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1、第一节第一节 概论概论 甲状腺疾病 原发性甲状腺功能亢进颈部疾病包括:颈部疾病包括: 颈部损伤 颈部急性化脓性感染 颈部肿块重点讨论:甲状腺疾病重点讨论:甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺功能亢进外科治疗 颈淋巴结结核 中医学甲状腺疾病属中医学甲状腺疾病属“瘿瘿”范畴。范畴。 分为:分为:气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。v颈部解剖:颈部解剖:颈上线:颈上线:下颌骨下缘乳突上项线颈下线:颈下线:胸骨颈静脉切迹胸锁关节肩峰七颈椎棘突 颈浅筋膜:颈浅筋膜:皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织颈部软组织 浅层:包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、 胸锁乳突肌、副N 颈深筋膜:颈深筋膜:
2、 脏层:包绕甲状腺、咽喉、 中层: 气管、食管 壁层:形成颈鞘、甲状腺被膜 深层:包绕舌骨下肌群、颈部血管Nv 颈部淋巴结分四组:颈部淋巴结分四组:颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深LN甲状腺解剖图:位置:位置: 甲状软骨下方、气管两旁分叶:分叶: 左右二叶、中间峡部、椎体叶被膜:被膜: 内层(固有)被膜、外层(外科)被膜血供:血供: 上、下,上、中、下淋巴:淋巴: 回流至颈深(颈内旁)神经:神经: 喉返N声带 喉上N喉粘膜、环甲肌生理功能生理功能 : 合成、贮存、分泌甲状腺素合成:合成: 摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合, 分解与释放。T4(甲状腺素)90%T3(三碘甲状腺原氨酸)1
3、0%甲状腺素作用甲状腺素作用 1、全身C利用02效能,Pr、糖、脂肪分解,BMR。2、促进人体生育发育,影响大脑、骨发育。调节:调节: 大脑皮层下丘脑垂体前叶甲状腺 (TRH) (TSH) (TH)病因病机病因病机: : 1、冲任失调:肾水不足、肝木失养(本)。 2、环境因素:边远山区,外受山瘴邪气,内饮沙水, 气血虚少。 3、情志内伤:肝郁气滞、气聚血结。 气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊断要点诊断要点: : 1、病史询问; 2、甲状腺检查:视、触、 听; 3、甲状腺扫描:热、温、凉、冷结节; 4、甲状腺机能测定:BMR、吸131I率、血清蛋白结合 碘; 5、影像学检查:B超、CT、MR
4、I。 治疗治疗 治疗思路:治疗思路:因病施治因病施治 单纯性甲状腺肿:甲状腺素药物: 甲状腺功能亢进:抗代谢药、硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗手术: 内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核(在抗痨基础上)中医论治:祛因、化痰、软坚、散结 1、理气解郁:逍遥散、四海舒郁丸 2、活血化瘀:桃红四物汤分证论治 3、化痰软坚:海藻玉壶汤 4、调理冲任:右归饮、二仙汤 5、清热化痰:柴胡清肝汤外治外治: 1、阴证:阳和解凝膏 2、阳证:金黄散、玉露散预防与调护预防与调护1、缺碘性疾病:补充碘、碘盐、碘油;2、预防治疗流行性腮腺炎,预防甲状腺炎;3、保持心情舒
