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1、康复科四月份护理查房康复科四月份护理查房 胸椎骨折术后合并不全性截瘫患者的康复护理1;.一般情况及主诉17床,住院号4133,冯玉兰,女,70岁,安徽合肥市人主诉:双下肢活动不能7年余 简要病史患者于1971年摔伤致胸腰段脊柱骨折,遂于黑龙江当地医院手术治疗,术后可行走,2004年感双下肢无力,在上海长征医院再次手术并以相关对症处理。现因双下肢活动不能,为求进一步诊治入我科,门诊拟“T12骨折术后,不完全性截瘫”收住。否认既往高血压病,糖尿病,结核病病史。 入院查体T 36.6 P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg推车入病房,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,呼吸音清,腹部
2、软,被动体位。脊柱居中,活动可,双上肢运动感觉可,背部中间有约26cm的手术切口瘢痕,腰椎无侧弯,T10-12棘间及双侧椎旁压痛(+),双下肢麻痛,稍肿胀,活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级,双膝阵挛(+),双踝阵挛(+),双下肢深感觉减退。 诊治经过3月26日入院予康复科护理常规,一级护理,普食,医嘱陪客一人褥疮护理必要辅助检查明确诊断为“骨折术后” “不全性截瘫”予运动疗法及推拿镇痛2;.3辅助检查放射线检查示:下段胸椎内固定术后改变,胸腰椎退行性改变伴部分腰椎融合彩色超声示: 双下肢深静脉未见明显异常。4 3月26日 P 悲观,与担心康复效果,预后有关 I 1安排同病
3、种于同一病房,加强患者之间的交流 2评估患者悲观原因及程度 3关心关爱患者 4给与心理支持 5鼓励患者,接受现实,勇敢面对现实 3月28日 O 患者了解病房环境,情绪由焦虑变得稳定,对康复治疗树立了信心 3月26日 P 自理能力缺陷,与胸椎骨折损伤神经有关 I 1按护理分级制度,协助患者完成生活护理 2做好大小便的清洁 3对患者每日进行功能锻炼,尽最大可能恢复肢体活动功能3月27日 O 患者生活需求得到满足 3月27日 P 自我形象紊乱 ,与大小便失禁有关 I 1给予心理支持 2做好大小便护理及时清除患者排出的大小便,做好皮肤清洁 3做好家属的指导工作,避免在患者面前流露不良情绪 4保护患者隐
4、私,维护患者形象 3月29日 O 患者自觉形象得到维护5 3月27日 P 疼痛 ,与脊髓损伤,下肢感觉异常,出现幻觉痛 I 1予患肢正确的体位摆放 2经常更换体位,做一些关节被动活动,有助于缓解疼痛 3 疼痛不能缓解的给予镇痛药物,剧烈疼痛时刻用吗啡类镇痛药 4给予轻手法局部按摩,理疗 5采用暗示疗法,如心理疏导、听轻音乐、注射生理盐水等帮助转移疼痛 3月29日 O 患者疼痛缓解 3月28 P 有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关 I 1保持床铺平整、清洁、干燥 2在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护 3建立翻身卡,每两小时翻身1次,要求沿身体轴线翻身,以防脊柱损伤 4勤交班,检查患者皮肤情况
5、,必要时使用气垫床或软垫 5每日用热水擦身,勤换衣裤,受压部位做局部按摩,并涂抹赛肤润 6给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物,增强机体抵抗力 7若出现褥疮,应予相应处理4月10 O 患者在住院期间未发生褥疮 6 3月30日 P 泌尿系感染,与膀胱逼尿肌无力有关 I 1抬高床头,取半卧位或坐位,有利于尿液排出 2保持会阴部清洁,有大便污染时要及时消毒、清洗、擦干 3嘱患者多饮水,保持饮水量在25003000ml, 4按摩腹部,训练膀胱反射性排尿动作 4月11日 O 患者泌尿系感染得到治愈,并知道如何预防 3月29日 P 有发生肺部感染的危险,与脊髓损伤,膈神经、肋神经麻痹及长期卧床有
6、关 I 1加强肺部功能训练,例如扩胸运动、练习吹气球、咳痰运动,增加肺活量 2定时翻身,拍背,鼓励患者自行排痰 3保持病房空气流通、新鲜,温湿度适宜4月12日 O 患者在住院期间未发生肺部感染 3月29日 P 有便秘的可能,与脊髓损伤及长期卧床有关 I 1嘱患者多饮水,多吃蔬菜,水果,富含纤维素的食物 2养成定时排便的习惯 3按摩腹部,增加肠蠕动,促进排便 4必要时用开塞露或缓泻剂,灌肠帮助排便 4月10日 O患者在住院期间未发生便秘 7 3月30日 P 有下肢深静脉血栓形成的危险,与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 I 1避免在下肢行静脉输液 2抬高患肢2030,利于静脉回流,减轻水肿 3予患肢被动活动,局部按摩,促进血液循环 4观察双下肢颜色及周径,发现异常及时通知医生 4月12日 O 患者在住院期间为发生下肢深静脉血栓