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1、精神分裂症急性期应予抗精神病药物治疗，并力求系统和充分，以期获得较好的症状缓解，药物种类的选择和剂量调整应因人而异。常用的抗精神病药及其特点如下：(1)氯丙嗪：氯丙嗪具有良好的镇静、控制兴奋躁动和抗幻觉妄想作用。适用于具有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症患者。治疗剂量为每日300600mg。(2)奋乃静：除镇静作用小于氯丙嗪外，适应症基本同氯丙嗪。本药副反应较少，尤其对心血管系统、肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪为轻，适用于年老、躯体情况较差的患者。治疗剂量每日4060mg。(3)三氟拉嗪：此药不但没有镇静作用，而且有振奋、激活作用，除有明显的抗幻觉妄想作用外，对淡漠、退缩等症状
2、有较好的疗效。适用于偏执型精神分裂症和慢性精神分裂症。锥体外系副作用较为严重。治疗量每日1030mg。(4)氟哌啶醇：氟哌啶醇锥体外系反应较重，对控制伴有兴奋躁动的幻觉、妄想的急性精神分裂症有良好的效果。对行为孤僻、退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。治疗剂量每日3060 mg。(5)甲硫达嗪：有明显的镇静作用，其抗幻觉、妄想的作用不亚于氯丙嗪。对兴奋躁动患者和慢性精神分裂均有较好的疗效。治疗剂量每日 250600mg，最大量不宜超过800m g。(6)舒必利：舒必利为新型抗精神病药，主要适用于精神分裂症偏执型、紧张型，对慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠有效，可以改善情绪和接触
3、，但抗幻觉、妄想作用不及酚噻嗪和丁酰苯类。锥体外系反应轻。治疗剂量每日3001mg。(7)氯氮平：氯氮平是一种非典型广谱抗精神病药，具有较强的镇静作用，锥体外系反应较少见，也出现低血压和植物神经系统的副作用；可引起白细胞或粒细胞减少，是较严重的副作用，其机理尚不清楚，可能与机体特异性过敏反应有关。对精神分裂症幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、青春型兴奋等阳性症状有较好的效果，对淡漠、退缩等阴性症状也有效，甚至对难治性精神分裂症亦可显示满意效果，治疗剂量300600mg，本药可引起癫痫发作，偶有并发粒细胞缺乏症的副作用。(8)利培酮：系苯并异恶唑衍生物，是一种新型非典型抗精神病药。用于治疗急性和慢
4、性精神分裂症及其他各种精神病性状态的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和阴性症状(如反应迟钝、情感淡漠、少语、社交困难)，也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。成人起始剂量每次1mg，每日12 次，治疗剂量46mg。本药常见的副反应是失眠、焦虑、激越、头痛。少见的副作用是嗜睡、疲劳、头晕、呆滞、注意力下降、消化不良或恶心、呕吐、腹痛、勃起困难、性欲淡漠、皮疹、鼻炎等。个别可出现轻微的锥体外系症状、溢乳、月经失调、闭经。抗精神病药，在精神科主要用于治疗各类精神病性症状，特别是控制与消除精神运动性兴奋、幻觉、妄想及思维障碍。其适应症最主要的用以治疗精神分裂症，其次
