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1、妊娠、哺乳期心血管病患者妊娠、哺乳期心血管病患者的用药选择的用药选择 1一、概一、概 述述2正常妊娠时的循环生理改变正常妊娠时的循环生理改变心排出量增加心排出量增加妊娠第妊娠第5 56 6个月时个月时, ,心排出量增加约心排出量增加约8%8%妊娠第妊娠第7 78 8个月时增加个月时增加14%14%足月时增加约足月时增加约30%30%总循环血容量增加总循环血容量增加妊娠妊娠3 36 6个月时约增加个月时约增加35%35%妊娠妊娠8 8个月时约增加个月时约增加50%,50%,以后开始微下降以后开始微下降血浆增加较多血浆增加较多(32%(32%60%),60%),红细胞相对较少红细胞相对较少（约（约
2、10%10%）, ,导致导致稀释性贫血稀释性贫血3妊娠期药代动力学变化妊娠期药代动力学变化妊娠期孕妇胃肠运动减弱妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少；使药物吸收减少；妊娠肝脏酶系活性增加妊娠肝脏酶系活性增加, 药物生物利用度减少；药物生物利用度减少；因循环血容量和细胞外液增加因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度使药物血浓度相对减少；相对减少；因血浆蛋白降低因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低使药物的蛋白结合率降低,药药物实际效应增加；物实际效应增加；4妊娠期药物清除加快的相关因素妊娠期药物清除加快的相关因素肝酶活性增加肝酶活性增加;胎肝参与药物代谢胎肝参与药物代谢;肝脏中孕酮活性的增加
3、肝脏中孕酮活性的增加,可加强部分药物可加强部分药物的清除的清除; 肾血流量增加肾血流量增加,使经肾脏排泄增加使经肾脏排泄增加; 哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。5妊娠、妊娠、哺乳哺乳期用药的安全性历来是医师期用药的安全性历来是医师及孕妇所关心的问题！及孕妇所关心的问题！药物是否有致畸作用？药物是否有致畸作用？药物对生长发育是否有影响？药物对生长发育是否有影响？6先天性畸形通常在妊娠前先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性个月由药物毒性引起引起,在受精后最初在受精后最初8 周（末次月经后周（末次月经后10周）周） 致畸的危险性最大。因此，在妊娠首致畸的危险性最大
4、。因此，在妊娠首3 个月个月应尽可能避免给药。应尽可能避免给药。在妊娠中在妊娠中3 个月和后个月和后3 个月，抑制胎儿生长个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须注意其安全性，仔细评价风险用药，必须注意其安全性，仔细评价风险/ 效益比，并给予迅速有效的最低剂量。效益比，并给予迅速有效的最低剂量。7妊娠期用药的妊娠期用药的FDA分类及其标准分类及其标准美国美国FDA将药品分为将药品分为A、B、C、D、X 五类五类A类类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的胎儿有危险
5、（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据）。证据）。 对孕妇安全对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害对胚胎、胎儿无害B类：类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应。有副反应。 对孕妇比较安全对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害对胚胎、胎儿基本无害8C类：类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实。作用，未在人类研究得到证实。 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予D类：类：对胎儿危害有确切证据对胎儿危害有确
