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1、市中心医院疼痛科市中心医院疼痛科带状疱疹的诊断与治疗进展带状疱疹的诊断与治疗进展第一节 带状疱疹（herpes zoster，HZ） 带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮” 一 、病因水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）感染 水痘水痘带状疱疹病毒带状疱疹病毒是一组人类疱疹病毒中的一种双链DNA病毒,具有嗜皮肤和神经的特性。水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒病毒颗粒的传播主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入体内。二二 、发病机制、发病机制无免疫力者水 痘隐性感染感觉N末梢脊髓后根或脊髓后根或脊髓后根或脊髓后根或三叉神经节三叉神经节三叉神经节三
2、叉神经节神经元（潜伏）细胞免疫力 病毒再次激活、繁殖受累神经节发炎、坏死 、神经痛 周围周围神经纤维皮肤（集簇性水疱）l水痘-带状疱疹病毒l 初次感染激发带状疱疹的原因激发带状疱疹的原因目前尚未完全清楚特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激发和发生播散的主要原因诱 因非肿瘤住院病人本病发生率约 0.22%恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约 9%白血病发生率约 2%其它恶性肿瘤发生率约 0.46%大剂量接受放疗和化疗者发生率约 50%使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者 VZV感染风险三三 、临床表现、临床表现好发季节：春秋季成年人多见前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等好发部位：三叉、颈、肋
3、间、腰骶部神经分布区 皮皮 损损红斑红斑 丘疱疹群丘疱疹群 水疱群水疱群干涸脱屑干涸脱屑 遗留色素遗留色素 浅疤痕浅疤痕壁薄、紧张不易破壁薄、紧张不易破疱液清、大小形态一致疱液清、大小形态一致群集、群集、带状排列带状排列、单侧分布单侧分布 自觉症状自觉症状：神经痛病病 程程：24周并发症并发症：高热、 肺炎、脑炎、 脑栓塞等特特 殊殊 类类 型型 眼部带状疱疹眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球耳部带状疱疹耳部带状疱疹膝神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征） 四肢带状疱疹四肢带状疱疹
4、根据临床一些特殊表现又分为不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅出现神经痛，局部红斑、丘疹、不发生典型水疱，主要见于免疫力相对较强的个体大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状 出血型带状疱疹：水疱内含红细胞 坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫力较低下的患者坏疽型带状疱疹 泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可导致死亡播散型带状疱疹 四、皮肤病理四、皮肤病理早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆丰富淡染，核呈钢灰色，边缘浓染网状变性及表皮内水疱，内含棘层 松解细胞、多核上皮巨细胞、少许坏死角质形
5、成细胞真皮乳头水肿，血管外红细胞真皮内程度不等炎症细胞浸润 带状疱疹病理四、诊四、诊 断断群集性水疱单侧性分布带状排列神经痛五、鉴别诊断五、鉴别诊断单纯疱疹单纯疱疹心脏疾病心脏疾病肩周炎肩周炎阑尾炎阑尾炎腹膜炎腹膜炎偏头痛偏头痛胆囊炎胆囊炎肋间神经痛肋间神经痛五、治疗局部治疗药物治疗神经阻滞疗法局部治疗保护病变皮肤干燥减少不良刺激药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）药药 物物 治治 疗疗抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、 万乃洛韦等神经营养药： Vit.BVit.B1 1、 Vit.BVit.B1212镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚 美辛、扶他林、西乐葆等糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞
6、米松等免疫调节剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、 丙种球蛋白、白介素-2等糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用全身使用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议，但多数学者认为使用激素可减轻急性期的炎症反应，缩短病程，减少后遗神经痛（PHN）的发生率 第二节第二节带状疱疹后神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN）临床表现临床表现疼痛疼痛瘢痕瘢痕治治 疗疗神经阻滞疗法药物治疗非药物治疗关于神经阻滞机制用药方法安全性技巧几个概念神经阻滞（nerve block ）：是指在末梢的脑/脊髓神经（节）、交感神经（节）等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经的传导功能神经阻滞疗法：用神经阻滞方法来解除疼痛
