《论中国医疗改革的成败》由会员分享，可在线阅读，更多相关《论中国医疗改革的成败（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、论中国医疗改革不成功的原因卫生经济学小组报告报告人：第二组引言：医疗改革之见状分析 改革开放以来我国的卫生医疗体制发生了重大的变化，主要体现为医疗卫生领域的商业化、市场化商业化、市场化。这一改革方向提高了医疗服务机构医疗服务机构的数量，医疗设施医疗设施全面改善，能够开展的诊疗项目诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构的内部运转效率内部运转效率也有了普遍提高。自改革开放以来，中国人均卫生总费用呈加速上升趋势 。然而，医疗改革同时也带来了诸多问题 ！ 我国医疗体制改革带来的消极后果主要表现为医疗服务公平性下降医疗服务公平性下降和卫生投入的宏观效率低下卫生投入的宏观效率低下。 引言：医疗改革之见状分析
2、（公平性下降） 在公平性公平性方面，2004年世界卫生组织对其成员国进行的卫生筹资与分配公平性调查中，中国在总共191个成员国中名列倒数第四。倒数第四。 农村城市人均卫生费用差距扩大 引言：医疗改革之见状分析 在卫生投入的宏观绩效卫生投入的宏观绩效方面，尽管如前所示人均投入大幅提高，居民综合健康指数却没有显著改变，一些卫生、健康指标甚至恶化，新的问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对其成员国进行的卫生总体绩效排名中，中国仅列144位。 引言：医疗改革之见状分析 卫生医疗费用的提高并没有带来更好的服务以及更有效率、更公平的医疗体制 ！以北京市为例，从1998年到2003年的五年间，因服务差而
3、未就诊的人数就扩大了近两倍。 政府加大了投入，然而不但服务没有改善，未就诊人数增加，人均医疗费用却逐年上升，人民须承担的医疗费用越来越多 !年年 份份门诊人均人均 医医疗费药费 检查治治疗费住院人均住院人均 医医疗费药费检查治治疗费199979047414428911136368595200085850316830837142199785200193654018832455147591041220031082592308391071748314116 这些问题的出现，促使我们不得不深思究竟是哪些因素使得中国的医改被定性为“基本不成功”！ 从以上数据以及消费者的抱怨声中我们看到，当前医疗市场的状
4、况用六个字即可总结: 看病难，看病贵!难,难在何处?贵,贵在何方?难，难在何处？ 实例一: 北医三院的门诊量长期在本市居首，仅一个院区平均每天的门诊量就超过6000人. 如果是挂专家号，一个专家每天只能接待20名病人。曾有患者抱怨：“在北京看大医院太难了，今年暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，还是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您看门诊大楼外面的人群，大多是提前20多天来挂专家号的。 ” 难，难在何处？实例二: 住院部也不清闲，时常出现的“客满”现象使得备用床不再受冷落，不时就能夹杂在病房中发挥一下功用，有时甚至还要去楼道中尽职尽责。去如此“兴旺”的医院看病岂能不难？ 然而,在另一方面.