6、切证据, 对孕妇需肯定其对孕妇需肯定其有利，方予应用有利，方予应用( (如对生命垂危或疾病严重时如对生命垂危或疾病严重时) )X类：类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女禁用于已妊娠期妇女妊娠期前妊娠期前3个月以不用个月以不用C、D、X级药物为好级药物为好; 确需用药确需用药时时, 可选用可选用A、B级药物级药物9心血管系统药物心血管系统药物B类药：地高辛、西地兰等类药：地高辛、西地兰等C类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明
7、、速尿、地塞米松等唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等D类药：双氢克尿塞、利尿酸等，不宜在类药：双氢克尿塞、利尿酸等，不宜在妊娠期使用妊娠期使用u阿司匹林在小剂量使用时为阿司匹林在小剂量使用时为C类药，但长期大类药，但长期大剂量服用时，则对胎儿不利而成为剂量服用时，则对胎儿不利而成为D 类药。类药。10111213二、妊娠期高血压的降二、妊娠期高血压的降压药物选择压药物选择14妊娠合并高血压妊娠合并高血压的治疗原则的治疗原则妊娠前妊娠前20周：轻度高血压（周：轻度高血压（SBP140-149 mmHg和和/或或DBP90-99mmHg），一般不考），一般不考虑药物治疗虑药物治疗妊娠妊娠20周后：临
8、床处理应根据血压、妊娠月周后：临床处理应根据血压、妊娠月份及其母亲和胎儿伴有的危险因素而决定份及其母亲和胎儿伴有的危险因素而决定治疗不仅考虑血压控制情况，还应注意尿蛋治疗不仅考虑血压控制情况，还应注意尿蛋白、血尿酸及胎儿在宫内发育情况白、血尿酸及胎儿在宫内发育情况治疗高血压的目的是降低孕妇的危险，药物治疗高血压的目的是降低孕妇的危险，药物选择必须有效而且对胎儿是安全的选择必须有效而且对胎儿是安全的15降压药的种类和药物选择降压药的种类和药物选择根据降压药的作用机制及特点分类：根据降压药的作用机制及特点分类：利尿药利尿药; 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药;血管扩张药血管扩张药; 中枢性降压
9、药中枢性降压药;外周性降压药外周性降压药; 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂; 钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂。16（一）通常可选用的药物（一）通常可选用的药物1.甲基多巴甲基多巴FDA分类分类B，为中枢性降压药。本药能通过，为中枢性降压药。本药能通过胎盘胎盘, 脐血药物浓度与母血中的相近。脐血药物浓度与母血中的相近。可降低高血压恶化率；可降低高血压恶化率；可增加婴儿出生体重，降低流产率，降低新生儿可增加婴儿出生体重，降低流产率，降低新生儿死亡率；死亡率；在妊娠在妊娠1620周开始应用，可致新生儿头围缩小，周开始应用，可致新生儿头围缩小，但生后但生后6个月可消失，且无神经系统缺陷。个月
10、可消失，且无神经系统缺陷。常用口服剂量为每次常用口服剂量为每次250500mg , 每日每日3 次次, 每日最高剂量不宜超过每日最高剂量不宜超过2g172.受体阻滞剂受体阻滞剂u非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 -普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）FDA分类属分类属C类，无致畸作用类，无致畸作用对胎儿及新生儿的副反应：心动过缓、生长时窒息、对胎儿及新生儿的副反应：心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡多、滞产以及胎儿死亡阻滞子宫肌阻滞子宫肌2-肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致肾上腺素能受体而刺激子