5、畅,预防甲亢。第二节第二节 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿定义:由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大。分类:地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿发病:好发高原山区,女性多见。临床特点:甲状腺肿大,随吞咽上下移动 中医学属“气瘿”病因病理病因病理西医病因:1、甲状腺原料(碘)缺乏:高山缺碘 2、甲状腺素需量增加:青春、妊娠、绝经期 3、甲状腺素合成及分泌障碍:先天缺酶、食 用硫脲类疏菜病理: 缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌TSH 甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙 化、纤维化中医病因病机:中医病因病机:1、饮食不节:长居高原山区,饮用水缺碘2、情志不畅:气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿
6、3、肾气亏虚:妊娠、产后肾亏,冲任失养、外邪侵 临床表现临床表现 1、发病年龄: 学龄儿童、青春期多见 2、多无全身症状:基础代谢正常 3、甲状腺肿大: 早期双侧对称、弥漫肿大,后期 结节、囊变、钙化,少数恶变。 4、严重时出现压迫症状:气管、食管、喉返N、上腔V。实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、T3T3、T4T4、TSHTSH多正常多正常: : 代偿型:T4、T3、T3/T4、 TSH 失代偿型: T3、T4、TSH2 2、放射性核素检查:放射性核素检查: 摄131I率,高峰在24小时或24小时后出 现,甲状腺 素抑制试验阳性。 核素显像:甲状腺弥漫增大、放射性分 布由均匀 不均匀3
7、 3、影像学检查:、影像学检查: B超:腺体大小、结节及囊肿 X片:腺体钙化、气管受压情况 CT及MRI:腺体情况与周围情况诊断诊断1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查:甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、一般无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证:中医辩证: 以肝郁、脾虚、肾虚为本 以痰气互结为标分二型:分二型: 肝郁脾虚型 肝郁肾虚型鉴别诊断鉴别诊断1、多发性甲状腺腺瘤:一般无弥漫肿大,有多个结节, 有包膜。2、亚急性甲状腺炎: 肿块较硬与周围粘连,常伴压迫 症状,淋巴结不肿大。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎:甲状腺弥漫肿大,较硬, 吸131I率, T3、
8、T4正常或,甲状腺自身抗体。治疗治疗思路或原则:思路或原则:含碘食物或药物缓解甲状腺肿大,有手术 指征者则手术治疗。 1 1、生理性甲状腺肿:、生理性甲状腺肿:含碘食物;2 2、年轻人甲状腺肿:、年轻人甲状腺肿:少量服甲状腺素(30-60mg三次/日), 3-6月;3 3、手术指征:、手术指征: (1)有压迫症状:气管、食管、喉返N; (2)胸骨后甲状腺肿; (3)巨大甲状腺肿影响生活和工作; (4)结节性甲状腺肿伴继发性甲亢; (5)结节性甲状腺肿疑有恶变。 中医治疗:中医治疗:1 1、肝郁脾虚型:、肝郁脾虚型: 治法:舒肝解郁,健脾益气; 方药:四海舒郁丸2 2、肝郁肾虚型:、肝郁肾虚型:
9、 治法:疏肝补肾,调摄任冲 方药:四海舒郁丸合右归饮加减预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防:碘盐,肌注碘油; 2、常用海带、海产品,尤其青春期、妊娠、哺乳期; 3、保持心情舒畅,勿郁怒动气。预防与调护预防与调护 1、流行地集体预防:碘盐,肌注碘油; 2、常用海带、海产品,尤其青春期、妊娠、哺乳期; 3、保持心情舒畅,勿郁怒动气。第三节第三节 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤概述:概述: 最常见甲状腺肿瘤,占甲状腺疾病的60% 好发青、中年人:女男,恶变率10%临床特点:临床特点:颈前无痛性肿块,质地柔韧,随吞咽上下移动 生长缓慢,中医属“内瘿”病因病理病因病理不明确,可能 慢性甲状腺素刺激 甲状腺放
