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1、儿科超高热的诊断及处理儿科超高热的诊断及处理1;. 发热是儿科的常见病,多发病,可能是因为儿科医生对发热、甚至高热病人看得太多了,以至于对儿科的超高热(Hyperpyrexia)也不引起应有的重视,其实儿科的超高热是儿科的急危重的情况之一。是需要临床医生及时、积极地抢救,否则常常会引起严重后果,2 对机体的危害不论何种原因引起的超高热,对机体细胞膜和细胞内结构都有直接损害作用。体温高于411时线粒体的氧化磷酸化及能量代谢发生障碍,体温4243持续数分钟以上均可引起全身各种细胞不可逆的损坏,脑、肝、心、肾的变化最为突出,如持续2h以上不易恢复,如不死亡者,也可能发生言语意识障碍等后遗症。甚至在昏
2、迷后几小时内导致死亡。3 据文献报道,儿童超高热的病死率为10%至29%,而且随体温的增加,病死率会明显增加,如体温达42至44,则死亡率可达60%至70%,即使抢救成功,病人存活,但往往会引起不可逆的脑部损害,而引起严重的后遗症,给病人、家庭及社会带来巨大损失。因此,我今天来讲儿童超高热的诊断处理,目的就是要引起我们广大儿科医生及护士对儿科超高热的重视。4先介绍四例超高热病例先介绍四例超高热病例5 例例1:患儿为4个月男孩,因患“先天性巨结肠”术后三月,再次手术而入院,由于患儿入院时有“上呼吸道感染”及“营养不良”而在入院后给予抗炎止咳及加强支持疗法等治疗。并于入院后第二十五天再次手术(关瘘
3、),麻醉、手术均十分顺利,6 术后三小时起出现发热,当时测体温38.3,并逐渐升高,至术后12小时,体温达41.5,患儿反应差,面色苍白,呼吸急促,呻吟,但无明显抽搐,两肺无干湿性罗音,心率210次/分,心音中等强度,心律齐,可闻及肠鸣音,前囟平软,NS(),血压93/59mmHg,SPO2100%,立即给予背部冰袋、酒精擦浴,复方冬眠灵、地塞米松及补液等处理,7 但患儿体温下降不理想,发生超高热后一小时体温仍为41.1,再次给予复冬,头部冰枕,腹股沟部位冰袋及酒精擦浴各一次,及补液等,但患儿体温下降仍不理想,超高热后二小时体温达40.9,请注意:超高热二小时可引起脑部不可逆损害,请注意:超高
4、热二小时可引起脑部不可逆损害,后经处理体温稍有下降,但仍持续高热,体温维持在40左右,并在术后20小时出现血压下降,皮肤花纹,呼吸不规则,点头样呼吸,虽立即气管插管,上呼吸机,抗休克等处理,终因抢救无效而于术后第二天死亡。8 例例2:患儿系2岁男孩,因“发热二天伴轻咳“而就诊,当时测体温41.2,患儿有寒战,但无呕吐、腹泻,查体神清、精神萎,热性面容,反应尚可,咽充血,扁桃体肿大充血,无脓性分泌物,心肺听诊(),腹软,余(),颈软,NS(),实验室检查:血常规白细胞9.0109/L,中性细胞0.55,淋巴细胞0.45,血色素129/L,血小板156109/L,C反应蛋白38mg/L,当时诊断“
5、上感”而给予抗炎补液,退热等处理,9 但患儿体温下降不明显,并在输液中出现“双眼上翻凝视”,口唇紫,呼之不应,但无明显四肢强直性抽动,持续23分钟,注意:这已是超高热危象,但仍未引起医生的注意:这已是超高热危象,但仍未引起医生的重视(也可能是医生不认识),重视(也可能是医生不认识),后复测体温为41.6,立即移送抢救室再次给予复方氨基比林退热及10%水合氯醛灌肠止痉处理,后立即收住院,患儿入院后给予抗病毒、补液、抗炎脱水等治疗,患儿虽体温下降,但病情急转而下,于入院后八小时再次抽搐、神志不清,昏迷,虽经积极抢救,终因病情危重而抢救无效死亡。10例例3:男,11岁,因“发热1天伴头痛、神志不清1
6、小时”入院,患儿于当天凌晨1点出现发热,初T:38度左右,有头痛,但无畏寒、寒颤,不咳,无呕吐,腹泻,曾去当地社区医疗站诊治,经“头孢拉定、利巴韦林和地塞米松”等治疗,患儿病情无好转,仍发热,头痛,精神萎,纳呆,至当天下午出现高热不退,即去另一家医院(中医院)就诊,测体温,T达42度,11 并有呕吐一次,很快出现双眼上翻、凝视,四肢抽动,神志模糊,口唇青紫,躁动,时而胡言乱语,定向力丧失(表现为不认识父母亲),注意:这已是超高热危象注意:这已是超高热危象立即予“水合氯醛,安定止痉,脱水,降温及琥珀氢考”等,处理后转入我院,入院时神志朦胧,P151次/分,R37次/分,BP99/41mmHg,T