11、宫收缩导致早产早产 普萘洛尔不是首选药物普萘洛尔不是首选药物18u选择性心脏选择性心脏1 受体阻滞剂受体阻滞剂 -美托洛尔和阿替洛尔美托洛尔和阿替洛尔可使心肌收缩力降低，心排出量减少，心肌可使心肌收缩力降低，心排出量减少，心肌耗氧量降低，使心率及血压下降耗氧量降低，使心率及血压下降可降低血浆肾素水平可降低血浆肾素水平降压效果良好降压效果良好“阿替洛尔阿替洛尔”可引起胎儿血流减少，胎儿发可引起胎儿血流减少，胎儿发育迟缓，体重低，多主张妊娠中晚期使用育迟缓，体重低，多主张妊娠中晚期使用19u、受体阻滞剂受体阻滞剂 -拉贝洛尔（拉贝洛尔（FDA分类分类C） 阻滞阻滞受体使周围血管阻力降低，阻滞受体使
12、周围血管阻力降低，阻滞受体可受体可使心率减慢和心肌收缩力降低；使心率减慢和心肌收缩力降低；无内源性拟交感活性，并能刺激前列环素生成，无内源性拟交感活性，并能刺激前列环素生成，减少尿蛋白；减少尿蛋白；对孕妇和肾功能无影响对孕妇和肾功能无影响，适于轻，适于轻-中度高血压；中度高血压；不良反应有头痛、头晕、恶心及低血压，哮喘不良反应有头痛、头晕、恶心及低血压，哮喘者不宜应用。者不宜应用。20目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道在妊娠中、晚期应用本品治疗重症妊高征是在妊娠中、晚期应用本品治疗重症妊高征是安全、有效的安全、有效的静脉注射或口服本品后，胎心率在正常范围静
13、脉注射或口服本品后，胎心率在正常范围内，内， 新生儿亦未出现抑制性心血管反应新生儿亦未出现抑制性心血管反应本品不减少子宫本品不减少子宫- 胎盘血液灌注，胎盘血液灌注， 故对胎儿故对胎儿生长、发育无不良影响生长、发育无不良影响拉贝洛尔是否有促子宫收缩作用尚有争议，拉贝洛尔是否有促子宫收缩作用尚有争议， 但多数资料未能证明本品有上述作用但多数资料未能证明本品有上述作用21阮焱阮焱等观察了等观察了52 例妊娠期高血压急症病人接受拉例妊娠期高血压急症病人接受拉贝洛尔治疗的临床效果，结果发现：贝洛尔治疗的临床效果，结果发现：静滴拉贝洛尔后血压降至预期血压并能保持血压平稳，静滴拉贝洛尔后血压降至预期血压并
14、能保持血压平稳，血压下降可伴心率减慢，血压下降可伴心率减慢， 但不降低心脏指数，但不降低心脏指数， 而外周而外周阻力较治疗前明显下降阻力较治疗前明显下降(P0.01)治疗前后患者血糖、胎儿脐血流无明显改变，治疗前后患者血糖、胎儿脐血流无明显改变， 胎心监胎心监护有所改善。护有所改善。结论：拉贝洛尔用于妊娠期高血压安全、有效；不增结论：拉贝洛尔用于妊娠期高血压安全、有效；不增加心率，不影响心脏指数及糖代谢。加心率，不影响心脏指数及糖代谢。现代预防医学，现代预防医学，2008；35（12）:2360-2363223. 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)直接扩张小动脉平滑肌，降低周围血管阻力；直
15、接扩张小动脉平滑肌，降低周围血管阻力；能扩张内脏血管，增加肾血流量；能扩张内脏血管，增加肾血流量；可增加胎盘血流，有利于胎儿发育；可增加胎盘血流，有利于胎儿发育；未见对胎儿有不良反应的报道未见对胎儿有不良反应的报道, ,主要用于妊娠主要用于妊娠末末3 3个月的降压治疗；个月的降压治疗；在甲基多巴或在甲基多巴或受体阻滞剂降压不满意时受体阻滞剂降压不满意时, ,加加用肼屈嗪后可获良好效果；用肼屈嗪后可获良好效果；不良反应有头痛、恶心、呕吐、心率增快等，不良反应有头痛、恶心、呕吐、心率增快等，也可使心肌缺血加重或出现狼疮样综合征。也可使心肌缺血加重或出现狼疮样综合征。23（二）需谨慎使用的药物（二）
