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1、 胎盘早剥胎盘早剥 Placental abruption病病 例例一一孕孕妇妇3535岁岁，妊妊娠娠3232周周，经经产产妇妇。以以“腹腹部部撞撞伤伤后后1010小小时时，腹腹痛痛伴伴阴阴道道流流血血4 4小小时时”为为主主诉诉入入院院。入入院院时时，收收缩缩压压为为70mmHg70mmHg，舒舒张张压压测测不不出出，腹腹部部压压痛明显，板样硬。痛明显，板样硬。B B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。超提示胎盘后血肿，胎心已消失。思思 考考 题题中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 问题：问题： 1.1.病因？病因？ 2.2.诊断？诊断？ 3.3.如何处理？如何处理？ 中南大学湘雅二医院中南大学
2、湘雅二医院The normally implanted placenta separates from the uterine wall after 20-week gestation or during labor.妊妊娠娠2020周周后后或或分分娩娩期期，正正常常位位置置的的胎胎盘盘在在胎胎儿儿娩娩出出前前，部部分分或或全全部部从从子子宫宫壁壁剥剥离离，称为胎盘早剥。称为胎盘早剥。Definition中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 妊娠晚期严重并发症妊娠晚期严重并发症 国内围生儿死亡率：国内围生儿死亡率：2020% %3535% % 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Etiolog
3、y vascular lesion(血管病变血管病变) mechanical factors(机械因素机械因素) sudden loss in uterine volume (宫腔压力骤减宫腔压力骤减) extremely increased venous pressure(子宫静脉压突子宫静脉压突然升高然升高) others (其他其他)中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology 胎盘胎盘后血肿后血肿继续继续继续继续出血出血出血出血胎盘胎盘剥离剥离形成形成血肿血肿底蜕膜出血底蜕膜出血 Cl
4、assification Classification Classification Classification 0f pathology0f pathology0f pathology0f pathology中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology Classification 0f pathology80%80%80%80%20%20%20%20%发生发生发生发生率低率低率低率低revealed revealed abruptionabruption显性剥离显性剥离显性剥离显性剥离concealed concealed abruptionabruption隐性剥离隐性剥离隐
5、性剥离隐性剥离 mixed mixed mixed mixed bleedingbleedingbleedingbleeding混合性出血混合性出血混合性出血混合性出血中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 revealed abruption中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 concealed abruption中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 mixed bleeding中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘附着部明显胎盘附着部明显肌纤维分离、肌纤维分离、断裂及变性断裂及变性胎盘后血肿胎盘后血肿 表面紫
6、表面紫蓝蓝色瘀斑色瘀斑渗入子宫浆膜层渗入子宫浆膜层浸入子宫肌层浸入子宫肌层 内出血血液积聚内出血血液积聚中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院Pathology Clinical findings胎儿窘迫胎儿窘迫子宫压痛子宫压痛突发的持续性突发的持续性腹痛、腰痛腹痛、腰痛宫底升高宫底升高阴道出血阴道出血异常宫缩异常宫缩子宫高张状态子宫高张状态clinical clinical findingsfindings中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Clinical findings Sher s Class
7、ification度度剥离面积小，症状轻，常剥离面积小，症状轻，常依靠依靠胎盘血块压迹回顾性诊断胎盘血块压迹回顾性诊断度度剥离面剥离面1/3 1/3 左右，症状明显，左右，症状明显，压痛，宫缩有间歇，胎儿存活压痛，宫缩有间歇，胎儿存活度度剥离面超过剥离面超过1/21/2，休克症休克症状，胎儿死亡。状，胎儿死亡。 无、有凝血无、有凝血功能障碍分为功能障碍分为a a 和和bb中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Clinical findings Accessory examinations 1.1.超声检查超声检查 UltrasonographyUltrasonographyUltrasonog
8、raphyUltrasonography中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院胎盘后血肿声像胎盘后血肿声像胎盘异常增厚胎盘异常增厚胎盘回声增强胎盘回声增强羊水中见光点漂浮羊水中见光点漂浮或血凝块光团或血凝块光团特点特点中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院早剥面积小或显性剥离，血液外流不形成血肿早剥面积小或显性剥离，血液外流不形成血肿急性血肿与胎盘回声相似急性血肿与胎盘回声相似后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰 Ultrasound misses 50-80% of placental abruptions 漏漏 诊诊中南大学湘雅二医院
9、中南大学湘雅二医院 了解胎儿宫内情况了解胎儿宫内情况中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Accessory examinations 1)1)了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能 2) 2)了解肾功能及二氧化碳结合力等了解肾功能及二氧化碳结合力等 3) 3)重症患者：重症患者：DICDIC筛选试验筛选试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Accessory examinationsDiagnosis v轻型轻型 面积小面积小 腹痛轻腹痛轻 流血多流血多 预后预后好好v重型重型 面积大面积大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 预后预后差差 病史与症状病史与症状查
10、体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断超声及化验检查超声及化验检查前置胎盘前置胎盘先兆子宫破裂先兆子宫破裂中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 先兆子宫破裂先兆子宫破裂Threatened rupture of uterus 分娩梗阻、子宫手术史分娩梗阻、子宫手术史少量出血，可有血尿少量出血，可有血尿强烈宫缩、阵发腹痛强烈宫缩、阵发腹痛子宫下段有压痛，病理缩复环子宫下段有压痛，病理缩复环中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院v DICv Postpartum hemorrhage 产后出血产后出血v Acute renal failure 急性肾衰急性肾衰v Amniotic flu