7、:39.7度,被动体位,面色发灰,呼吸浅表,急促,咽红,心肺(一),腹平软,肝脏不大,12 未及包块,颈强直,四肢肌张力高,布氏征(+),巴氏征(一),克氏征(一),血WBC:7.7x ,N:0.46,L :0.47,HS:125/L,PLT:177 x , CRP 1,入院后立即做腰穿,脑脊液清,压力高,CSF常规正常,CSF生化正常,入院后即给予脱水,降温,激素及机械通气治疗,13 但患儿于入院后2小时出现双眼瞳孔不等大,深昏迷,血压极不稳定,呼吸不好,出血,凝血功能障碍,血色素进行性下降,入院后第2天,血色素进行性下降至96/L 75/L67/L ,肝功能异常,血小板进行性下降177 2
8、1x ,最后因出多脏器功能衰竭而死亡。14例例4:患儿系3岁男孩,因“发热伴呕吐腹泻一天”就诊,当时患儿无咳嗽、无惊厥,查体:神清,精神尚好,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,咽红,心肺听诊(),腹平软,肝脾肋下未触及,颈软,NS(),实验室检查:血WBC 8.34*109/L,N 0.83,L 0.1,Hb 112/L,血CRP 7mg/L,考虑“上呼吸道感染(胃肠型)”,给予“二叶芬”抗炎治疗及补液止泻等处理,15 患儿病情未缓解,并于当天晚上出现烦躁不安,高热不退,但无呕吐、无抽搐,于晚上十点左右再次就诊。PE:T:41,R:40次/分,P:150次/分,热性病容,神清,精神萎,咽红,心肺(),
9、腹平软,肝脾不大,NS(),考虑“上感,超高热”,立即给予安乃近0.12肌注,琥氢70mg静滴及补液等处理,半小时后患儿出汗,体温下降至38.9左右,16 二小时后患儿体温降至38(肛表),因家属拒绝住院和留观而回家,第二天患儿体温未再次上升,二天后复诊,病情明显好转,体温正常。17儿科超高热患病率儿科超高热患病率18患病率:患病率: 国内未见报。国外有报道,儿科超高热的患病率从0.020.4,有一组数据:130828例病人中发现超高热患者103例,患病率为0.7,另外有报道,由麻醉药引起的恶性高热的发病率0.060.02,而且这种恶性高热,事先无法预见。McCarthg报道2l万例小儿急诊中
10、发现超高热100例占0.448。19儿科超高热的病因儿科超高热的病因201、细菌感染2、病毒感染3、麻醉药引起恶性高热4、中毒(药物中毒)5、中暑6、变态反应7、手术创伤21 引起超高热的原因颇为复杂,至今仍不十分清楚,但严重感染可能是超高热常见的原因。 其次是体温调节功能衰竭等也可能是重要因素,还有部分由麻醉药或肌松药引起的恶性高热,可能与遗传有关,其遗传因子位于19号染色体的长臂上。22 Barbara.W.Trautner等报道,在2年中在急诊就诊的共有130828,发现超高热103例,其中无阳性培养结果的超高热60例(占58.3%),病毒感染21例(占20.4%),细菌感染19例(占1
11、8.4%),SLE1例(占1%),死亡1例。23Studies Completed for 103 Subjects with HyperpyrexiaStudyCompleted Frequency(N=103), n(%)Positive Frequency n(%)BacteriaBlood100(97.1)11(11.0)Urine80(77.7)8(10.0)CSF14(13.6)0(0.0)Stool13(12.6)1(7.7)Viral culture Nasophayngeal96(93.2)17(17.7) Stool20(19.4)4(20.0)Rapid vital te
12、sts RSV20(19.4)3(15.0) influenza17(16.5)2(11.8)CXR52(50.5)18(34.6)24Final Diagnoses for 103 Subjects With HyperpyrexiaDiagnosisFrequency(N=103),n(%)95%ClFebrile illness without positive cultures60(58.3)48.8-67.8Viral illness with positive culture21(20.4)12.6-28.2Bacterial illness with positive cultu
13、re 19(18.4)10.9-25.9Positive viral and Bacterial cultures 1(1.0)0.0-2.9Neuroleotic malignant syndome1(1.0)0.0-2.9Systemic lupus erythematosus1(1.0)0.0-2.925 早期有呼吸道或消化道症状并有发热,如有超高热危象则可有抽搐、昏迷、休克等表现26麻醉药引起的恶性高热的发病表现:Sings of early and late malignant hyperthermia onsetEarly singsLate signsArrhythmiasAcu
14、te renal failureCyanosisCardiac arrestFasciculations(isolated fine muscle twiching)and rigidityDisseminated intravascular coagulation(DIC)Fluctuating blood pressureElevated creation phosphokinaseIncrease in end tidal carbon dioxideHypercalcaemiaSweatingHyperkalaemiaTachycardiaMetabolic and respirato
15、ry acidosisTachypnoeaMyoglobinuriaPyrexia(Adapted from Hetrick 1998,McNeil 2005)27早期表现晚期表现1、心律失常1、急性肾衰2、紫绀2、心脏停搏3、肌内自发性收缩,肌内强直3、DIC4、血压波动4、肌酸磷激酶上升5、CO25、高钙血症6、出汗6、高钾血症7、心动过速7、代酸呼吸8、呼吸急促8、肌红蛋白尿9、发热28儿科超高热的诊断儿科超高热的诊断29 国内诸福棠实用儿科学诊断超高热体温T41,可诊断为超高热;国外文献报道T106(41.1 ),可诊断为超高热。30儿科超高热的治疗儿科超高热的治疗31 超高热可发生突
16、然死亡,就要求确立诊断之后,采用积极有效、迅速准确的治疗措施。首先能否将患者的体温降至38.5是关系到治疗成败的关键问题。32物理降温:物理降温:(1)酒精擦浴:用3050的酒精反复擦拭大动脉经过处。促进周身皮肤血管扩张加速散热。(2)冰敷:用冰水袋置颈部两侧,两腋下及腹股沟等大血管行经部位。但要交叉间歇进行并按摩局部以防冻伤。用冰帽、冰枕能减轻脑水肿,减慢或制止脑细胞的损害及控制脑细胞损害而产生的反应性高热。33(3)浸浴:对超高热伴有四肢厥冷者,可用温水浴或用4045温酒精浴。(4)冰盐水灌洗胃,4的生理盐水250mL注入胃内,5min后抽出,反复进行。有学者证实注完500至1000mI可
17、使体温下降0.5。34(5)冰水灌肠:冰水加食盐配成1溶液灌肠,保留l020min排出,反复进行。(6)冰化输液:用4的5葡萄糖生理盐水注射液静滴或用4冷甘露醇溶液静滴,对顽固性超高热见效快,一般2至3次体温可降至38.5。(7)降温毯。35药物降温:药物降温:(1)解热药:阿司匹林较安全而有效,此外安乃近、消炎痛、扑热息痛等药可选用,但用量不宜过大,以免引起大汗促使低血容量性休克的发生。(2)安眠药物:冬眠灵,肌注或加5葡萄糖生理盐水静滴,如体温下降2h时后重复给药,冬眠灵可抑制下丘脑体温调节中枢,使周围血管扩张,加速散热作用,降低机体代谢率和细胞的耗氧量。如出现超高热危象,可用冬眠疗法,3
18、6(3)硝普钠(亚硝基铁氧化钠)能扩张外周血管,对顽固性超高热效果好,开始0.2ug(kgmin),用5的葡萄糖稀释后静脉点滴,以后每隔5min,可每分钟增加0.1-0.2ugkg,直到获得疗效或血压有所降低,最大剂量不得超过45ug(kgmin) ,用药时注意观察血压。如血压下降,应减慢滴速。如血压低则立即停药,并给新福林0.1ugkg静注。37激素: 激素有“四抗”作用,可减轻脑水肿,抑制炎症及免疫反应等作用,各种超高热均可应用。常用中等剂量地塞米松或氢化可的松静脉给药。38病因治疗: 感染者给予首选足量的抗生素与降温治疗同时进行,输液反应所致高热者应立即停止输液。 国外文献报道,遇到儿科
19、超高热病例时,如没有明确的病原报告则全部使用抗生素。39对症治疗:(1)给氧气吸入,减轻缺氧损害,(2)对昏迷者进行气管插管或取左侧卧位,保持呼吸道通畅,(3)纠正水电解质和酸碱的紊乱 (4)积极防治脑水肿,(5)对心衰、呼衰、休克等并发症要及时处理。40由麻醉引起的恶性高热治疗:由麻醉引起的恶性高热治疗: (1)吸100%纯氧 (2)骨骼肌松药,丹曲林那1mg/kg10mg/kg(极量) (3)降温是重要的,因为病人长时期暴露在高温下可致不可逆改变41 (4)冰袋和灌洗 (5)降血钾,以防高钾引起室颤 (6)监视病人的尿量和电解质 (7)钙通道阻滞剂42中药治疗: 常用芳香开窍类中成药,超高热伴有惊厥抽搐、神昏谵语均可选用紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等,或用醒脑静注射液24ml次肌肉注射。43谢谢谢谢44