5、 一些城乡中的小医院，冷冷清清，病房里没几个病人，每个人都住上了“单间”。如安徽省省级医院的床位使用率为90，县级医院为59，乡镇卫生院为34.7左右。 为何人们却偏偏喜欢挤在大医院中呢？原因是性价比 !性价比的原因l全国最好的医生集中在大医院l大医院有最好的技术设备l从消费者角度来分析l从有关政策来分析大医院有最好的技术设备南京非营利性医院普通病房床位收费新标准南京非营利性医院普通病房床位收费新标准 项目名称项目名称计价计价单位单位价格标准价格标准 三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院普通病房床位普通病房床位费费一等病床一等病床2张以张以下下(含含2张张)床位床位日日50元元(含
6、病房空调降含病房空调降温、取暖费用温、取暖费用)45元元(含病房空调降温、含病房空调降温、取暖费用取暖费用)40(含病房空调降温、含病房空调降温、取暖费用取暖费用)二等病床二等病床3张以张以下下(含含3张张)床位床位日日35元元33元元30元元三等病床三等病床4张以张以下下(含含4张张)床位床位日日25元元21元元17元元四等病床四等病床4张以张以下下(含含4张张)床位床位日日1215元元1215元元1215元元五等病床五等病床6张以张以上床位上床位日日68元元68元元68元以下元以下挂号挂号费合合计（平均）（平均）中央属中央属省属省属省直省直辖市属市属地直地直辖市属市属县属属20021.56
7、4.62.421.521.290.9720031.64.02.51.61.21.01、冠心病、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再
8、加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现
9、为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致
10、小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段编辑本段诊断鉴别诊断鉴别诊断依据诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高
11、水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压
12、；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎慢性肾炎图书图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血
13、液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学从有关政策来分析: 这一系列的限价措施相当于消费者的预算约束线向右平移，即预算约束线失去了其约束作用。唯一限制消费者选择行为的因素也被清除了，消费者当然会选择最大的效用，即选择质量最好质量最好、相对价格最价格最低廉低廉的大医院。 消费者的选择结果：ESDPeQPEPeSDDP大医院的均衡价格高于小医院的均衡价格。而政府将其限制在一个相差不大的价格下，必将造成一个短缺（如左，示大医院状况）、一个过剩（如右，示
14、小医院状况一方面是政府的限价，另一方面是由此造成患者大量涌入大医院急需扩大规模! 这必然会造成医疗市场上供需关系不平衡！ 看病难,难在这里!贵,贵在何方?贵,贵在何方?从图中可以看出:l药物及检查费占了患者支出的绝大部分，而对于医院的收入，这两者也占很大比重。医院从财政上的得到的收入相对很少。 l医院从药费中得到的收入大于其买药的投入成本，而医疗支出（医务人员的工资及设备更新）大于医疗收入。结论一: 医院为保持其三种资本的均衡分配，把政府的投入不足转嫁于患者身上!医院走向市场化！医院的发展问题： 前面提到医院被迫走向市场化，必然面临更加激烈的竞争，从另一方面来看，医改倡导医药卫生体制改革要引入
15、竞争机制，本意是促进医疗卫生机构和医药行业促进医疗卫生机构和医药行业健康发展，优化卫生资源的配置提高医疗健康发展，优化卫生资源的配置提高医疗服务质量，抑制医药费用过快增长服务质量，抑制医药费用过快增长，但在中国现实的医疗卫生体制条件下，实际的结果是什么呢？ l医武竞争：医院在没有政府补助的情况下只能将其购买“武器”的资金分摊到患者头上。成本固定，越多的消费者来分担，平均成本越低，利润越大l范围经济：医疗这个特殊的市场，存在着很强的范围经济，即以同样的资源量生产一种以上的产出品时，由于生产活动维度的增加所带来的效益增进。使得本用不着这些设备便能检查出的疾病进行了升级的检查。l 医生的角色！医生是
