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1、正常支气管正常支气管支气管扩张支气管扩张第二节 支气管扩张bronchiectasis教学大纲熟悉支气管扩张的概念、临床表现、常熟悉支气管扩张的概念、临床表现、常见护理诊断、护理措施见护理诊断、护理措施了解支气管扩张的病因、发病机制、辅了解支气管扩张的病因、发病机制、辅助检查、处理要点助检查、处理要点一、概念 支气管扩张：支气管扩张：是指直径大于是指直径大于2mm中等大中等大小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。织破坏引起的异常扩张。 表现为慢性咳嗽，咳痰，咯血。表现为慢性咳嗽，咳痰，咯血。二、病因与发病机制 支气管支气管-肺组织感染肺组织感
2、染支气管阻塞支气管阻塞 先天发育障碍和遗传因素先天发育障碍和遗传因素全身疾病，机体免疫功能失调全身疾病，机体免疫功能失调。三、病理 支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。常形成血管瘤，可出现反常合并存在。常形成血管瘤，可出现反复咯血复咯血。 阻塞性的通气功能障碍阻塞性的通气功能障碍混合性障碍混合性障碍 分流增加分流增加通气通气/血流比例失调血流比例失调四、临床表现-症状反复咯血反复咯血咳大量脓痰咳大量脓痰慢性咳嗽慢性咳嗽四、临床表现-症状（1）慢性咳嗽、大量脓痰）慢性咳嗽、大量脓痰q 与体位改变有关与体位改变有关 晨起及晚间卧床改变体位时咳嗽明显、痰量增多
3、晨起及晚间卧床改变体位时咳嗽明显、痰量增多q 严重程度可用痰量估计：严重程度可用痰量估计： 轻轻度，度，150ml/d。q 当伴有厌氧菌感染时，痰常有臭味。当伴有厌氧菌感染时，痰常有臭味。q 痰液特征：收于玻璃瓶中可分层痰液特征：收于玻璃瓶中可分层四、临床表现-症状（2）反复咯血）反复咯血 q 50-70%的病人出现程度不等的咯血症状的病人出现程度不等的咯血症状 。q 咯血量与病变严重程度不一定成正比咯血量与病变严重程度不一定成正比 。 干性支扩干性支扩（3）反复肺部感染）反复肺部感染q 同一肺段反复感染，与局部引流不畅有关。同一肺段反复感染，与局部引流不畅有关。 （4）慢性感染中毒症状）慢性
4、感染中毒症状 四、临床表现-体征q早期可无异常体征；早期可无异常体征；q局部闻及固定而又持续的粗湿罗音，有时局部闻及固定而又持续的粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音；可闻及哮鸣音；q杵状指（趾）；杵状指（趾）；q肺气肿、肺心病相应体征。肺气肿、肺心病相应体征。 五、辅助检查-影像学早期早期轻症患者胸部平片常无异常发现轻症患者胸部平片常无异常发现或见肺纹理局部增粗紊乱或见肺纹理局部增粗紊乱X线典型改变线典型改变 ：轨道征、卷发样：轨道征、卷发样柱状扩张柱状扩张囊状扩张囊状扩张五、辅助检查痰液检查常见致病菌：常见致病菌：铜绿假单、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌铜绿假单、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌根据痰液常规、
5、培养选择合适抗生素根据痰液常规、培养选择合适抗生素五、辅助检查-纤维支气管镜 发现咯血患者出血部位、阻塞原因。发现咯血患者出血部位、阻塞原因。支气管肺泡灌洗，既可治疗，又可取支气管肺泡灌洗，既可治疗，又可取灌洗液作细菌学及细胞学检查灌洗液作细菌学及细胞学检查 。六、治疗 原则：控制感染，保持引流通畅，原则：控制感染，保持引流通畅， 必要时手术。必要时手术。 具体措施：具体措施：六、治 疗（一）一般措施：戒烟，避免受凉，加强（一）一般措施：戒烟，避免受凉，加强营养，增强体质，预防呼吸道感染。营养，增强体质，预防呼吸道感染。 （二）保持呼吸道引流通畅：（二）保持呼吸道引流通畅： 六、治 疗保持呼吸
6、道引流通畅保持呼吸道引流通畅 1 1、祛痰药：如稀化粘素、氨溴素等。、祛痰药：如稀化粘素、氨溴素等。2、支气管舒张剂：、支气管舒张剂：2受体激动剂、茶碱类、受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体阻滞剂等。胆碱能受体阻滞剂等。 3、体位引流：患肺高位，引流支气管开口朝、体位引流：患肺高位，引流支气管开口朝下，每次下，每次15-30分钟，有人协助拍背，效果更分钟，有人协助拍背，效果更佳。佳。4 、纤维支气管镜治疗：、纤维支气管镜治疗：六、治 疗（三）积极控制感染：（三）积极控制感染：急性感染期的主要治疗措施：积极抗感急性感染期的主要治疗措施：积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性染，并治疗同时存在的急
7、性肺炎、急性支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染色或培养结果色或培养结果)六、治 疗治疗，如吸入庆大霉素。治疗，如吸入庆大霉素。对近年来，主张定期雾化吸入抗生素对近年来，主张定期雾化吸入抗生素进行稳定期患者，小剂量红霉素，治进行稳定期患者，小剂量红霉素，治疗疗8周，具有减少痰量，改善肺功能，周，具有减少痰量，改善肺功能，减少巨噬细胞促粘液分泌因子分泌的减少巨噬细胞促粘液分泌因子分泌的作用。作用。 六、治 疗（四）咯血的治疗：四）咯血的治疗： 选用抗纤溶剂如选用抗纤溶剂如PAMBA、促血小板聚集促血小板聚集剂如止血敏、立止血剂如止血敏、立止血、“内科血管钳内科血管