16、需谨慎使用的药物1.利尿剂利尿剂此类药物与先天性心血管畸形没有关系，广此类药物与先天性心血管畸形没有关系，广泛用于治疗妊娠水肿、高血压、心力衰竭泛用于治疗妊娠水肿、高血压、心力衰竭在子痫前期的病人，常有全身小动脉痉挛和在子痫前期的病人，常有全身小动脉痉挛和血液浓缩之间的恶性循环，此时虽有液体潴血液浓缩之间的恶性循环，此时虽有液体潴留，但有效血容量常减少，故除非有肺水肿，留，但有效血容量常减少，故除非有肺水肿，强利尿剂一般不用强利尿剂一般不用24u噻嗪类噻嗪类可致母体及胎儿电解质紊乱、高血糖、高尿酸血症等可致母体及胎儿电解质紊乱、高血糖、高尿酸血症等可致新生儿低体重可致新生儿低体重可致新生儿高胆
17、红素血症及骨髓抑制性血小板减少可致新生儿高胆红素血症及骨髓抑制性血小板减少孕妇不主张长期应用孕妇不主张长期应用u呋噻米呋噻米(速尿速尿) 妊娠期应用无致畸作用妊娠期应用无致畸作用产前应用可引起新生儿多尿，低钾、低钠及高尿酸血产前应用可引起新生儿多尿，低钾、低钠及高尿酸血症症是用于妊娠期相对安全的利尿剂是用于妊娠期相对安全的利尿剂252. 硝苯地平硝苯地平（FDA 分类分类C） 降压作用迅速，可用于重度或急性高血压降压作用迅速，可用于重度或急性高血压在临产前半个月不宜应用，因可抑制子宫平滑肌收在临产前半个月不宜应用，因可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程进展缩，影响产程进展3. 硝普钠硝普钠降压作用迅
18、速，半衰期短，停药后作用仅持续降压作用迅速，半衰期短，停药后作用仅持续35分钟分钟主要用于高血压危象或急性肺水肿者主要用于高血压危象或急性肺水肿者长期大量使用可致长期大量使用可致胎儿胎儿氰化物中毒及颅内压增高氰化物中毒及颅内压增高26（三）禁忌使用的药物（三）禁忌使用的药物1. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 动物试验显示动物试验显示:ACEI降低兔和羊的胎盘血流量，降低兔和羊的胎盘血流量，增加胎儿死亡率；有潜在的胎儿致畸作用，故增加胎儿死亡率；有潜在的胎儿致畸作用，故禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。禁用于孕妇和准备怀孕
19、的妇女。27u卡托普利：卡托普利：FDA 分类分类C动物实验发现本品有杀胚胎作用并增加胎仔死亡动物实验发现本品有杀胚胎作用并增加胎仔死亡在对怀孕的兔和羊的实验中还观察到卡托普利可降低在对怀孕的兔和羊的实验中还观察到卡托普利可降低子宫子宫- 胎盘血液灌注胎盘血液灌注, 致胎仔宫内乏氧致胎仔宫内乏氧妊娠妇女在妊娠中、晚期应用卡托普利可减少子宫妊娠妇女在妊娠中、晚期应用卡托普利可减少子宫- 胎胎盘血液灌注盘血液灌注, 致胎儿宫内发育迟缓致胎儿宫内发育迟缓可使胎儿发生低血压可使胎儿发生低血压, 肾脏供血不足肾脏供血不足, 肾功受损肾功受损, 引起少引起少尿或无尿尿或无尿, 并由此发生羊水过少并由此发生
20、羊水过少 故对孕妇属相对禁忌故对孕妇属相对禁忌282006年年, N Engl J Med杂志发表一篇研究显示杂志发表一篇研究显示,母母亲在妊娠前亲在妊娠前3个月使用个月使用ACEI者，其婴儿发生先者，其婴儿发生先天性畸形的危险较未用者增加。天性畸形的危险较未用者增加。但该研究中出生缺陷的病例数少但该研究中出生缺陷的病例数少, 研究结果还未被重复研究结果还未被重复FDA批准：批准：ACEI在妊娠前在妊娠前3个月作为个月作为C类药使类药使用用, 在妊娠第二、三在妊娠第二、三 3个月作为个月作为D类药使用；类药使用；目前处方推荐妊娠期尽可能停止使用目前处方推荐妊娠期尽可能停止使用ACEI；由于这些