16、医疗生产函数中的人力资本变量，但它并非仅为一个变量，因为它还具有决定性，在医院医生病人这条链中，它是其他两种因素的载体，改变其他两者都要通过改变医生的行为来实现。 据有关数据显示：在美国，一个能独立行医的高年资医生（主治医师）的年薪为20万美元左右，与总统年薪相当，为美国人均国民收入的810倍。反观我们，一个北医8年制毕业并在北大、三院ICU病房（重症监护病房）工作7年的住院总医师，月薪不过2500元人民币 “解决”方法一：供给诱导需求 “解决”方法二：回扣药作用作用无回扣药无回扣药回扣药回扣药抗生素（消炎）抗生素（消炎）青霉素青霉素 160万单位万单位 0.84元元/支支丁胺卡那丁胺卡那 0
17、.2克克 0.70元元/支支环丙沙星环丙沙星 0.2克克 1.75元元/支支头胞米洛钠头胞米洛钠 1克克 124元元/支支异替欣异替欣 1克克 52.92元元/支支泰得欣泰得欣 1克克 70.15元元/支支止血止血六氨基己酸六氨基己酸 2克克 0.7元元/支支止血敏止血敏 0.5克克 0.13元元/支支VitK 10毫克毫克 0.16元元/支支维雪维雪 0.25克克 10.16元元/支支立止血立止血 1单位单位 56.35元元/支支利尿利尿速尿速尿 20毫克毫克 0.24元元/支支布美他尼布美他尼 0.5毫克毫克 20.54元元/支支细胞营养药细胞营养药VitB1 100毫克毫克 0.11元元
18、/支支VitB6 100毫克毫克 0.09元元/支支VitB12 500毫克毫克 0.24元元/支支VitC 2.5克克 0.84元元/支支菲克维兹菲克维兹 0.2克克 35元元/支支元活素元活素 10毫克毫克 43.75元元/支支脑苷肌泰脑苷肌泰 6.4毫克毫克 49.41元元/支支普洛迪普洛迪 80毫克毫克 37.46元元/支支 可以看出在政府投入不足医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机制，医疗市场化看病难，看病贵升级。 从医院体制上看，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院市场化，容许医院自己创收，提高服务价格，并且在医改中鼓励竞争机制的引入，在这种
19、用的政策换投入管理背景下带来的结果是什么呢？由此可见： 医院有着极大的激励机制通过增加消费者的数量来降低成本、增加利润，这样，一些多余的检查出现了。高价药取代了原来相对便宜的药，看病的费用也随之上涨了！ 贵，贵在这里！贵，贵在这里！ 结论二：“公医”不公的医院体制正是今天居民看病难、看病贵的祸根！ Other reasons. 正如分析中所示患者医疗消费中，检查费及药费占了大部分，那除了前面我们所提到的医生有开高价药的动机以外，造成药费如此高的根源还有什么呢？药品的生产过程：l企业自主定价药品部分严重虚高。l政府药价管理缺陷 企业自主定价药品部分严重虚高 目前制药企业制定出厂价的普遍标准是：普
20、通药是成本的5至10倍，新药则可以标到成本价的20 倍左右。对于药品在生产阶段发生的成本而言，普通药是原材料、制造费用、人工费用、管理费用，以及摊销了多年的前期投入；新药主要是研发费用、生产设备更新费用、临床验证费用和广告宣传费用等。对于普通药来说，近几年来由于原材料价格的降低、技术进步、规模化生产和进口关税下调的因素，许多药品的实际生产成本有下降或至少没有上升。 药价中的问题：药品部分严重虚高！药品部分严重虚高！猴头菌片：实际制造成本：0.8元，每瓶厂销价格：6元。羟基喜树碱注射液：生产成本：48.5元/支，厂销价格：54元/支政府定价的头孢拉定医疗单位的进价是4.32元每盒，零售价格是22
