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1、妇科手术手术与相关血管解剖1-威廉.奥斯勒1849-1919 “我们的职业承担的是万世不我们的职业承担的是万世不变的人类悲伤和痛苦，如果我变的人类悲伤和痛苦，如果我们不能奋起创造奇迹，舒解人们不能奋起创造奇迹，舒解人类面临的悲剧，这一永恒的伤类面临的悲剧，这一永恒的伤口就将成为难以承受的苦难。口就将成为难以承受的苦难。只有认识到这一点，才会在职只有认识到这一点，才会在职业生涯中找到动力、找到宁静业生涯中找到动力、找到宁静和幸福和幸福。”2 手手术术与与解解剖剖字字面面上上是是完完全全不不同同的的两两个个概概念念，而而两两者者最最根根本本的的区区别别在在于于研研究究的的对对象象完完全全不不同同。
2、解解剖剖针针对对的的是是尸尸体体，可可以以尽尽情情、随随意意的的研研究究；手手术术的的对对象象是是神神圣圣而而有有生生命命的的人人，科科学学、认认真真、严严谨谨是是我我们们的的基基本本准准则则，绝绝不不容容许许有有 丝丝 毫毫 的的 随随 意意 和和 疏疏 忽忽 。3 而而手手术术与与解解剖剖又又是是密密不不可可分分的的- -手手术术解解剖剖。手手术术当当中中只只有有熟熟练练的的掌掌握握了了人人体体正正常常和和异异常常的的解解剖剖特特点点，才才能能保保证证以以尽尽可可能能小小的的创创伤伤，换换来来 尽尽 可可 能能 好好 的的 效效 果果 。4 解解剖剖特特别别是是手手术术解解剖剖涉涉及及的的
3、内内容容非非常常繁繁杂杂，其其中中血血管管解解剖剖应应该该是是重重中中之之重重。手手术术中中血血管管解解剖剖关关系系不不 清清 的的 后后 果果 必必 然然 是是血血管管损损伤伤和和出出血血，而而血血染染的的组组织织必必然然造造成成其其他他所所有有解解剖剖关关系系更更加加难难以以分分辨辨，最最终终结结果果就就很很难难保保证证手手 术术 的的 质质 量量 和和 治治 疗疗 效效 果果 。56腹主动脉腹主动脉 腹主动脉腹主动脉(abdominal (abdominal aorta)aorta)是由胸主动脉穿膈肌进是由胸主动脉穿膈肌进入腹腔延续而成，妇科手术中入腹腔延续而成，妇科手术中涉及的腹主动脉
4、主要是涉及的腹主动脉主要是肾静脉肾静脉以下的部分。此部分主动脉主以下的部分。此部分主动脉主要分支有，肠系膜下动脉和卵要分支有，肠系膜下动脉和卵巢动脉。巢动脉。789101112下腔静脉下腔静脉 下腔静脉下腔静脉(inferior vena _ (inferior vena _ cava)cava)由上腔静脉穿越膈肌进入由上腔静脉穿越膈肌进入腹腔而成，同样与妇科相关的腹腔而成，同样与妇科相关的也是肾静脉以下部分。此部分也是肾静脉以下部分。此部分主要属支有卵巢静脉。在下腔主要属支有卵巢静脉。在下腔静脉表面常有细小的静脉属支静脉表面常有细小的静脉属支，由于静脉管壁较薄，极易损，由于静脉管壁较薄，极易
5、损伤。伤。13141516肾静脉肾静脉 肾静脉肾静脉(renal (renal V)V)大约位于第二腰椎水平，左大约位于第二腰椎水平，左侧可略高。侧可略高。右肾静脉较粗短汇入下腔静脉右肾静脉较粗短汇入下腔静脉右侧，前方有十二指肠。右侧，前方有十二指肠。左肾静脉较细长汇入下腔静脉左肾静脉较细长汇入下腔静脉左侧，左侧卵巢静脉可汇入左左侧，左侧卵巢静脉可汇入左肾静脉。肾静脉。17十二指肠十二指肠十二指肠（十二指肠（duodenum)duodenum)分四部分：分四部分：上部上部(superior (superior part)part)长长5cm5cm，后方有肝固有动脉、，后方有肝固有动脉、胃十二指
6、肠动脉、胆总管、门静胃十二指肠动脉、胆总管、门静脉，此处肠壁薄血运差。脉，此处肠壁薄血运差。降部降部(descending part)(descending part)位于第位于第1-1-3 3腰椎的右侧，长腰椎的右侧，长7-7-8cm8cm，后方为右肾门、前为横结，后方为右肾门、前为横结肠及其系膜、外侧升结肠、内侧肠及其系膜、外侧升结肠、内侧胰头。胰头。18十二指肠十二指肠水平部水平部(horizontal (horizontal part)part)又叫下部长又叫下部长1010cmcm，平第三腰椎平面，后，平第三腰椎平面，后方有主动脉、腔静脉和右输尿方有主动脉、腔静脉和右输尿管。管。升部升