21、新近发表的数据只是初步结果，由于这些新近发表的数据只是初步结果，FDA目前并不打算改变妊娠期用药安全性分类；目前并不打算改变妊娠期用药安全性分类；29三、妊娠期心律失常的三、妊娠期心律失常的药物治疗药物治疗30妊娠期无论孕妇有无器质性心脏病，其心律妊娠期无论孕妇有无器质性心脏病，其心律失常的发生率都增加，并以早搏为常见，约失常的发生率都增加，并以早搏为常见，约50%的妊娠妇女有房性早搏，通常为良性的妊娠妇女有房性早搏，通常为良性妊娠期持续性心律失常较少见妊娠期持续性心律失常较少见(0.2%-0.3%)对症状轻、无结构性心脏病者不用药治疗对症状轻、无结构性心脏病者不用药治疗对有严重血流动学改变或
22、致命性心律失常给对有严重血流动学改变或致命性心律失常给予抗心律失常药物治疗和予抗心律失常药物治疗和/或电复律等或电复律等31目前所用的抗心律失常药物几乎均能透过胎盘目前所用的抗心律失常药物几乎均能透过胎盘并经乳汁排泄并经乳汁排泄在器官形成过程中在器官形成过程中(妊娠前妊娠前8周内周内)，抗心律失常，抗心律失常药物的致畸危险性最大药物的致畸危险性最大在妊娠后期也可产生其他不良反应（影响子宫在妊娠后期也可产生其他不良反应（影响子宫灌注和收缩、影响胎儿生长和分娩等）灌注和收缩、影响胎儿生长和分娩等）32a类药物类药物奎尼丁奎尼丁FDA分类属分类属C 类类是妊娠期应用最久（是妊娠期应用最久（60年）相
23、对安全有效的药物年）相对安全有效的药物治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、失常、QT间期延长等间期延长等无无致畸作用致畸作用（一）（一）类抗心律失常药物类抗心律失常药物33a类药物类药物普鲁卡因胺普鲁卡因胺FDA分类为分类为C类类短程治疗耐受良好短程治疗耐受良好长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生率高率高故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者34利多卡因利多卡因FDA 分类
24、为分类为C 类类治疗浓度对胎儿无致畸作用治疗浓度对胎儿无致畸作用动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性增强子宫肌的收缩性血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等窒息、癫痫发作和心动过缓等虽可经乳汁排泄，但婴儿摄取量极少虽可经乳汁排泄，但婴儿摄取量极少b类药物类药物35b类药物类药物苯妥英钠苯妥英钠FDA分类属分类属X类类致先天缺陷的发生率高致先天缺陷的发生率高可发生婴儿生殖器异常、心肺畸形、威胁生命的出可发生婴儿生殖器异常、心肺畸形、威胁生命的出血、成神
25、经细胞瘤、间皮瘤等血、成神经细胞瘤、间皮瘤等FDP 已禁止在妊娠期使用已禁止在妊娠期使用36b类药物类药物美西律美西律FDA 分类属分类属C类类无致畸作用无致畸作用其不良反应多与剂量有关其不良反应多与剂量有关少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等在妊娠期后在妊娠期后3个月可安全使用美西律个月可安全使用美西律37c类药物类药物普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)FDAFDA分类属分类属C C类类无致畸作用无致畸作用用于治疗孕中用于治疗孕中3 3个月和末个月和末3 3个月的心律
26、失常个月的心律失常胎儿血药浓度约为母血的胎儿血药浓度约为母血的30%30%40%40%，对胎儿尚无，对胎儿尚无副反应报道副反应报道可经乳汁排泄，对哺乳婴儿的安全性尚不清楚可经乳汁排泄，对哺乳婴儿的安全性尚不清楚38（二）（二）类抗心律失常药物类抗心律失常药物 （受体阻滞剂）受体阻滞剂）FDA分类属分类属C类，无致畸作用类，无致畸作用由于普萘洛尔阻滞子宫肌由于普萘洛尔阻滞子宫肌2-肾上腺素能受体而刺激肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产子宫收缩导致早产因此因此, ,妊娠期宜尽量使用选择性妊娠期宜尽量使用选择性1 1- -肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重，相
