感性选择药物。43细菌性食物中毒细菌性食物中毒 概述概述 由于进食被细菌及其毒素污染食物而引起的急性感染性疾病。这类疾病常常急性起病，潜伏期短，容易集体发
20、病，发病者多有共同进餐史；引起细菌性食物中毒污染菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、腊样芽胞杆菌、变形杆菌等。 诊断要点诊断要点 1.流行病学史 多在夏秋季节，有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病，潜伏期大多在数小时之内。2.典型临床表现 急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现，由于污染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等，一般不发热；副溶血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发性绞痛、典型大便为洗肉水样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食皮蛋后发生，除腹痛腹泻外，发热较为明显。3.实验室检查 血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检查可能有少量红白细胞。44