10、射 缺碘 摄入甲状腺肿物质病理上分为:病理上分为: 滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机中医病因病机:情志不和、气滞、痰浊、瘀血,与肝、脾、 肾有关。临床表现临床表现 多见40岁以下妇女:1、颈前无痛性肿块,多单发,常无意发现; 囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查:颈前肿块、光滑无压痛,可随吞咽上下移动,质 韧有弹性。 3、实验室及其他检查: 131I扫描多为温结节,少数为热结节或冷结节; 甲状腺B超:肿瘤大小、形态、内容; 颈部X线:气管位置、肿瘤钙化; CT或MRI; 细针穿刺细胞学检查:可定性。诊断诊断 病史、症状、实验室检查及特检可确诊。中医辩证:肝郁气滞、湿
11、痰凝结,属阴证、实证。 鉴别诊断鉴别诊断1、结节性甲状腺肿:流行地、弥漫肿大、扫描与分布;2、甲状舌骨囊肿: 在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷;3、甲状腺癌: 单发、病史短、发展快、质硬、冷结 节、穿刺活检可确定;治疗治疗主治早期手术切除: 较大者:甲状腺大部切除 较小者:腺瘤切除中医治疗(方药): 1、内服:理气解郁、化痰软坚 海藻玉壶汤; 2、外治 : 阳和解凝膏、桂麝散。预防与调护预防与调护1、保护心情舒畅,避免忧思郁怒;2、进食海产品;3、注意休息,特别术后。第四节第四节 甲状腺癌甲状腺癌概述:概述: 最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤1% 好发女性,7-20岁,40-45岁,为发
12、病高峰临床特点:临床特点:颈前正中两侧肿块,质硬,表面凹凸不平,随吞 咽活动度下降,属“石瘿”病因病机病因病机西医:西医:(一)内因:基因变异,致癌基因 (二)外因: 低碘饮食 服放射性碘 致甲状腺肿物质 射线外照射 良性病变恶变(2-20%)病理分型病理分型:1、乳头状腺癌(、乳头状腺癌(60%):):女性、年轻人、生长慢、恶性程度 低、 颈LN转移多2、滤泡状腺癌(、滤泡状腺癌(20%):):中年人:发展快、中度恶性、 血转移多3、未分化癌:、未分化癌: 老年人 :发展快、高度恶性、L+血 转移多4、髓样癌:、髓样癌: 少见、发展快、中度恶性、L+血转 移,发生于滤泡旁C,分泌降钙素中医病
13、因病机中医病因病机:1、痰瘀内结:、痰瘀内结:情志内伤肝气郁滞横逆犯脾脾失健运 痰湿 内生,气郁、痰湿凝滞、血行不畅,痰 瘀互结,留注于喉结。2、痰热伤阴:、痰热伤阴:痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津,阴液亏损。临床表现临床表现早期:无症状,甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期:肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期:出现压迫症状:气管、食管、喉上N、喉返N、交感N 远处转移: 肺、肝、骨(扁骨) 髓样癌:有分泌功能、分泌5-HT,降钙素, 表现为腹泻、心悸、脸红、血钙、抽搐等。 实验室及其他检查实验室及其他检查1、测血浆降钙素: 0.2ug/L,对髓样癌有价值2、放射性同位素检查:
14、131I扫描:多为冷、凉结节,亲肿瘤同 位素(131 钯 75硒、67镓 、)浓聚(+)3、影像学检查: 颈部X片:钙化、气管受压 B超:大小、形态、数目、实质、血流, CT或MRI:肿块实质、周围情况 4、穿刺细胞学及病理组织学检查:可确诊诊断诊断一、辨病要点1、症状:甲状腺肿块,固定,出现淋巴结肿大,压迫症状, 少数出现内分泌症状;2、体查:肿块变硬、活动度降低;3、影像学检查4、放射性同位素检查;5、穿刺细胞学检查。二、中区辩证要点病机:气郁痰凝,瘀热伤阴,属实证和虚实夹杂证。 痰瘀内结型 瘀热伤阴型鉴别诊断鉴别诊断1、结节性甲状腺肿:多两侧、质韧或软,活动度好,病程长, 病 理检查可排