21、.5元每盒,进销差率高达420.83%! 药品成本中的期间费用也偏高！药品成本中的期间费用也偏高！仍以猴头菌片为例，制造成本只有0.80元每瓶，但列支的期间费用却高达2.25元每瓶,是制造成本的281.25%.有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药品，却定同一个价格。有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药品，却定同一个价格。如：注射用水溶性维生素,10ml复方是35元，8ml复方也是35元。有的同规格普通药品有的同规格普通药品“同类型不同生产企业价格悬殊较大。同类型不同生产企业价格悬殊较大。如：谷素,10mg*100片零售价格从1.8元每瓶到6元每瓶，有近10种价格。有的同一药厂同一药品，
22、不同规格药品制定几种价格有的同一药厂同一药品，不同规格药品制定几种价格,甚至有的药品生产企业甚至有的药品生产企业根据销售代表需要出具定价证明根据销售代表需要出具定价证明.随意定价。随意定价。自2000年国家放开大部分药品价格起,市场定价药品价格呈现逐步上升之势,特别是2004年国家发改委要求取消药品价格备案后.企业定价药品出现大幅上涨.l伪新药伪新药是换汤不换药，其成本也只是加上一些改换包装、剂型和新添辅料的成本。伪新药可以通过药品重新命名，重新包装，重新添加辅料，重新申请批号，最终达到重新定价目的。最简单的就是变换剂型和改换包装，比如将原本瓶装的片剂改为铝铂板盒装的胶囊，价格便可上涨一倍多。
23、 l有的企业采取换包装减少药量的手法有的企业采取换包装减少药量的手法,价格翻番价格翻番. 如某药品生产企业生产的 “神*丹”原来瓶装60 粒零售价为5.8 元,改用铝塑包装48 粒,零售价竟高达39.3 元. l有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成分有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成分,就美其名曰就美其名曰新药新药.换上新名换上新名,价格就马上翻上去价格就马上翻上去!l同一种药可以有十几个名称同一种药可以有十几个名称,有的药品甚至一个有的药品甚至一个药厂一个名称。药厂一个名称。 如枸橼酸铋钾又叫二枸橼酸铋三钾,得乐,德诺,迪乐,克林霉素又叫氯林霉素,氯洁霉素,氯林可霉素等,改名的原因很多
24、,但主要是为抬高药价,如免疫药磷酸氯喹改名为磷酸羟氯喹,其成本疗效并无明显提高,价格却由每片0.088元上升为3.2元,猛涨75倍.利血生片改名为利可君片, 定价也由政府定价变为市场调节价.既回避了政府价格管制,价格也由每盒34.5元上升为44.8元.政府药价管理缺陷 我国对药品价格有政府定价政府定价和市场定价市场定价两种:政府采用成本加成成本加成的定价方法。 政府定价缺乏对成本控制和约束的定价方法,它不能刺激企业为降低成本努力,反而会在高额成本的庇护下以虚高的价格谋利。 又由于药监、物价等部门不能核实企业真实发生的成本，因而制药企业就能将新药定一个远远高于其成本的价格，从中得到大量利润。 药
25、品的流通阶段：l我国的药品流通大致可分为三个三个层面。 最上层面是制药企业，中间层面是批发商、地区总经销商、省直辖市批发商、县市批发商，最下层面是医院和零售商，l这种流通像个橄榄核：两头小中间大，而发达国家呈哑铃型：两头大中间小。l这种多环节的流通渠道直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，提高了药品价格! 据调查，真正生产成本仅占药价的30%左右，医院和零售商的利润占30%其余40%是流通成本。而其中又至少有30%属于不良成本!流通环节榨取非法利润 药品的流通原来是由国家医药公司统购统销,改为企业自销后,企业多数发给经销人员推销,经销人员不择手段以给回扣、佣金等方式来竞争,并愈演愈烈（有关数
26、据显示某种药品本身的成本只占40 %左右， 60 % ,主要用于推销人员的费用、中间商利润各种环节的公关费用等）。 那又是什么促成流通环节可以不断非法榨取利润呢？ reasonsl,药品生产流通过程监督体系不健全。医疗市场不够规范l药品集中招标过程中的“巧”收费l医生回扣流通环节非法榨取利润的原因： 中间环节多、层层剥皮但都有利润可图,关键之处是源自于第一个环节企业生产的虚高定价。正因为有了虚高定价才使得让利、回扣或提成有了充分的回旋余地。如果第一步的定价就是真实的价格,不含水分的价格,后面的层层环节剥的就不是皮,而是伤筋动骨,制药企业是不会做赔本的买卖的。 药品的销售阶段药价双轨制所谓药品价