11、id embolism 羊水栓塞羊水栓塞 v Fetal distress 胎儿窘迫胎儿窘迫 Complications中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment原则：原则：一旦确诊为一旦确诊为度或度或度度，必须及，必须及时终止妊娠时终止妊娠中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院根据孕妇病情轻重根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况胎儿宫内状况 、产产程进展程进展 、胎产式胎产式等情况而定等情况而定中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment度度患者一般情况较好患者一般情况较好出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者
12、中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment* *胎盘早剥虽属胎盘早剥虽属度度，但有胎儿窘迫，但有胎儿窘迫* *度度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者* *度度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化， 但不能立即分娩者但不能立即分娩者* *破膜引产后，产程无进展者破膜引产后，产程无进展者中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Treatment 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；加强产前检查，积极预防与治
13、疗子痫前期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔； 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。 prevention中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘与胎盘早剥鉴别鉴别中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院概概 念念 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 胎盘位置异常胎盘位置异常胎盘位置正常胎盘位置正常中南大学湘雅
14、二医院中南大学湘雅二医院 分分 类类 边缘性边缘性 部分性部分性 完全性完全性 外出血型外出血型( (显性显性) )内出血型内出血型( (隐性隐性) )混合型混合型 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院症症 状状 无诱因无诱因 无痛性无痛性 出血出血( (反复反复- -显性显性) ) 有诱因有诱因 有痛性有痛性 出血出血( (内或外内或外) ) 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 体体 征征宫高宫高 无变化无变化胎位胎位 可触清可触清胎心胎心 正常或异常正常或异常宫缩宫缩 无或有无或有子宫体压痛子宫体压痛 (-) (-)
15、 胎盘杂音胎盘杂音 (+)(+)宫高宫高 升高升高胎位胎位 触不清触不清 胎心胎心 异常或消失异常或消失宫缩宫缩 强直不放松强直不放松压痛压痛 (+)(+)胎盘杂音胎盘杂音: (-): (-) 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院母儿影响母儿影响 早产死亡率早产死亡率 22.2 - 80%22.2 - 80% 胎盘植入胎盘植入 产后出血产后出血 产褥感染产褥感染胎窘死亡新生儿死亡率胎窘死亡新生儿死亡率 34 - 80%34 - 80%子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中产后出血产后出血急性肾衰急性肾衰 DICDIC中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 前置胎盘前置胎盘
16、胎盘早剥胎盘早剥 处理原则处理原则减少早产率减少早产率提高围产儿存活率提高围产儿存活率( (前提：孕妇安全前提：孕妇安全) )出血补血出血补血防止产后出血防止产后出血及时终止妊娠及时终止妊娠补充血容补充血容, ,纠正休克纠正休克防止产后出血防止产后出血中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 终止时机终止时机 胎儿可存活胎儿可存活虽孕周小虽孕周小, ,反复出血反复出血或一次出血多或一次出血多 一旦发现一旦发现, ,及时处理及时处理 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院剖宫产指针剖宫产指针 完全性前置胎盘完全性前置胎盘 产妇状况
17、差产妇状况差 有胎儿窘迫有胎儿窘迫 阴道分娩阴道分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 产妇一般情况差产妇一般情况差 ( (不论胎儿存亡不论胎儿存亡) ) 阴道分娩阴道分娩 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院阴道分娩条件阴道分娩条件边缘性或部分性边缘性或部分性出血量少出血量少产妇一般情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟轻型早剥胎心好轻型早剥胎心好产妇一般情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟短时可阴道分娩短时可阴道分娩经产妇经产妇 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院预预 防防搞好计划生育搞好计划生育防早产防早产避
18、免多次刮宫避免多次刮宫防宫腔感染防宫腔感染治疗合并症治疗合并症避免长时间仰卧避免长时间仰卧避免外伤避免外伤羊水过多双胎分娩羊水过多双胎分娩 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 v那我们现在来回答开课前遇到的紧急那我们现在来回答开课前遇到的紧急病例的问题吧！病例的问题吧！中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院思考题思考题病例：病例：一一孕孕妇妇3535岁岁，妊妊娠娠3232周周，经经产产妇妇。以以“腹腹部部撞撞伤伤后后1010小小时时，腹腹痛痛伴伴阴阴道道流流血血4 4小小时时”为为主主诉诉入入院院。入入院院时时，收收缩缩压压为为70mmHg70mmHg，舒舒
19、张张压压测测不不出出，腹腹部部压压痛痛明明显显，板板样样硬硬。B B超超提提示示胎胎盘盘后后血血肿肿，胎胎心心已已消消失。失。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院IF YOU ARE A DOCTOR. 立即在抗休克的同时行剖腹探查术，见子宫呈蓝立即在抗休克的同时行剖腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，子宫收缩不佳子宫收缩不佳, ,出血多出血多, ,大于大于20002000毫升毫升, ,经按摩子宫、经按摩子宫、热盐水热敷后子宫收缩良好，术后给予抗炎对症热盐水热敷后子宫收缩良好，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。治疗，痊愈后出院。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院复习思考题复习思考题1.1.胎盘早剥的处理原则胎盘早剥的处理原则。2.2.胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? ?中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 Thank You !