5、治疗其他以精神病性症状为突出表现或伴有精神病性症状的功能性精神病，再次作为症状治疗药而用于脑器质性与症状性精神病。治疗效果与药物选择用药剂量和方法、给药方案等有很大关系。(1)药物选择：临床研究表明，各种抗精神病药总体临床效果相似，但各类药物的作用不尽相同，副反应也有较大差别，因此如何选择药物性，避免盲目性，力求做到合理用药。作为医生应熟悉和掌握各种药物的性质、药理作用、可能副作用和临床应用特点。由于临床选择用药可依据的理性知识太少，更多靠感性认识和习惯，而医生所观察到的主要是靶症状。因此针对靶症状选择用药成为目前较为实用的方法。一般认为，对兴奋躁动者选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氨氮平，对焦虑、激越
6、、紧张可选用泰尔登、氯丙嗪、甲硫达嗪、氯氮平，老年人则应选用高效价药物，且剂量不宜太大。睡眠障碍者可选用氯氮平、氯丙嗪、泰尔登，也可用氟哌啶醇肌注。对幻觉、妄想、思维障碍可选用各种抗精神病药。对木僵违拗，可选用舒必利、氟奋乃静、奋乃静。对阴性症状可选用氯氮平、利培酮、舒必利，亦可适用小剂量高效价抗精神病药。伴有消极、抑郁或抑郁症伴精神病性症状，可选用舒必利、氯氮平、利培酮。伴自杀意念者，首选氯氮平、舒必利。谵妄状态，首选氟哌啶醇，剂量不宜过大。脑器质性疾病引起的精神病性症状，可选用锥体外系反应轻的氯氮平、甲硫达嗪或小剂量利培酮。药物的作用谱是相对的，患者对治疗的反应不仅因药而异，也因人而异，故
7、绝不能忽视个体的不同特点，即个体化原则。在选择时还应对患者的年龄，躯体状况，有无合并症，及既往治疗情况，疗效，副反应等均应作综合周密的考虑。(2)剂量和用法： 抗精神病药的使用一般应从小剂量开始， 若无不良反应， 可在短时间内(一般一周左右)逐步增加至有效剂量。由于不同个体对药物的吸收和代谢情况不尽相同，对药物的敏感性和耐受性也有差别，因此有效剂量因人而异，临床上常用的方法是尝试加量，在常规剂量范围内根据患者的反应调整剂量，以出现轻度锥体外系症状或过度镇静而又能耐受为度。若无任何副反应，症状也无好转，虽剂量已在有效范围内，却提示血药浓度没达到该患者的有效水平，而适当增加剂量。一旦症状出现好转，
8、一般不再继续增加剂量。给药途径，对急性期患者，一般以肌肉注射、静脉注射或静脉点滴给药，以肌肉注射较常用。(3)维持、换药及合并用药问题：需用抗精神病药长期维持治疗的疾病主要是精神分裂症。症状消失，继续治疗 12 个月后可进入维持治疗期。其剂量根据患者反应而定，若急性期剂量不大，副反应小，可用原剂量维持。若急性期剂量大，副反应急，难以耐受，则应减量，但一般不低于治疗量的一半，减药宜缓慢，一般 48 周减至维持量。关于维持时间，一般认为首次发作维持两年，第二次发作维持5 年，2 次以上则宜终生服药。维持用药品种原则上讲应与治疗期相同，但由于多数患者依从性差，因此治疗期可合并应用长效药物，病情稳定后
9、，逐渐过渡为以长效制剂维持治疗。当一种药物无效，需要更换另一种药物时，首先应注意该药是否用足量，维持时间是否够长，即所谓治疗中的时间窗问题。盲目换药有害而无益，若需换药而应换为不同结构的药物，相同结构药物之间的换用是徒劳的。关于换药，一般应采用单一用药原则。单一用药效果不理想，而又不想急于换药，可合并用药。典型抗精神病药之间合用，一般意义不大。典型抗精神病药，氯氮平、舒必利、利培酮四类药之间，可根据靶症状选择其中两种合用，以一种为主、另一为辅。至于合并用药能否增加疗效，有时与两种药物剂量的调整搭配有密切关系。抗精神病药物有哪些常见副作用?(1)精神方面的副作用过度镇静：表现为无力嗜睡，多见于治
10、疗开始， 以后可逐渐产生耐受。药物种类中典型抗精神病药低效价类和氯氮平较常引起，与剂量及个体反应也有关系。产生机制与抗精神病药阻断 1受体与 H 1受体有关。治疗早期通过缓慢增加剂量使患者逐渐产生耐受和适应。药源性精神障碍a 意识障碍：约 1%3%患者出现不同程度意识障碍， 由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态不等。 表现为定向力障碍，行为无目的，表情茫然，言语散漫，错觉，幻觉，兴奋躁动或冲动行为，可伴脉速，出汗，构音不清等。症状多见于午后或晚间明显。多见于以下情况：治疗早期快速增加低效抗精神病药剂量，大剂量用药，合并三环类抗抑郁剂或抗胆碱能药，老年人或原有脑器质性病变者。其发生机制与药物的中枢抗
11、胆碱作用有关。b 精神运动性兴奋：表现为原有精神症状基础上又出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等。以服用抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多。多见于治疗早期，多为一过性，发生机制不清。c 药源性抑郁状态：表现为焦虑，烦躁，消极悲观，情绪低落，自责自罪，甚至自伤自杀。以典型抗精神病药较常引起，凡治疗中出现无明显原因的情绪抑郁，均应想到药物引起的可能。d 强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重。其产生机制与阻断 5-HT 2受体作用较强有关。e 紧张综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现为缄默木僵，违拗，蜡样屈曲，肌
12、张力增高，吞咽困难，可出现腱反射亢进，膝踝阵挛，震颤，低热。(2)锥体外系反应较常见，有五种不同表现形式。急性肌张力障碍：表现个别肌群持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。眼外肌痉挛可表现眼球上翻，凝视 (动眼危象)。面部表现肌群痉挛，可表现为口眼歪斜，张口，伸舌或卷舌。其他肌群受累可出现斜颈，言语和吞咽困难，扭转性痉挛，角弓反张等，以高效价药物较常引起，青少年男性多见。常发生于治疗一周内。静坐不能：表现为不可控制的烦躁不安，不能坐定，反复走动或原地踏步，患者主观感到受一种内部力量驱使，身不由己地动来动去。药源性的帕金森氏综合征：表现为动作迟缓，肌肉强直，震颤，姿式反射减弱，植物神经功能紊乱。患者
13、少动，动作笨拙，迟缓，肌张力增高，呈铅管样强直，面部缺乏表情，躯干出现每秒48 次的静止性震颤，吞咽或反射减弱，可出现后倒。植物神经功能紊乱，主要为流涎、多汗、皮脂溢出。兔唇综合征：表现为口周每秒47 次的节律性震颤，出现时间较晚，属于药源性帕金森氏征的一种类型。迟发性运动障碍：长期服药引起，一般36 个月后发生，老年较易发生，表现为口 舌 颊不自主运动，喉肌受累可出现不自主运动或影响正常发育。四肢可表现为舞蹈指划样动作，捻丸运动，双上肢反复伸展动作和下肢反复交叉等，各种不自主运动具有刻板重复性。(3)惊厥和肌痉挛：抗精神病药能降低抽搐阈值，诱发癫痫发作，低效价者，特别是氯氮平较易引起，可在开
14、始几天、几周发生，或在加药过程中或停药时产生。(4)植物神经副反应：药物抗胆碱能作用可引起口干，鼻腔、皮肤干燥，心跳加快，视物模糊，便秘、排尿困难，射精困难，记忆障碍等。(5)心血管系副反应体位性低血压：表现为患者突然改变体位时，出现头晕、眼花、脸色苍白，脉速，可引起晕倒、摔伤、休克。服低效价药物、年轻体弱者、原有动脉硬化者易发生。心电图改变：表现为心率增加，QT 间期延长，ST 段降低，T 波低平。(6)肝脏的副作用：轻者表现为一过性GPT 增高。重者出现胆汁郁积性黄疸，伴厌食、恶心、呕吐、腹胀。以氯丙嗪引起多见，一般在用药一月后产生。(7)造血系统的副作用：几乎所有抗精神病药对白细胞都有一
15、定程度的抑制，但极少出现粒细胞缺乏症，以氯氮平、氯丙嗪较多见。青年妇女，原来白细胞偏低，或伴有其他内科病者较易发生，发病时可急可缓。多在治疗前612 周出现，与剂量无明显关系。(8)皮肤副反应药疹：是一种过敏反应，轻者在颜面、颈部、四肢、躯干出现红色斑丘疹，发痒。重者连成一片，甚至发展成剥脱性皮炎。光敏性皮炎：表现为身体暴露部位受日晒后出现红斑、丘疹，有痒、灼热感。(9)恶性综合征：表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍。怎样处理抗精神病药物的副作用?(1)精神方面的副作用过度镇静，轻者不予处理，重者需适当减量。药源性精神障碍a 意识障碍：轻者适当减药或临时停药，重者肌注