27、格双轨制, 指同样的药品, 由于销售“路线”不同, 形成两种相差悬殊的价格体系, 即药店药品价格体系和医院药药店药品价格体系和医院药品价格体系。品价格体系。例如: 某药厂生产的参麦注射液, 医药公司从药厂的进货价为17 元, 零售药店进货价不到18元, 而某医院的进货价格却为98 元, 该医院销售给患者的价格达到了100 多元。 据调查镇江市5家医院药品毛利率平均在40%左右, 全市药品生产企业的综合毛利率平均在5%-10%之间.药品批发企业的综合毛利率平均在3%-10%之间,平价药店的综合毛利率在10%左右.因此,药品差价的大头在医院.如:鳖甲煎丸批发企业以32元每瓶价格销给医院, 医院按生
28、产企业自定的52.8元每瓶零售价格销售. 毛利率达77.5%.目前医院仍是药品销售的主渠道,而医院药品价格普遍高于药店价格#对此群众难以理解和接受患者也经常投诉咨询.如复方阿胶浆口服液, 在医院招标前是28.6元每盒,通过招标的是27.9元每盒,在普通药店是26.5元每盒,在平价药店是24元每盒.而这么多种价格均不违反当前药品价格法规. 为什么两种价格体系下的药价相差这么大？ 这源自于两种体系所处的市场形态不同。药店价格体系处于充分竞争的市场形态 在这一体系当中, 众多的药品生产企业、批发企业、零售药店以及众多的药品使用者, 形成一个以药品的信誉和价格为主要竞争手段的相对充分的竞争市场。在这在
29、这个市场中个市场中, “统一、开放、竞争、有序统一、开放、竞争、有序”的原则得到了的原则得到了较为充分的体现较为充分的体现, 在供求机制和价格机制的作用下, 药品价格水平处于正常波动状态。从药品的供给来看, 生产、批发、零售企业之间存在激烈的竞争, 最终形成相对合理的利润分配体系和药品价格体系。在药品价格双轨制中, 药店价格体系代表的是真正的市场体系。在药店价格体系中, 对药品市场价格形成起决定性作用的是患者的选择决定权, 即患者能够依据药品的质量、信誉和价格去选择药品的品牌和交易对方。而这恰恰是医院药品价格体系中所缺乏的。 医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下 医院药品价格体系的特点是
30、: 价格分化严重！l政府严格管制的少数药品价格相对合理, 但销售量降低。l替代性的其它非严管药品药价畸高。双轨制”的成因: l药品失去价格弹性 l医生处方对药品的垄断权 l我国现行以药养医的政策 l行业暴利 综上所述，药价的构成除了药品本身的研发、生产成本，发生在医药流通企业的流通费用之外，还有以药养医转嫁的医疗服务人员的收入，医疗机构有关人员的回扣，以及处于价值链上各企业的利润。制药企业采取成本一利润加成定价法，于是由如下药价计算公式：药价药价=研发成本研发成本+生产成本生产成本+流通费用流通费用+转嫁到药品上的医转嫁到药品上的医疗服务人员收入疗服务人员收入+医疗机构和医药流通企业有关人员的
31、医疗机构和医药流通企业有关人员的回扣回扣+制药企业、医药流通企业、医疗机构的利润。制药企业、医药流通企业、医疗机构的利润。 前5项构成药价的成本，后面一项是各企业的利润。从目前状况看，后三项构成了药价的主要部分，与其对应的分别是以药养医、索要回扣、行业暴利以药养医、索要回扣、行业暴利等问题。 由上面的分析按市场规律，竞争一般可以促使商品价格趋于合理，让消费者得到更多实惠。但在生产厂家众多、竞争态势已经充分形成的医药市场，这个规律却似乎被颠倒了，竞争越激烈，给出的回扣就越高，药品价格就愈加不合理。 其实，在这种所谓的“竞争”中，真正的消费者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这汇总情况下，药商和医院
32、之间的竞争，只会使此种“同谋”发生再发生。不难看出，在这个三角或多角关系中，或许药商也会“各擅胜局三五天”，但医院是永远的胜者，而患者一方的经济利益却永远只能任人宰割。因此，是当前不合理的药品交易模式，让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成一个怪胎。 回顾医改的进程，我国于2002年4月开始在青岛、西宁、柳州等地进行了医药分业的试点,但所有试点均以不成功而告结束。可以说这个失败也是一种必然，正如上面所分析药价虚高的原因，它不仅仅是医院的问题而是整个医药系统的问题。如果我们把医药系统比做食物链的话，医院和患者处于这条链的最底端，如果只控制这条链的最底端而忽视其它因素制药厂、器械制造厂及各级分销商，