27、比之下，近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重，相比之下，优先选用美托洛尔，分娩后立即评估新生儿的心率、优先选用美托洛尔，分娩后立即评估新生儿的心率、血糖和呼吸状态血糖和呼吸状态比索洛尔目前应用经验不多比索洛尔目前应用经验不多, ,尚待评估尚待评估39（三）（三）类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮FDA分类属分类属D类类有无致畸作用意见不一有无致畸作用意见不一可使新生儿可出现心动过缓、可使新生儿可出现心动过缓、QT延长，严重者可出延长，严重者可出现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无定论，总体认为目前对妊娠期胺碘
28、酮的应用尚无定论，总体认为“该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药物物”因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常40索他洛尔索他洛尔无致畸作用无致畸作用个别可引起围生期窒息，轻度暂时性低血糖，尖端个别可引起围生期窒息，轻度暂时性低血糖，尖端扭转型室速等扭转型室速等非常有限的经验表明，该药危险性轻微，相对安全非常有限的经验表明，该药危险性轻微，相对安全溴苄胺溴苄胺FDA分类属分类属C类类对妊娠的影响所知甚少对妊娠的影
29、响所知甚少由于其可导致永久性低血压和严重的血流动力学不由于其可导致永久性低血压和严重的血流动力学不稳定，仅在致命的情况下才使用稳定，仅在致命的情况下才使用41（四）（四） 类抗心律失常药物类抗心律失常药物维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)FDA分类属分类属C类类临床发现可引起母体和临床发现可引起母体和/或胎儿心动过缓、传导阻或胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压滞、收缩力下降、低血压可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用地尔硫卓地尔硫卓FDA分类属分类属C 类类有无
30、致畸作用，目前尚不清楚有无致畸作用，目前尚不清楚仅报道少数孕妇使用该药仅报道少数孕妇使用该药,至今尚无不良反应报告至今尚无不良反应报告42小小 结结妊娠期心律失常在临床较为常见，临床医生首先妊娠期心律失常在临床较为常见，临床医生首先应区分是生理性还是病理性，以及心律失常是否应区分是生理性还是病理性，以及心律失常是否对血流动力学有影响，不能急于用药；对血流动力学有影响，不能急于用药；由于缺乏对妊娠妇女的对照研究，更没有循证医由于缺乏对妊娠妇女的对照研究，更没有循证医学证据，所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿学证据，所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠头有一定
31、毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠头3 个月内；个月内；用药应遵循个体化原则，对孕妇和胎儿进行系统用药应遵循个体化原则，对孕妇和胎儿进行系统评估，权衡利弊，尽量用最少剂量和最短疗程而评估，权衡利弊，尽量用最少剂量和最短疗程而达到最佳效果。达到最佳效果。43四、其他心血管药物四、其他心血管药物44地高辛地高辛FDA 分类属分类属C 类类无致畸作用无致畸作用可能是妊娠期间最安全的药物可能是妊娠期间最安全的药物但过量可发生中毒，导致流产、胎儿死亡但过量可发生中毒，导致流产、胎儿死亡少数可致低出生体重伴生长迟缓少数可致低出生体重伴生长迟缓 原因：可能继发于地高辛影响胎盘氨基酸转运，或原因：可能继发于地