7、部(ascending part)(ascending part)仅仅2-2-3cm3cm在主动脉前方形成十二指在主动脉前方形成十二指肠空肠曲，有十二指肠悬韧带肠空肠曲，有十二指肠悬韧带, ,又称又称TreitzTreitz屈氏韧带。屈氏韧带。192021肠系膜下动脉肠系膜下动脉 在十二指肠水平部下方，平第三在十二指肠水平部下方，平第三腰椎平面由腹主动脉发出肠系膜腰椎平面由腹主动脉发出肠系膜下动脉下动脉(inferior mesenteric (inferior mesenteric A)A)，在腹膜后斜向外下越左侧髂，在腹膜后斜向外下越左侧髂血管进入乙状结肠系膜。血管进入乙状结肠系膜。其分支
8、有左结肠动脉（其分支有左结肠动脉（left colic left colic A),A),乙状结肠动脉乙状结肠动脉(sigmoid (sigmoid A)A)，直肠上动脉，直肠上动脉(superior rectal (superior rectal A)A)。2223242526卵巢动静脉卵巢动静脉 卵巢动脉卵巢动脉(ovarica (ovarica A)A)：在肾动脉水平稍下方起自腹：在肾动脉水平稍下方起自腹主动脉前外侧，止于卵巢。（男主动脉前外侧，止于卵巢。（男性称为睾丸动脉性称为睾丸动脉testicularis Atesticularis A）卵巢静脉卵巢静脉(ovarica (ovar
9、ica V)V)：汇集卵巢血液，沿输尿管腹：汇集卵巢血液，沿输尿管腹侧上行，右侧汇入下腔静脉，左侧上行，右侧汇入下腔静脉，左侧垂直汇入左肾静脉。（男性为侧垂直汇入左肾静脉。（男性为睾丸静脉睾丸静脉testicularis Vtesticularis V）27282930313233髂总动脉髂总动脉 腹主动脉于第四腰椎下缘左前方腹主动脉于第四腰椎下缘左前方分为左右髂总动脉分为左右髂总动脉(common iliac (common iliac A)A)，沿腰大肌内侧行向外下，在，沿腰大肌内侧行向外下，在骶髂关节处分为髂内动脉骶髂关节处分为髂内动脉(internal (internal iliac
10、A)iliac A)和髂外动脉（和髂外动脉（external iliac external iliac A) A) 。髂内动脉进入盆腔后，于坐骨。髂内动脉进入盆腔后，于坐骨大孔上缘分为前干（脏支）和后大孔上缘分为前干（脏支）和后干（壁支）。干（壁支）。3435363738394041髂总静脉髂总静脉 髂总静脉的位置较髂总动脉稍髂总静脉的位置较髂总动脉稍低一些，双侧的髂总静脉在第低一些，双侧的髂总静脉在第五腰椎下缘的右前方汇成下腔五腰椎下缘的右前方汇成下腔静脉。其中左髂总静脉尤其重静脉。其中左髂总静脉尤其重要，位于第五腰椎前、骶骨岬要，位于第五腰椎前、骶骨岬的左前方，是腹腔镜手术中建的左前方，是
11、腹腔镜手术中建立气腹时最容易损伤的部位。立气腹时最容易损伤的部位。4243444546髂外动静脉髂外动静脉 是髂总动静脉向下的延续，主是髂总动静脉向下的延续，主要供血下肢和部分下腹壁，上要供血下肢和部分下腹壁，上端起始部可见小分支供血腰大端起始部可见小分支供血腰大肌，做淋巴清扫时易损伤。下肌，做淋巴清扫时易损伤。下端髂外静脉分支较多，清扫淋端髂外静脉分支较多，清扫淋巴时更要注意。巴时更要注意。4748495051525354骶正中动静脉骶正中动静脉 骶正中血管中的骶正中动脉骶正中血管中的骶正中动脉(medi(median sacral an sacral A)A)较细小，起自腹主动脉分叉处较细
12、小，起自腹主动脉分叉处的背面，沿第的背面，沿第5 5腰椎椎体及骶骨前腰椎椎体及骶骨前中线下降，止于尾骨球，沿途发中线下降，止于尾骨球，沿途发出分支到直肠和骶骨前面，并与出分支到直肠和骶骨前面，并与骶外侧动脉有吻合。骶正中静脉骶外侧动脉有吻合。骶正中静脉有时可较粗大。做骶前淋巴清扫有时可较粗大。做骶前淋巴清扫时易损伤。时易损伤。555657髂内动脉髂内动脉 髂髂总总动动脉脉在在骶骶髂髂关关节节前前方方发发出出髂髂内内 动动 脉脉 （i i n n t t e e r r n n a a l l i i l l i i a a c c A A），长长4 4c cm m。进进入入盆盆腔腔后后，于于坐