33、药品价格高又如何能控制？ Our 6 suggestions!Our suggestions:l让让卫生管理部门卫生管理部门有权来管理卫生资产，至少应参与到改革有权来管理卫生资产，至少应参与到改革方案审批中去，并且直管权力至少要集中到省一级。方案审批中去，并且直管权力至少要集中到省一级。l提出明确的提出明确的公共卫生体系建设公共卫生体系建设方案，防止各种改革挤占、方案，防止各种改革挤占、排斥公共卫生资源。排斥公共卫生资源。l提高提高中央财政中央财政的支出水平，尤其应关注农村医疗卫生事业、的支出水平，尤其应关注农村医疗卫生事业、贫困地区卫生事业、贫困人口卫生服务供给，加大力度支贫困地区卫生事业、
34、贫困人口卫生服务供给，加大力度支持社区医疗等基础性医疗事业。持社区医疗等基础性医疗事业。l进一步细化进一步细化基本医疗保险管理制度基本医疗保险管理制度，防止因药厂等与医疗，防止因药厂等与医疗合谋、医疗机构供给方诱导消费从而增加医疗费用。合谋、医疗机构供给方诱导消费从而增加医疗费用。打破打破“医药合谋医药合谋”，全面推进医药分开。政府工作的重点应主全面推进医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例
35、，全面推行医药分开，二是辅之以严格定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。问题。Our suggestions:l调整医院的制度，要调整医院的制度，要把效率提升和控制医疗费用把效率提升和控制医疗费用作为综作为综合目标。另外，医疗机构一般以添置医疗资产和保证医合目标。另外，医疗机构一般以添置医疗资产和保证医务人员收入作为提高医疗收费的动力，可以考虑从这两务人员收入作为提高医疗收费的动力，可以考虑从这两方面入手进行一些制度安排以控制医疗费用。方面入手进行一些制度安排以控制医疗费用。l
36、规划配置医疗资源规划配置医疗资源，提升基础医疗资源的覆盖面和有效，提升基础医疗资源的覆盖面和有效性，主要应增强社区医疗机构的医疗服务供应能力，农性，主要应增强社区医疗机构的医疗服务供应能力，农村医疗室和乡镇卫生院的医疗服务供应能力也应增强。村医疗室和乡镇卫生院的医疗服务供应能力也应增强。在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成
37、的利益集团分化以及由此产也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。生矛盾和冲突。谢谢大家！谢谢大家！第二组全体成员：李丽萍 王微 周沫 邓晓倩 杨光 桂林全国最好的医生集中在大医院 在广州超过20家的三甲大医院中，每家医院拥有的副主任医师数量至少几十人，有的医院超过百人；但区医院最多只有三五人，社区医院更是一个都没有。据了解，广州市一医院副高职称以上的医生就达290人之多，广州红会医院副高以上的医生达130多人。在目前这个崇尚名医的社会，没名医的医院谁会去？ 大医院有最好的技术设备 据了解，广州市80%以上大型先进设备全部集中在大医院，CT、MR，还有一系列其它的先进医疗设
38、备。在这方面，基层医院劣势更明显。比如广州市一医院就拥有10万元以上的设备350台，广州市中医医院也拥有115台。而一些基层医院没有这些设备。从消费者角度来分析:最大效用预算约束XY各种要素中，只受预算线的约束从有关政策来分析: 同时,政府本着保证人民享有最基本的健康保健权利的宗旨，强制性的压低各级医院的价格，使人民能够看得起病。于是，大医院与地方小医院的价格相差无几. 1.医疗市场不够规范,药品生产流通过程监督体系不健全。 由于药品高价格给流通领域留下了巨大的利润空间,吸引了药品批发企业重复建设。目前,全国有6 000多家药厂和16 000多家批发企业。零售药店更是星罗棋布。流通中间环节多,
39、每增加一个环节,就要留取一份利润,产业领域重叠,低水平竞争,资源争夺激烈,造成人才和资金上的巨大浪费。一些药品零售单位以国家规定的最高零售价为“挡箭牌”,在流通差率上做手脚。不执行流通差价率的规定,而是直接按国家规定的最高零售价格定价,造成实际差价率远高于规定的流通差价率。2.药品集中招标过程中的“巧”收费。 国家规定的除招标工本费和交易费之外,例如投标文件成本及评审费、履约保证金、投标保证金、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费等。这些费用看似不多,但对药品企业绝不是小数。3.医生回扣 在医疗机构中存在的不合理费用是营销商为了推销营销商为了推销药品药品,给医生的回扣或称处方提成。给医生的回