32、高辛影响胎盘氨基酸转运，或增强子宫收缩，使孕期与分娩缩短增强子宫收缩，使孕期与分娩缩短,导致早产导致早产45抗血栓药物抗血栓药物华法令华法令FDAFDA分类为分类为X X类类动物或人体研究均证实有致畸作用，发生率为动物或人体研究均证实有致畸作用，发生率为5-5-25%25%主要畸形为主要畸形为“华法令胎儿畸形综合征华法令胎儿畸形综合征”（颜面、手（颜面、手指畸形，视力下降，精神异常，皮肤改变）指畸形，视力下降，精神异常，皮肤改变）畸形发生为剂量相关，发生于畸形发生为剂量相关，发生于5mg/5mg/日日任何阶段服用华法令可导致母亲与胎儿出血任何阶段服用华法令可导致母亲与胎儿出血禁用于妊娠早期（头
33、禁用于妊娠早期（头3 3个月）个月）46阿司匹林阿司匹林可通过胎盘可通过胎盘可导致流产与胎儿发育迟缓可导致流产与胎儿发育迟缓因抑制前列腺素合成，导致动脉导管闭合因抑制前列腺素合成，导致动脉导管闭合动脉导管未闭的婴儿服用阿司匹林是安全的动脉导管未闭的婴儿服用阿司匹林是安全的目前仍有建议阿司匹林用于预防先兆子痫目前仍有建议阿司匹林用于预防先兆子痫肝素肝素不通过胎盘不通过胎盘胎儿的风险限于母亲出血带来的影响胎儿的风险限于母亲出血带来的影响47妊娠心脏病管理妊娠心脏病管理心力衰竭心力衰竭禁用禁用AECI、ARB余同非妊娠病人余同非妊娠病人血栓性疾病血栓性疾病妊娠后静脉血栓危险增加妊娠后静脉血栓危险增加
34、5倍，动脉血栓危险是否增倍，动脉血栓危险是否增加尚有争论加尚有争论血栓高危者应给予普通肝素或低分子肝素预防治疗血栓高危者应给予普通肝素或低分子肝素预防治疗血栓形成则给予持续静滴肝素血栓形成则给予持续静滴肝素5-10天后改为皮下注射天后改为皮下注射48高血压高血压血压控制在血压控制在160/100mmHg以下，以防严重高血压事件以下，以防严重高血压事件限盐是不合理的，因高血压孕妇血容量比正常血压孕限盐是不合理的，因高血压孕妇血容量比正常血压孕妇低；因此避免使用噻嗪类利尿剂作为一线降压药妇低；因此避免使用噻嗪类利尿剂作为一线降压药长效二氢吡啶类钙拮抗剂、选择性长效二氢吡啶类钙拮抗剂、选择性1受体阻
35、滞剂、受体阻滞剂、甲甲基多巴、拉贝洛尔是安全有效的基多巴、拉贝洛尔是安全有效的禁用禁用AECI、ARB肺动脉高压肺动脉高压无论是原发性或继发性肺动脉高压，母亲死亡率达无论是原发性或继发性肺动脉高压，母亲死亡率达30-70%，即便孕妇存活，胎儿死亡率超过，即便孕妇存活，胎儿死亡率超过40%如果妊娠早期发现肺动脉高压，建议终止妊娠如果妊娠早期发现肺动脉高压，建议终止妊娠49心律失常心律失常房早、室早、窦速在妊娠时常见，应识别原因，不房早、室早、窦速在妊娠时常见，应识别原因，不必住院治疗必住院治疗室上速：可静脉推注腺苷或维拉帕米终止，也可考室上速：可静脉推注腺苷或维拉帕米终止，也可考虑电复律，并可用
36、维拉帕米和虑电复律，并可用维拉帕米和受体阻滞剂预防复受体阻滞剂预防复发发房扑、房颤管理同非妊娠病人房扑、房颤管理同非妊娠病人室速或室颤：急诊处理同非妊娠病人；植入室速或室颤：急诊处理同非妊娠病人；植入ICD的的妇女可正常妊娠、分娩；治疗性放电对胎儿无影响妇女可正常妊娠、分娩；治疗性放电对胎儿无影响心动过缓：如需要，可植入起搏器。心动过缓：如需要，可植入起搏器。50加拿大多中心研究建议使用加拿大多中心研究建议使用危险指数危险指数评估：评估：1. 早发心脏事件（如妊娠前心衰、早发心脏事件（如妊娠前心衰、TIA、卒中）或心律、卒中）或心律失常；失常；2. 心功能心功能2级以上或紫绀；级以上或紫绀；3. 左心阻塞性疾病（二尖瓣瓣口左心阻塞性疾病（二尖瓣瓣口2cm2、主动脉瓣口、主动脉瓣口30mmHg）；）；4. 左室收缩功能降低（左室收缩功能降低（EF40%）。）。心脏危险指数为心脏危险指数为0的患者可安全送至社区医院，危险指的患者可安全送至社区医院，危险指数大于数大于1者应送至中心医院诊疗。者应送至中心医院诊疗。51热烈欢迎各位专家及代表到西南医院做客！热烈欢迎各位专家及代表到西南医院做客！52