15、除。3、甲状腺腺瘤: 起病慢,发展慢,光滑结节,活动好, 病理检查可确诊。2、慢性甲状腺炎: 起病快,硬、结节感,表面光滑, 压迫症状轻,病理检查可排除。 治疗治疗思路: 手术、放疗、中医治疗。西医治疗:除未分化癌外,均采用手术治疗。 早期:患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。 1、手术: 中期:同上+颈淋巴结清除术 晚期:(远处转移): 手术+放射性碘治疗+甲状腺 干制剂 2、放射治疗:未分化癌中医治疗(一)分证论治:1、痰瘀内结证: 治法:解郁化痰、活血消坚 方药:海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证: 治法:和营养阴 方药:通窍活血汤合养阴清肺汤加减(二)外治法:(二)外治法:1、阳和解凝膏+
16、阿魏粉敷贴2、灼热疼痛者:生商陆根(捣烂后)外敷预防和调护预防和调护1、保持心情舒畅;2、减少、避免颈部放射;3、尽早治疗甲状腺良性病变;4、术后、放、化疗后注意滋补。第五节第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗概述:概述:甲亢定义:指甲状腺呈高功能状态。临床特点:甲状腺肿大,基础代谢增加,自主神经系统的失常。 原发性甲亢:常见,腺体肿大同时,出现甲亢,多 为弥 漫性,2040岁,伴突眼。分类 继发性甲亢:少见,多在结节性甲状腺肿基础上发 生,多40岁,无突眼,易伴心肌损害。 高功能肿瘤:少见,腺体内单个自主性高功能结节, 无突眼。中医属“气瘤”范畴病因病理病因病理一、西
17、医病因病理: 原发性甲亢:病因不明 发病机理:过去认为:过去认为: CNS因素 垂体前叶 甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋 (TRH) (TSH) T3 T4目前认为:目前认为: 自身免疫性疾病原发性甲亢 : 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白 长效甲状腺刺激素 抑制TSH,与TSH受体结合 (IgG) 加强甲状腺细胞功能T3、T4 继发性甲亢及高功能腺瘤: 病因也不明。 血中长效甲状腺刺激素浓度不高 结节自主分泌紊乱,抑制THS(前叶),结节 周 围腺体萎缩病理改变:腺体内血管增多,扩张,淋巴C浸润 滤泡型C呈高柱状,增生,泡腔内胶体二、中医病因病机二、中医病因病机情志内伤
18、,肝、脾气郁、痰气瘀血互结,久则气阴损伤所致。(一)气阴两虚: 情志内伤(二)阴虚胃热: 气郁、瘀凝、气阴耗伤(三)肝阳上亢: 肝阳上亢临床表现临床表现女性多见:男:女,1:4年龄:原发性甲亢(20-40)岁,继发:40岁五大症状:1、甲状腺:肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性:急燥、激动、失眠、手颤、畏热、 多汗。3、眼征:突眼,眼裂宽,瞳孔 变大(甲亢面容)4、循环系统:HR,90次/分,心律失常,心衰。5、基础代谢率:食欲亢进、消瘦、易疲劳。实验室及特检实验室及特检1、T3、T4,T3更敏感,(可4倍)2、吸I131率,高峰前移。 正常吸I131率,2小时25% 50%3、基础代
19、谢率 BMR测定器测定 临床简易测定法(益氏法):BMR=脉率+脉差-111 正常值:10%要求:安全安静(晨、静卧),空腹时 。 +20-30%轻度+30-60%中度 +60%以上为重度诊断诊断1、甲亢表现: 五大主症2、甲状腺检查: 肿大3、实验室及特检:T3 T4 摄I131率鉴别诊断鉴别诊断一、单纯性甲状腺肿: 有甲状腺肿大,无甲亢症状 吸I131率但无高峰前移 T3 T4正常二、自主神经功能紊乱: 发生绝经期,青春期,轻质腺体肿大 BMR正常,心率多正常,T3 T4正常三、神经衰竭 甲状腺不肿大,BMR正常,T3 T4正常 吸碘率正常外科治疗外科治疗效果:显效 90-95%治愈 死亡
