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1、急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第一部分（优选）急性段抬高型心肌梗死诊断（优选）急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第一部分和治疗指南第一部分心肌梗死分型心肌梗死分型 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。心肌梗死分型心肌梗死分型 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。均不出现STEM
2、I的心电图特点和演变过程。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。T波由直立开始倒置，并逐渐加深。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。持续数小时，临床上不易记录到。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。急
3、性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。T波由直立开始倒置，并逐渐加深。心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20，然后稳定下降。陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。心电图演变： PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高CK-MB：判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。心肌梗死分型心肌梗死分型 4a型：PCI
4、相关心肌梗死 基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。心肌梗死分型心肌梗死分型4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠造或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。心肌梗死分型心肌梗死分型5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升
5、高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。STEMI的诊断的诊断病史采集：重点询问胸痛和相关重点询问胸痛和相关症状症状;胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过通常超过1020 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解不能完全缓解;应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死应注意不典型疼痛部
6、位和表现及无痛性心肌梗死(特特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。 STEMI的诊断的诊断病史采集：既往史：既往史：包括冠心病史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、CABG或或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便明原因贫血或黑便)、脑血管疾病、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血出血或蛛网膜下腔出血)；治疗史：治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。抗血小板、抗
7、凝和溶栓药物应用史。 STEMI的诊断的诊断体格检查：生命体征；生命体征；一般状态：一般状态：有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip级级法评估心功能。法评估心功能。STEMI的诊断的诊断STEMI的诊断的诊断心电图心电图检查：疑似患者，首次医疗接触后疑似患者，首次医疗接触后10min内记录。首次心电内记录。首次心电图不能明确时，需在图不能明确时，需在10-30 min后复查。后复查。
8、典型典型早期表现为早期表现为ST段段弓背向上抬高弓背向上抬高(呈单向曲线呈单向曲线)伴或伴或不伴病理性不伴病理性Q波波、R波波减低减低(正后壁心肌梗死时，正后壁心肌梗死时，ST段段变化可以不明显变化可以不明显)。超急期可表现为异常高大且两支。超急期可表现为异常高大且两支不对称不对称T波波。与既往心电图进行比较有助于诊断。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电动态动态监监测，以发现恶性心律失常。测，以发现恶性心律失常。STEMI的诊断
9、的诊断STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：一般演变：一般演变：先先有有T波高耸，进而出现损伤性波高耸，进而出现损伤性ST段抬高段抬高及坏死性及坏死性Q波等波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变波群改变的一系列心电图演变过程过程。STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：超急性期：超急性期：梗死梗死数分钟数分钟后，首先出现短暂的心内膜下后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生心肌缺血，心电图上产生高大的高大的T波波，以后迅速出现，以后迅速出现ST段呈斜型抬高段呈斜型抬高，与高耸直立，与高耸直立T波相连。波相连。由于急性损伤性阻滞，由于急性损伤性阻滞，QRS振幅增高，轻度增宽。
10、振幅增高，轻度增宽。持续持续数小时数小时，临床上不易记录到。若治疗及时而有效，临床上不易记录到。若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小于缩小。STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：急性期：急性期：梗死后梗死后数小时或数日数小时或数日，可持续到数周，心电，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。图呈现一个演变过程。ST段呈段呈弓背向上弓背向上抬高，抬高抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降逐渐下降；心肌坏死导；心肌坏死导致面向坏死区导联的致
11、面向坏死区导联的R波波振幅降低或丢失，出现异常振幅降低或丢失，出现异常Q波或波或QS波；波；T波波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的死型的Q波、损伤型的波、损伤型的ST段抬高和缺血型的段抬高和缺血型的T波倒置波倒置在此期内可同时并存。在此期内可同时并存。STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：亚急性期：亚急性期：梗死后梗死后数周至数月数周至数月，此期以坏死及缺血图，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型段恢复至基线，缺血型T波波由倒置较深逐渐变浅，坏死型由倒置较深逐渐变浅
12、，坏死型Q波持续存在。波持续存在。 STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：陈旧期：陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：STEMI的诊断的诊断心电图心电图：STEMI的诊断的诊断心电图心电图：STEMI的诊断的诊断冠状动脉的解剖STEMI的诊断的诊断血清心
13、肌损伤血清心肌损伤标志物：cTn：诊断心肌坏死最特异和敏感的诊断心肌坏死最特异和敏感的首选首选心肌损伤标心肌损伤标志物，通常在志物，通常在STEMI症状发生后症状发生后2 4 h开始升高，开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高达到峰值，并可持续升高714 d 。CK-MB：判断心肌坏死的判断心肌坏死的临床特异性较高临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有时其测值超过正常上限并有动态变化动态变化。溶栓治疗后梗。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时死相关动脉开通时CK-MB峰值前移峰值前移(14h以内以内)。也适。也适于诊断于诊断再发再发心肌梗死。心肌梗死。 肌红蛋白：肌红蛋白：有助于有助
14、于STEMI早期早期诊断（诊断（30min-2h），），但特异性较差。但特异性较差。STEMI的诊断的诊断STEMI的诊断的诊断影像学检查影像学检查：超声心动图超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。局部室壁运动障碍。局部室壁运动障碍。必须指出，必须指出，症状和心电图症状和心电图能够明确诊断能够明确诊断STEMI的患者的患者不需等待心肌损伤标志物和不需等待心肌损伤标志物和(或或)影像学检查结果，而影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。应尽早给予再灌注及其他相关治疗。STEMI的诊断的诊断鉴别诊断鉴别诊断：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼
15、吸困难或晕厥，向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，无典型的无典型的STEMI心电图变化，应警惕心电图变化，应警惕主动脉夹层主动脉夹层。急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现图表现PR段压低、段压低、ST段呈弓背向下型抬高段呈弓背向下型抬高，无，无镜像镜像改改变。变。肺栓塞肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸气胸表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧
16、呼吸音减弱。STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变： PR段压低、段压低、ST段呈弓背向下型抬段呈弓背向下型抬高高超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；持续数小时，临床上不易记录到。是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。与既往心电图进行比较有助于诊断。基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而
17、应尽早给予再灌注及其他相关治疗。肌红蛋白：有助于STEMI早期诊断（30min-2h），但特异性较差。急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。cTn：诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2 4 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d
18、 。一般状态：有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；冠造或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；同时发生：(1)心肌缺血症状；STEMI的诊断的诊断心电图演变心电图演变：镜像改变STEMI的诊断的诊断鉴别诊断鉴别诊断：消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴可伴晕厥晕厥、呕血或黑便。、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但症状，但右上腹触痛右上腹触痛。均不均不出现出现STEMI的的心电图特点和演变过程心电图特点和演变过程。STEMI的诊断的诊断危险分层危险分层：是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、级、既往心肌梗死史、心房颤动心房颤动(房颤房颤)、前壁心肌梗死、肺部哕音、收缩压、前壁心肌梗死、肺部哕音、收缩压100bmp、糖尿病、糖尿病、cTn明显升明显升高等是高等是STEMI患者死亡风险增加的患者死亡风险增加的独立危险因素独立危险因素。