40、扣或称处方提成。由于开药除了治病之外,还成为医生获得部分技术劳务补偿的必经途径,药价越高提成就越多，由此产生了用药结构的不合理,正如我们在前面所提及的医生喜欢开贵药和高价药，又由于医患双方信息不对称,而患者用药的自主权大部分掌握在医生手中,对于所开药品病人只有背动接受。医生的这种行为是医院管理者努力杜绝的, 但因社会或外来因素影响而不能根治，首先医生开药、病人的病情严重程度、及治疗效果没有一个量化的标准，再次如我们前面所分析的医生也是医院资本的一个组成要素，在政府投入不足的情况下医院如何才能留住这份资本对于医院本身就是一个难题。前两者造成了医生开贵药和高价药之风很难根治，为此惹来群众对医院的责
41、难,甚至于对整个医疗行业的非议。 药品失去价格弹性 在药店药品价格体系中, 从药品的生产者到药品的批发商, 直到药品的最终使用者, 每一个环节的价格形成, 都是通过买卖双方一定程度的价格谈判形成的, 即使是药店和用药者之间, 由于有众多药店的竞争, 用药者也具有一定的价格谈判能力。但是, 在医院药品价格体系中, 药品的最终使用者对药品的选择没有决定权, 与药品的供应者(医院) 没有价格谈判能力。纵然有众多的医院可供患者选择, 但医院的医疗服务和医院的药品销售是捆绑在一起的, 患者对医院的选择不是以药品的质量信誉或价格为依据, 而主要是以医院医疗服务的技术水平为依据。所以患者不会因为失去对药品价
42、格的谈判能力而放弃到有好的医疗技术的医院去看病。 药品失去价格弹性 消费者需求来讲医院对药品销售形成垄断, 药品需求弹性小是药价药品需求弹性小是药价具有很大升浮空间的具有很大升浮空间的根源。根源。 医生处方对药品的垄断权 由于绝大多数的患者对医疗专业和药品知识的缺乏，处于信息不对称的地位，使得医生开出的处方具有一定的权威性。而患者却没有对药品消费品种与数量的选择权，使他们必须根据医生的处方购买药品。药品市场存在的委托- 代理现象与其他行业的委托- 代理现象不同。像二手房中介、律师事务所这些机构也利用消费者信息缺乏的情况来赚取利润, 但因为这些机构的价格信息是事前公布的, 而且消费者选择第二家咨
43、询信息所产生的搜索成本较低, 所以造成供应商间有竞争而不可能高价。但病人与医生在委托- 代理关系的选择上, 首先具有结果的不可比较性, 即医生治病的结果不可预知; 其次, 药品价格信息具有事后性; 最后, 选择第二家医院和医生的信息搜索成本太高, 无法进行比较。由于药品信息的不对称具有上述特点, 所以病人与医生间的委托- 代理关系在价格上具有较强的垄断性与事后强迫性。药品的委托- 代理问题掩盖了高药价的不合理矛盾, 构成了药品的垄断因素。 我国现行以药养医的政策 我国公立的非营利性的医疗机构,是政府实行一定福利政策的社会公益事业。国家对卫生事业的投入严重不足,实行“以药补医”政策补充部分医疗收
44、入的不足 因此，医院的正常运转的费用就要靠药品高收费高收费来维持，即以药养医。其根源在于医院在收费上的特点是医疗服务费用低，药品收费价格高。医院的这种经营机制直接导致了药价的普遍提高。以药养医的机制在于将医疗服务的成本转嫁到药品上，药价因此也理所当然地升高。 行业暴利 利益驱动使一些医院不是按照最有利于患者的原则去选择用药,会使医院经常偏离这一标准。如果说药品的质量、信誉和价格是药品在药店销售量大小的主要决定因素的话, 那么决定药品在医院销售量的却往往是医院和医生及相关人员利益的实现程度。由此导致的直接后果是, 药品生产供应者之间质量、信誉和价格的竞争就演化成回扣的竞争, 价格越高回扣越大的药品销售量越大, 质量好价格低的药品反倒卖不出去, 这跟药店的情况形成鲜明对照。由于医院销售药品只能在进货价格的基础上加上一个固定比例的利差销售, 医院购进质量高价格低的药品不但不能提高医院的经济效益反倒降低了医院的收入。所以, 医院进行药品购进选择时, 更倾向于购进价格高的药品, 药价虚高在医院就有了经济利益的驱动力。这种经济利益的驱动力足以抵消道德的说教, 甚至抵消政府调控的政策效力。这可以在一定程度上解释为什么政府12 次降低药价,甚至强行推行药品集中招标采购, 都无法从根本上解决药价虚高问题的原因。行业暴利