7、，改善血液循环，治疗疼痛性疾病神经阻滞与局封：从作用机制、作用部位、用药、疗效、并发症等方面均不相同神经阻滞疗法的目的缓解PHN的急性疼痛缓解PHN的异常疼痛与感觉缩短PHN的治疗进程预防PHN的发生神经阻滞的作用机制阻止病毒入侵神经系统阻断疼痛的恶性循环改善局部血液循环抗击炎症神经阻滞的用药局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德营养神经药：甲钴胺（弥可保）、Vit.B12神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝其它：干扰素等神经阻滞方法皮下神经阻滞神经丛、干阻滞椎旁神经阻滞硬膜外神经阻滞蛛网膜下腔神经阻滞星状神经节阻滞皮下神经阻滞（一）病例选择：疱
8、疹消退后36m 100例用药：0.5%布比卡因5ml+弥可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每点注入药液0.20.4ml，qd，3次/疗程，最少3次，最多10次，平均46次效果：97%有效吴纪利皮内注射治疗带状疱疹后神经痛的进一步探讨皮下神经阻滞（二）病例选择：疱疹消退后1m3y 28例用药：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每点注入药液11.5ml，qw，13次/疗程效果：50%（1次），96%（2次），100%（5次）章云海皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析神经丛（干）阻滞（一）病例选择：疱疹消退后1m3m 3例用药：0.25%罗哌卡因25ml+地塞米松5mg+弥
9、可保1mg方法：肌间沟臂丛神经阻滞25ml/次，qd，57次/疗程效果：优神经丛（干）阻滞（二）病例选择：出疱期 19例用药：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：肋间神经阻滞，每点注入药液35ml，隔日一次，35次/疗程效果：全部治愈牛秀丽肋间神经阻滞治疗带状疱疹椎旁神经阻滞（一）病例选择：出疱期212d 30例用药：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至1520ml方法：椎旁神经阻滞，每次注入药液1520ml，隔12d一次，35次/疗程效果：全部治愈文汉华椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛椎旁神经阻滞（二）病例选择
10、：疱疹后13m 21例用药：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神经阻滞，每点注入药液5ml，隔日一次，最短1次，最长12次效果：90%廖兴文椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛硬膜外阻滞（一）病例选择：HZ和PHN 86例用药：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+ Vit.B650mg +Vit.B1212mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入药液，qd，45天/疗程效果：100%有效常元媛应用硬膜外阻滞治疗带状疱疹及疱疹后神经痛86例硬膜外阻滞（二）病例选择：出疹后1731d 7
11、0例用药：硬外 0.5%1%利多卡因5ml+曲安奈德40mg PCEA 2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神经妥乐平7.2U 总量100ml，4ml/h，用7d 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入硬外药液后接PCEA泵效果：优70%，良27.1%，差2.9%吴成富硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察硬膜外阻滞（三）病例选择：PHN 13例用药：无水乙醇5ml方法：根据疼痛部位选择穿刺点，确定在硬膜外腔后注入局麻药，1h后注入无水乙醇，13次效果：92%董锋无水乙醇硬膜外注射治疗带状疱疹后神经痛蛛网膜下腔阻滞病例选择：PH
12、N6月以上 3例用药：5%酚甘油0.9ml方法：选择T34、 T45、 T56三个穿刺点进入蛛网膜下腔，以0.1ml/30s1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意监测！效果：全部有效洪性基应用酚甘油施行蛛网膜下腔阻滞治疗带状疱疹后神经痛星状神经节阻滞（一）病例选择：PHN 3m1y 24例受累神经：三叉、颈、胸、腰、骶神经用药：1%利多卡因815ml 方法：GSB，隔日一次，5次/疗程，连续13个疗程效果：75%（与对照组相比）石平荣星状神经节阻滞治疗带状疱疹后神经痛的疗效评价星状神经节阻滞（二）关于GSB（ganglion stellatum block）经典用药：1%利多
13、卡因改良用药：1%利多卡因+弥可保+甲强龙剂量：10ml/次方法：每天进行，左右交替，57次/疗程，13个疗程神经阻滞的风险血肿与出血局麻药中毒周围组织损伤全脊髓麻醉永久性神经损伤阻滞部位感染神经阻滞的技术要求熟悉神经解剖学熟悉药理学熟悉麻醉学熟悉急救技术神经阻滞的技巧神经阻滞不是局部麻醉不要复合太多药物细针、轻柔、回吸借助先进设备（神经刺激定位仪）改用其它方法（神经射频）药物治疗药物治疗 抗病毒药 干扰素 糖皮质激素 NSAIDs 皮肤表面药物 三环类药物 抗惊厥药 麻醉性镇痛药 甲钴胺 复方甘草酸 神经妥乐平 前列腺素E1 辣椒素 NMDA受体拮抗剂 非药物治疗非药物治疗传统理疗超激光神经射频臭氧皮下埋线 PCA外科手术关于预防疫苗抗病毒药糖皮质激素神经阻滞关于护理生活护理皮肤、饮食、生活精神护理病因、后果治疗指导配合有创、无创治疗健康教育本病常识、科普知识关于中医治疗辩证施治验方选择中成药中成药云南白药（外用）甘草甜素（静滴）板蓝根注射液（皮下注射）六神丸（内服外用）西瓜霜喷剂（外用）双黄莲粉针剂（静滴） 谢谢 谢！谢！