13、坐骨骨大大孔孔上上缘缘（梨梨状状肌肌上上缘缘）分分为为前前后后两两干干。后后干干发发出出髂髂腰腰动动脉脉，骶骶外外侧侧动动脉脉和和臀臀上上、下下动动脉脉；前前干干有有子子宫宫动动脉脉、閉閉孔孔动动脉脉、膀膀胱胱下下动动脉脉（可可缺缺如如）、膀膀胱胱上上动动脉脉、直直肠肠下下动动脉脉和和阴阴部部内内动动脉脉（可可共共干干）5859606162髂内静脉髂内静脉 盆内脏器的静脉壁薄，缺少静脉窦，盆内脏器的静脉壁薄，缺少静脉窦，而且多环绕各器官形成静脉丛，如：而且多环绕各器官形成静脉丛，如：膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛、阴道静脉丛和卵巢静脉丛丛与丛丛、阴道静脉丛和
14、卵巢静脉丛丛与丛之间吻合丰富。大多数的静脉都汇入之间吻合丰富。大多数的静脉都汇入髂内静脉髂内静脉(internal iliac (internal iliac v) v)，少部分可经直肠下静脉和肛静脉，少部分可经直肠下静脉和肛静脉与门静脉属支直肠上静脉吻合，为门与门静脉属支直肠上静脉吻合，为门脉高压侧枝循环之一。脉高压侧枝循环之一。6364腹壁下动静脉腹壁下动静脉 腹壁下动脉腹壁下动脉(epigastrica inferio (epigastrica inferio A)A)于腹股沟韧带中、内于腹股沟韧带中、内1/31/3交接处（圆交接处（圆韧带的内侧）发自髂外动脉，向内上韧带的内侧）发自髂外
15、动脉，向内上行向肚脐。旋髂深动脉行向肚脐。旋髂深动脉(circumflexa (circumflexa ilium profunda ilium profunda A)A)在腹壁下动脉发起处的外侧发自髂在腹壁下动脉发起处的外侧发自髂外动脉，向外上行向髂前上棘。在行外动脉，向外上行向髂前上棘。在行腹股沟淋巴结清扫和腹腔镜手术第腹股沟淋巴结清扫和腹腔镜手术第3 3、4 4操作孔穿刺时，要避免损伤。操作孔穿刺时，要避免损伤。65666768子宫动脉子宫动脉 约约70%70%的子宫动脉的子宫动脉(uterine (uterine A)A)为髂内动脉前干的第一个分支，在为髂内动脉前干的第一个分支，在子宫
16、颈外侧子宫颈外侧2cm2cm处跨越输尿管后在靠处跨越输尿管后在靠近子宫颈处分成上行支（供血子宫、近子宫颈处分成上行支（供血子宫、输卵管、卵巢）和下行支（供血子宫输卵管、卵巢）和下行支（供血子宫颈、阴道上部）。膀胱上动脉颈、阴道上部）。膀胱上动脉(superio(superior vesical r vesical A)A)为髂内动脉前干最后一个分支。閉为髂内动脉前干最后一个分支。閉孔动脉孔动脉(obturator (obturator A)A)是髂内动脉唯一的壁支。是髂内动脉唯一的壁支。69707172子宫静脉子宫静脉 绝大部分子宫静脉丛的血液通过绝大部分子宫静脉丛的血液通过1 1- -2 2
17、条子宫浅静脉（输尿管上方）和条子宫浅静脉（输尿管上方）和1 1条子宫深静脉（输尿管下方）汇条子宫深静脉（输尿管下方）汇入髂内静脉。但是少部分人子宫入髂内静脉。但是少部分人子宫体上部、子宫底部、角部的静脉体上部、子宫底部、角部的静脉亦可通过卵巢静脉汇入下腔静脉亦可通过卵巢静脉汇入下腔静脉或左肾静脉。或左肾静脉。子宫深静脉子宫深静脉是保留是保留盆底神经的重要标志。盆底神经的重要标志。737475大隐静脉及属支大隐静脉及属支 大隐静脉 (great saphenous V)收集下肢血液，在耻骨结节外下3-4CM处穿隐静脉裂孔注入股静脉。此前接受5条属支血供：旋髂浅静脉(superficial ili
18、ac circumflex V)、腹壁浅静脉(superficial epigastric V)、阴部外静脉(external pudendal V)、股外侧浅静脉(lateral superficial femoral V)和股内侧浅静脉(medial superficial femoral V)。76大隐静脉及属支大隐静脉及属支 其中前三支有同名动脉伴行，阴其中前三支有同名动脉伴行，阴部外动脉常有两支：阴部外上动部外动脉常有两支：阴部外上动脉、阴部外下动脉。阴部外下动脉、阴部外下动脉。阴部外下动脉常为大隐静脉汇入股静脉处的脉常为大隐静脉汇入股静脉处的标志。最早做外阴癌腹股沟前淋标志。最早做外阴癌腹股沟前淋巴结清扫时，要切断大隐静脉及巴结清扫时，要切断大隐静脉及其所有属支；后来改良为保留大其所有属支；后来改良为保留大隐静脉；目前主张保留所有属支。隐静脉；目前主张保留所有属支。7778请各位专家、同仁请各位专家、同仁批评指正批评指正谢谢谢谢79