8、钳”垂体后垂体后叶素、血管扩张剂普鲁卡因、立其丁、催产叶素、血管扩张剂普鲁卡因、立其丁、催产素等素等 必要时纤支镜下喷洒止血、支气管动脉栓必要时纤支镜下喷洒止血、支气管动脉栓塞止血，根据病情而定。塞止血，根据病情而定。 六、治 疗（五）手术治疗：（五）手术治疗：手术适应症戒烟，定期接种流感疫苗或手术适应症戒烟，定期接种流感疫苗或肺炎球菌疫苗，使用免疫调节剂等。肺炎球菌疫苗，使用免疫调节剂等。 病变局限，在一叶或一侧，反复感染，病变局限，在一叶或一侧，反复感染，药物不易控制，并反复发生危及生命的药物不易控制，并反复发生危及生命的大咯血，且全身情况良好的患者大咯血，且全身情况良好的患者.1清清理理
9、呼呼吸吸道道无无效效 与与痰痰多多粘粘稠稠、咳咳嗽嗽无无力、咳嗽方式无效有关。力、咳嗽方式无效有关。2营营养养失失调调 低低于于机机体体需需要要量量 与与慢慢性性反反复复支支气气管管-肺肺组组织织感感染染导导致致机机体体消消耗耗量量增增多多有有关。关。 3有有窒窒息息的的危危险险 与与痰痰液液粘粘稠稠、大大咯咯血血有有关。关。七、护理诊断八、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.急急性性感感染染或或病病情情严严重重者者应应卧卧床床休休息息。保保持持室室内内空空气气流流通通，维维持持适适宜宜的的温温度度、湿湿度度，注注意意保保暖暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。使用防臭、除臭剂，消除室内异味
10、。2.加加强强营营养养，摄摄入入高高热热量量、高高蛋蛋白白及及含含维维生生素素、矿矿物物质质丰丰富富的的饮饮食食，鼓鼓励励病病人人多多饮饮水水，以以利利于于痰痰液稀释。液稀释。3.避避免免到到空空气气污污染染的的公公共共场场所所和和有有烟烟雾雾的的场场所所，戒烟，避免接触呼吸道感染病人。戒烟，避免接触呼吸道感染病人。（二）病情观察（二）病情观察 观观察察病病人人咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的量量、颜颜色色、粘粘稠稠度度及及痰痰液液的的气气味味。观观察察咯咯血血的的程程度度，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸的变化等，警惕窒息的发生。的变化等，警惕窒息的发生。（三）体位引流的护理（三）体位引流的护理1.引流前
11、向病人说明体位引流的目的及操作过程。引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程。2.根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。原则上根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。原则上抬高患肺位置，使引流支气管开口向下。抬高患肺位置，使引流支气管开口向下。3.引流宜在饭前进行，以免饭后引流导致呕吐。引流宜在饭前进行，以免饭后引流导致呕吐。4.引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，同时注意观察引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，同时注意观察病人反应，如出现咯血、头晕、发绀、呼吸困难、出汗、疲病人反应，如出现咯血、头晕、发绀、呼吸困难、出汗、疲劳等情况应及时停止。劳等情况应及时停止。5.对痰液粘稠
12、者，可先用生理盐水超声雾化吸入或服用祛痰对痰液粘稠者，可先用生理盐水超声雾化吸入或服用祛痰药以稀释痰液，提高引流效果。药以稀释痰液，提高引流效果。6.引流完毕，清水漱口，记录排出的痰量和性质。引流完毕，清水漱口，记录排出的痰量和性质。体位体位引流原则引流原则：病变部位在上，引流支气管病变部位在上，引流支气管开口在下开口在下 如肺上叶引流可采取坐位或半卧位；如肺上叶引流可采取坐位或半卧位；肺肺中中叶者取叶者取45健侧斜卧位，脚比头高健侧斜卧位，脚比头高30cm；肺下叶者取俯卧位，脚比高肺下叶者取俯卧位，脚比高40-45cm。传染性疾病患者病变部位处于低处传染性疾病患者病变部位处于低处。 （四四）
13、预防窒息的护理）预防窒息的护理准备好抢救器材准备好抢救器材观察有无窒息前兆观察有无窒息前兆保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅心理护理和体位心理护理和体位咯血时的处理咯血时的处理（五）心理护理（五）心理护理 以尊重、亲切的态度，多与病人交以尊重、亲切的态度，多与病人交谈，给予心理支持，帮助病人树立治疗谈，给予心理支持，帮助病人树立治疗信心，消除紧张、焦虑情绪。信心，消除紧张、焦虑情绪。（六）健康教育（六）健康教育 1.广广泛泛开开展展麻麻疹疹、百百日日咳咳等等呼呼吸吸道道传传染染性性疾疾病病的的预预防防接接种种工工作作，防防治治支支气气管管肺肺炎炎、肺肺结结核核等等呼呼吸吸道道感感染。治疗扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿等。染。治疗扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿等。2.促促进进康康复复，避避免免受受凉凉；戒戒烟烟，避避免免烟烟雾雾、灰灰尘尘及及刺刺激激性性气气体体的的吸吸入入；补补充充足足够够的的营营养养和和水水分分；避避免免情情绪绪激激动动、剧剧烈烈运运动动或或过过度度体体力力劳劳动动而而导导致致咯咯血血的的发生和加重；建立规律的生活方式，注意劳逸结合。发生和加重；建立规律的生活方式，注意劳逸结合。3病情监测和自我护理病情监测和自我护理 教会病人体位引流的方法和体位选择的原则。教会病人体位引流的方法和体位选择的原则。