20、率120次/分,烦燥、昏迷、 腹泻、严重 时死亡。原因:甲状腺素过量释放,肾上腺皮质激素合成,分泌、分解治疗:(1)碘剂:口服KI 3-5ml紧急时10%NaI 5-10 ml静滴(2)氢化可的松 200-400mg 静滴(3)利血平 1-2mg 肌注 心得安 5mg 静滴(4)镇静剂:鲁米那0.1 肌注,冬眠合剂半量肌注(5)降温、控制体温(6)大量输入葡萄糖液(7)吸氧(8)有心衰者,加用洋地黄。6、甲状腺功能减退原因:切除腺体过多或腺体血供不良表现:皮肤、皮下,面部、四肢非凹陷性水肿,基础代谢 率 , 表情冷漠,智力迟钝。第六节第六节 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核定义:定义:指发生于颈部
21、淋巴结的慢性特异性(结核菌)感染疾患。发病年龄:多见于儿童及青年人临床特点:颈部淋巴结肿大,逐步形成肿块,晚期出现寒性浓 肿,因结块成串,如贯珠之状,中医称之“瘰病”。病因病机病因病机 一、西医病因病理 扁桃体 颈V组结核菌口腔 龋齿 病灶淋巴管颈淋巴结 颈深组 颌下组肺、大支气管肺门、纵隔淋巴结气管旁 颈后三角区淋巴结 (胸锁乳突肌前后缘)当机体抵抗力当机体抵抗力时:时:颈LN肿大LN周围炎变性、坏死、液化寒性脓肿破溃窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅,肝脾同病,痰湿内生,或痰湿化火,下灼肾阴,阴虚火旺,或虚肺胃阴亏,痰火凝结。“无痰不成核”病机:气滞痰凝,阴虚火旺、肺、肾阴亏。局
22、部:成脓溃腐全身:阴虚火旺,耗伤气血,气血两虚。临床表现临床表现1、局部症状:多为单例淋巴结肿大 初期:质硬,可推动,无疼痛,皮温正常。 发展:融合或团、串珠样 后期:形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状:低热、盗汗、纳差、消瘦 实验室及其他检查实验室及其他检查1、化验:血象一般正常,晚期可贫血,合并感染WBC ESR可升高 脓培养可发现结核菌2、结核菌素试验:阳性,对幼儿意义较大3、病理检查:穿刺或切除活检,有确诊价值诊断诊断一、辩病要点:1、结核 接触史; 2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿,窦道、 溃疡; 3、淋巴结穿刺、活检阳性; 4、实验室检查。二、辩证要点:阴虚为本,气滞、痰凝、痰
23、火为标。有标本虚实之异 实证:气滞、痰凝 虚证:阴虚火旺、气血两虚。鉴别诊断鉴别诊断1、急性淋巴结炎 常有原发灶,起病急,全身中毒症状,局部红肿热痛 。2、慢性淋巴结炎 起病缓,症状轻,多单发,破溃少,病检可确诊。3、恶性淋巴瘤 全身多处淋巴结肿大,以腹股沟、纵隔处多见,部分 肝脾肿大。穿刺细胞学,活检可确诊。4、颈部转移癌 有原发肿瘤史,如鼻咽ca,甲状腺Ca,乳 Ca,肺Ca全身情 况差,消瘦,活检可确诊。 治疗治疗一、治疗思路 中西医结合治疗,以西医治疗为主,配合中医内服外 敷,疗程较长。二、一般治疗,增加营养,适当休息。三、西医治疗三、西医治疗1、抗痨治疗:疗程一年,口服异烟肼半年1年
24、 有中毒症状或其他结核,需加用 利福平、乙胺丁醇、 PAS,链霉素等。2、局部治疗(1)局限肿大淋巴结,可推动,可手术切除。(2)形成寒性脓肿未破溃者,潜行穿刺抽脓,脓腔内注药 异烟肼、链霉素, 二次/周(3)慢性溃疡或窦道,可行刮除术,开放引流。(4)寒性脓肿合并感染者,先切开引流,感染控制后再行刮 除术。四、中医论治四、中医论治(一)分证论治1、气滞痰凝证:治洁:疏肝理气,化痰散结 方药:逍遥散合二陈汤加减2、阴虚火旺证:治法:滋阴降火 方药:六味地黄丸合清骨散加减3、气血两虚证:治法:益气养血、气血两虚证:治法:益气养血 方药:香贝养营汤加减方药:香贝养营汤加减(二)成药、验方1、芩部丹;2、小金片;3、内消瘰疬丸;4、芋艿丸。(三)其他方法1、拨核疗法;2、脊背挑核法;3、银丝贯穿法;4、膏药外贴。预防与调护预防与调护1、增加营养;2、注意休息,避免劳累;3、心情舒畅,情绪稳定。思考题: