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1、阿片类镇痛药的运用本卷须知阿片类镇痛药的运用本卷须知20212021年年1212月月3030日日阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，指作用于中枢神经系统能药，指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改动对疼痛解除或减轻疼痛并改动对疼痛心情反响的药物，剂量过大时心情反响的药物，剂量过大时那么可产生昏睡。那么可产生昏睡。其广泛运用于术前预备、辅助其广泛运用于术前预备、辅助麻醉、麻醉诱导和维持，以及麻醉、麻醉诱导和维持，以及术后镇痛、慢性疼痛和癌痛治术后镇痛、慢性疼痛和癌痛治疗。疗。 阿片阿片类药物物经过激激动阿片受体而阿片受体而发扬镇痛效痛效应。经典的阿片受体分典的阿片受体分为、
2、 、三种。三种。 激激动受体及受体及受体主要受体主要产生脊髓生脊髓镇痛、痛、镇静和静和轻度的呼吸抑制度的呼吸抑制 激激动受体主要受体主要产生脊髓以上生脊髓以上镇痛，引起呼吸痛，引起呼吸抑制、胃抑制、胃肠蠕蠕动减少、减少、恶心呕吐、心率减慢和心呕吐、心率减慢和药物依物依赖性。性。 一切的阿片一切的阿片类药物的物的镇痛效果与呼吸抑制造痛效果与呼吸抑制造用就象一用就象一对孪生姐妹；称心的生姐妹；称心的镇痛通常会伴随痛通常会伴随一定程度的高碳酸血症及一定程度的高碳酸血症及PETCO2升高。升高。 临床运用：床运用：镇痛：主要痛：主要经过口服口服给药、直、直肠给药、呼吸道、呼吸道给药、糊、糊剂外用外用给
3、药、椎管内及皮下、静脉注椎管内及皮下、静脉注射射给药。其中皮下、静。其中皮下、静脉注射脉注射给药是是临床上常床上常用的方法；硬膜外注射用的方法；硬膜外注射吗啡与局麻啡与局麻药布比卡因布比卡因或或罗哌卡因的混合液用卡因的混合液用于于术后后镇痛痛疗效确切。效确切。治治疗急性肺水急性肺水肿：吗啡啡常作常作为治治疗急性左心衰急性左心衰所致急性肺水所致急性肺水肿的的综合合措施之一，作用机制包措施之一，作用机制包括：括：镇静、静、扩血管、抑血管、抑制呼吸及减慢心率等。制呼吸及减慢心率等。忌讳症：忌讳症：支气管哮喘：支气管哮喘：吗啡啡导致的致的组胺胺释放和放和对平滑肌的直平滑肌的直接作用可引起支气管接作用可
4、引起支气管痉挛，可激，可激发支气管哮喘病人哮支气管哮喘病人哮喘喘发作。作。上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻严重肝重肝肾功能妨碍功能妨碍伴伴颅内高内高压的的颅内占位性病内占位性病变诊断未明确的急腹症断未明确的急腹症待待产妇和哺乳和哺乳妇一一岁以内以内婴儿儿 芬太尼芬太尼芬太尼的单次注射作用时间短暂，主要是由于再分布的缘由，而反复多次注射，那么可产生蓄积作用，其作用继续时间延伸。注药后2090min血药浓度可出现第二个较低的峰值，是由于药物从周边室转移到血浆。其镇痛强度约为吗啡的75125倍，可致呼吸抑制，作用弱于吗啡，主要表现为频率减慢。剂量较大或注射过快时潮气量也减少，甚至呼吸停顿。对心血管系统影响很
5、小，可致心动过缓但可被阿托品对抗。也可引起恶心、呕吐，但无组胺释放作用。临床麻醉临床麻醉分娩镇痛：芬太尼是椎管内麻醉公认常用阿片类分娩镇痛：芬太尼是椎管内麻醉公认常用阿片类药物，与罗哌卡因复合可有效减轻宫缩痛，其在药物，与罗哌卡因复合可有效减轻宫缩痛，其在镇痛的同时，不抑制觉得、运动和交感神经。镇痛的同时，不抑制觉得、运动和交感神经。0.1%罗哌卡因罗哌卡因+2ug/ml芬太尼运动阻滞轻，镇痛芬太尼运动阻滞轻，镇痛效果理想效果理想术后镇痛：由于由于个体耐受差别大，还能够伴术后镇痛：由于由于个体耐受差别大，还能够伴有呼吸抑制等副作用，为到达良好的镇痛，在有呼吸抑制等副作用，为到达良好的镇痛，在P
6、CIA中，常与非甾体抗炎药如氟比洛芬酯，新型中，常与非甾体抗炎药如氟比洛芬酯，新型麻醉性镇痛药如布托啡诺、丁丙诺啡等配伍，可麻醉性镇痛药如布托啡诺、丁丙诺啡等配伍，可减少芬太尼用量，降低其副作用，而且镇痛效果减少芬太尼用量，降低其副作用，而且镇痛效果更强。更强。门诊小手术或诊疗性操作：与丙泊酚复合运用。门诊小手术或诊疗性操作：与丙泊酚复合运用。临床运用：临床运用：不良反响 胸壁强直：快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉生硬而致影响通气，运用时应缓慢推注以防止，出现胸壁强直时可用肌松药处置。呼吸抑制：反复或大剂量注射芬太尼时，可在34h后出现延迟性呼吸抑制，应引起警惕，留意察看病人呼吸情况的变
7、化。药物依赖性：芬太尼也可产生药物依赖性，但较吗啡轻。舒舒芬芬太太尼尼舒芬太尼为高选择性的受体激动剂，其与血浆蛋白特异性结合在10min内达顶峰，去除半衰期2.5h，但由于与阿片受体的亲和力较强，故不仅镇痛强度更大，而且作用时间也更长。其镇痛强度为吗啡的1000倍，静脉用药效价为芬太尼的10倍。临床运用：全麻诱导及维持：镇痛： 1、术后镇痛：舒芬太尼非常适宜术后镇痛，除静脉给药外也可经硬膜外和鞘内给药。 2、分娩镇痛 3、局麻强化 呼吸抑制：舒芬太尼对呼吸有抑制造用，并且可出现血浆第二峰值，运用于年老体弱患者能够会引起延迟性呼吸抑制，应留意对呼吸功能的严密监测。胸壁生硬：其作用与处置与芬太尼类
8、似。其静脉注射尤其是大剂量运用时能够引起低血压或心动过缓，甚至发生心搏停顿，心搏过缓可用阿托品防治。 瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼化学构造中有独特的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢导致其代谢迅速，酯链裂解后产物的效价仅为瑞芬太尼的0.1%0.3%。代谢物90%经肾排出，去除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖肝肾功能。 瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼是新的纯粹的受体激动药，可被纳洛酮拮抗。老年人的敏感性添加，剂量应减为常用量的1/21/3。注射后起效迅速1min，药效强效价与芬太尼类似，药效消逝快t1/2cs35min，是真正的短效阿片类药。故停药后很少因因呼吸抑制而需求纳洛酮拮抗，但同时病人也
9、很快就会感到疼痛，该当在停药前就给与其他的镇痛措施。瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点起效起效起效起效快快快快半衰期短半衰期短不经肝肾不经肝肾代谢代谢瑞芬瑞芬太尼太尼临床运用：全麻全麻诱导及及维持：常用持：常用诱导剂量量为0.51ug/kg继而而输注注1230ug/(kgh) ，麻，麻醉醉维持量持量660ug/(kgh)，当复合吸入麻醉，当复合吸入麻醉药或丙泊酚用于非心或丙泊酚用于非心脏手手术是是615ug/(kgh)全屏静脉麻醉用于全屏静脉麻醉用于门诊短小手短小手术或或检查分娩分娩镇痛痛:对于不愿采用椎管内麻醉方法的患于不愿采用椎管内麻醉方法的患者运用瑞芬太尼静脉自控者运用瑞芬太尼静脉自控镇痛是一种可行的痛是一种可行的替代方法。市售制替代方法。市售制剂内含有甘氨酸，由于甘内含有甘氨酸，由于甘氨酸氨酸对脊髓有一定的毒性，故不能用于椎管脊髓有一定的毒性，故不能用于椎管内注射。内注射。 元旦高兴蛇年桔祥谢谢