16、毒扁豆碱2mg，静注安定510mg 或氯硝西泮 24mg。对氯氮平引起的意识障碍，属大剂量引起者，处理同上，属小剂量引起者需换药。b 精神运动性兴奋：用剂量较大者可适当减量，短时间内合并应用氯硝西泮或苯妥英钠或卡马西平，也可考虑用镇静性较强的抗精神病药或换药，如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇。c 药源性抑郁状态：应及时减药、停药或加服抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，剂量为 2550mg，每日3 次。d 强迫症状：伴有强迫症状的精神分裂症患者尽量不首选氯氮平、利培酮。服药过程中强迫症状者或强迫症状加重者，加用氯丙咪嗪 2550mg，每日 3 次或沸西汀 2060mg，每日 1 次，也可加用其
17、他选择性5-HT 回吸收阻滞剂。e 紧张综合征：减药或停药，注意补液，可加抗胆碱药如海俄辛0.30.6mg 肌注，每日23 次，抗胆碱药疗效不明显或出现低热者，静注安定5mg，或氯硝西泮 24mg，每日 2 次。(2)锥体外系反应急性肌张力障碍：临床肌注抗胆碱药海俄辛0.30.6mg，也可临时肌注苯海拉明50mg，或异丙嗪50mg ，口服抗胆碱药安坦，每日 6mg，可预防和减少急性肌张力障碍的发生。静坐不能：可加用抗胆碱药，如安坦每日6mg，或合用普奈洛尔，每日3090mg，也可试用抗焦虑药，如安定每日1530mg，或氯硝西泮每日412mg。药源性帕金森氏综合征： 加用抗胆碱药如安坦， 口服
18、24mg,每日 3 次。 抗胆碱药对震颤疗效较好， 对肌肉强直疗效次之，对动作迟缓疗效差。兔唇综合征：加用抗胆碱药安坦，口服每日612mg。迟发性运动障碍：目前尚无较好的防治方法，应针对发病机理采取综合措施，可减药、停药或换用锥体外系反应小的药物如氯氮平，使用一些抗胆碱能药如安坦，对症处理，如掩盖症状法，加用舒必利、利血平等，辅助治疗法，维持原药，加用抗组织胺药，钙通道阻滞剂，GABA 能药、维生素 C 等。(3)惊厥和肌痉挛：减药，合并应用抗癫痫药，或苯二氮 类药物，如卡马西平口服 0.2g，每日 3 次，或氯硝安定 24mg，口服，每日3 次等。(4)植物神经副反应：口中可勤饮水或咀嚼口香
19、糖，便秘可多食富含粗纤维食物，加用中药牛黄解毒片或三黄片，或以小剂量番泻叶泡茶饮用。心跳加快者可加用普萘洛尔10mg 口服，每日 3 次。尿潴留和麻痹性肠梗阻需减药，肌注新斯的明12mg，可重复使用，若无效则需导尿或灌肠。(5)心血管系副反应体位性低血压： 轻者置患者头低足高位， 可临时静推 50%葡萄糖 100ml。重者临时肌注哌醋甲胺1020mg， 或间羟胺 510mg。出现休克时，使用间羟胺1020mg，加入5 0% 葡萄糖中缓慢推注，或用去甲肾上腺素2mg 加入 5%葡萄糖氯化钠中缓慢静滴。但不要使用肾上腺素，它有-受体激动作用，使血液流向外周及脾，从而加剧低血压。心电图改变：单纯心电
20、图异常不必停药，如出现心律失常、传导阻滞，或患者主诉胸闷、心悸、眩晕等不适时，则应减药、停药或换药，并作对症处理。(6)肝脏的副作用：轻者减药，补充维生素，重者停药， 静滴葡萄糖加维生素C，口服肝泰乐和维生素B1，同时给予高蛋白，高糖低脂饮食。(7)造血系统的副作用：应经常查血，一旦出现粒细胞少于 3.0109/L，应立刻停药，同时给予升白细胞药，如碳酸锂 0.25口服，每日 3 次；利血生，口服20mg，每日 3 次；鲨肝醇 50mg，口服，每日 3 次等。(8)皮肤副反应：对药疹，轻者加用扑尔敏4mg，口服，每日 3 次。重者换药，加用扑尔敏、激素或静注葡萄糖酸钙，过敏反应应避免日晒。(9
21、)恶性综合征：治疗原则是：早期发现，及时停药，支持疗法，对症处理。支持疗法是指足量补液，鼻饲流质饮食，物理降温，预防继发感染，防止吸入性肺炎，密切注意心肺肾功能，适当给以激素。对症治疗主要给以 DA 激动剂和肌松剂。DA 激动剂可用溴隐亭 2mg 口服或鼻饲，每 8 小时一次。肌松剂可用硝苯呋海日，每公斤体重0.31mg 缓慢静脉推注，每 6 小时一次。若无上述药物，可试用安定或电休克，使用安定主要是取其肌松作用，以减少产热，保护肌肉，一般剂量要大些，以静推或静滴效果较好，可重复使用。恶性综合征，早期表现以肌强直为主，体温不超过38，无明显意识障碍，无禁忌症者可行电休克，一般隔日1 次，24
22、次后症状可明显减轻或消失。抗精神病药中毒有哪些表现?一次大量服抗精神病药，可引起急性中毒。门诊或急诊可见到，大多为自杀，以氯丙嗪多见，其次为奋乃静、氯氮平、氟奋乃静、三氟拉嗪、秦尔登。与其他药物如巴比妥类、酒类合用时，更易引起严重的中毒反应。临床表现与氯丙嗪等药物对中枢神经系统的抑制作用有关，表现为镇静，嗜睡或昏迷，抑制下丘脑的体温调节中枢，使体温调节功能减退，使体温下降。若体温升高，提示有继发感染存在。血压下降，严重时呈现低血容性休克，可致肺水肿及脑水肿，并可导致呼吸、循环衰竭、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，低血压可使心率反射性加快，出现心动过速。药物的抗胆碱能作用可致肠麻痹、尿潴留。氯丙嗪
23、等可引起心脏传导阻滞，导致阿 斯综合征，或房颤，可引起心衰，可出现瞳孔缩小及呼吸抑制。奋乃静等抗精神病药物能引起谵妄，抽搐，肌肉强直，震颤，腱反射亢进，烦躁不安等。怎样处理抗精神病药物中毒?治疗原则是消除毒物、支持疗法和对症处理。(1)减少毒物吸收洗胃：酚噻嗪类药物系水溶性，因此服药后应积极洗胃，以减少吸收，促使药物迅速排出体外，不论服药时间长短，意识是否清晰，均应用15000 高锰酸钾溶液510L 反复抽洗，务求彻底。若在基层医院，须经充分洗胃后方可转院。导泻和吸附：洗胃后，可以从胃管注入硫酸钠2030g(不用硫酸镁，尤其是肾功能不全时)，活性炭 2050g，以促进药物的排泄及吸附胃内洗净的
24、药物。(2)促进药物排泄：通过利尿和输液的方法，促进排泄。渗透性利尿剂和甘露醇的作用持久，性质稳定，无毒性反应，效果较好。可用 20%甘露醇 250500ml 静滴。但应先补充血容量，血压稳定时才使用。输液不应过多，以免加重心脏负担。(3)低血压的处理：吩噻嗪类药有降压作用，长时间血压下降，不但影响意识恢复，可因血液灌注不足造成脏器损害。故首先应予补液，如 5%葡萄糖氯化钠，低分子右旋糖酐，输液后血压仍不回升，可慎用升压药，常用者用重酒石酸间羟胺10mg，肌注，每 1/22 小时使用一次。(4)中枢兴奋剂的应用：若昏迷较深可用中枢神经兴奋剂催醒，如美解眠50mg 静滴，利地林20mg，肌注或静
25、推。若伴呼吸循环功能不全，可用咖啡因0.25g，尼可刹米 0.375g，每 12 小时交替使用。(5)解毒和保肝：尚无特效解毒药。输液时可加用肝泰乐10mg、维生素 C3g，既可促进解毒，也可保肝。(6)消除脑水肿： 可静滴 20%甘露醇 250ml， 每日 12 次， 可予氟美松 10mg， 静推， 每日 3 次， 或给氢化可的松200400mg静滴，每日 1 次。(7)对症处理：纠正和维持水电解质和酸碱平衡，使用促进脑代谢的药物，如能量合剂等，及时给氧，保温，保持呼吸道通畅， 必要时行气管插管或人工呼吸， 预防感染的发生， 给予抗生素， 若合并癫痫发作可肌注安定1020mg， 或静推苯妥英钠0.2g等。少数病人在意识恢复，血压回升，中毒症状改善后出现回跳现象，而重新陷入休克或昏迷，可由于药物排泄不全和残留药物被重吸收的缘故。因此，在症状缓解后应密切观察23 天。
