骨折总论

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1、 骨骨 折折 概概 论论 重庆建设医院重庆建设医院外二科外二科陈顺炳陈顺炳第第 一一 节节 骨折的定义、成因、分类及骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折段的移位 骨折（骨折（fracture）定义）定义骨的完整性遭受骨的完整性遭受破坏破坏或连续性或连续性中断中断骨的细微结构骨的细微结构骨小梁中断骨小梁中断 (松质骨)骨的形态完全，骨组织内出血骨的形态完全，骨组织内出血骨挫伤骨挫伤 (MRI)小儿的小儿的骨骺分离骨骺分离（epiphyseal separation）骨骨 折折 的的 成成 因因一一 创伤创伤直接直接暴力（暴力（direct violence） 间接间接暴力（暴力（indire

2、ct violence） 积累积累性劳损性劳损 （accumulated damage ） 疲劳性疲劳性骨折骨折二二 骨骼骨骼疾病疾病（bones disease）骨肿瘤、骨感染、）骨肿瘤、骨感染、骨质疏松骨质疏松 ）病理性骨折）病理性骨折骨骨 折折 的的 分分 类类 据骨折部位据骨折部位软组织软组织（皮肤、粘膜）的完（皮肤、粘膜）的完 整性分整性分类类 闭合性闭合性骨折（骨折（closed fracture） 软组织完整、或伤口不与骨折端贯通。开放性开放性骨折（骨折（open fracture） 软组织伤口与骨折贯通，如耻骨骨折刺破膀胱或尿道破裂，尾骨骨折刺破直肠。 据骨折的据骨折的程度程度

3、和和形态形态分类分类不完全性骨折不完全性骨折（incomplete fracture） 形态学改变，没有完全形态学改变，没有完全断离断离裂缝骨折裂缝骨折（crack fracture）青枝骨折青枝骨折（greenstick fracture）完全性骨折完全性骨折（complete fracture） 完全性骨折完全性骨折 类型（形态学）类型（形态学）横形骨折横形骨折（transverse f）斜形骨折斜形骨折（oblique f） 螺旋形骨折螺旋形骨折（spiral f） 粉碎性骨折粉碎性骨折（comminuted f） 嵌插骨折嵌插骨折（insert f） 压缩性骨折压缩性骨折（compre

4、ss f） 凹陷性骨折凹陷性骨折（sunken f） 骨骺分离骨骺分离（epiphyseal separation） 据骨折端据骨折端稳定性稳定性分类分类稳定性骨折稳定性骨折（stability fracture） 青枝骨折、裂缝骨折、横行骨折、嵌插骨折和压缩性青枝骨折、裂缝骨折、横行骨折、嵌插骨折和压缩性骨折等骨折等 不稳定性骨折不稳定性骨折（instability fracture）斜形骨折、螺旋）斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等形骨折、粉碎性骨折等骨折移位因素和形式骨折移位因素和形式 移位因素移位因素外界外界暴力暴力 侧方移位、成角畸形侧方移位、成角畸形肌肉肌肉牵拉牵拉 重叠、旋转、侧

5、方移位重叠、旋转、侧方移位 肢体肢体重力重力 分离移位分离移位 人为人为因素因素 （搬运失误、无效固定）（搬运失误、无效固定） 移位形式移位形式 成角成角移位（畸形）（移位（畸形）（angle replacement /deformity）侧方侧方移位（移位（side replacement）缩短缩短（重叠）移位（重叠）移位（shorten/overlap replacement）分离分离移位（移位（separate replacement）旋转旋转移位（移位（spiral replacement）第第 二二 节节 骨骨 折折 的的 临临 床床 表表 现现及及 X 线线 检检 查查临临 床床

6、表表 现现 全身全身症状症状 多发多发或开放性开放性骨折多出现全身反应 休克休克（shock） 骨折出血，脏器出血发热发热（fever） 血肿吸收 （38C）闭合性骨折出血量的估计闭合性骨折出血量的估计 (ml)肱骨肱骨桡尺骨桡尺骨骨盆骨盆股骨股骨胫腓骨胫腓骨100800504005005000 3002000 1001000 局部局部症状症状一般症状一般症状 局部局部肿胀肿胀、疼痛疼痛和肢体和肢体功能功能障碍。障碍。特有体征特有体征 肢体畸形肢体畸形（limb deformity）异常活动异常活动（anomaly movement） 骨擦音骨擦音（bony crepitus） 骨骨 折折 的

7、的 X 线线 检检 查查X线线检查是诊断骨折的基本方法检查是诊断骨折的基本方法包括受伤部位包括受伤部位上、下关节上、下关节的的正、侧正、侧片片复杂性骨折，螺旋复杂性骨折，螺旋CT检查检查 X线检查阴性，临床有线检查阴性，临床有骨折体征骨折体征时，应做时，应做CT或或MRI检查；或检查；或固定固定伤肢，伤肢，2-3周再做周再做X线检查线检查特殊体位特殊体位检查，如腕舟骨拍腕检查，如腕舟骨拍腕斜斜位位X线片线片第第 三三 节节 骨骨 折折 的的 并并 发发 症症 早早 期期 并并 发发 症症 1. 休克休克（shock） 2. 脂肪脂肪栓塞综合症栓塞综合症（fat embolism syndrom

8、e），静脉静脉血栓血栓栓塞症栓塞症3. 重要重要内脏内脏器官损伤器官损伤 （肺、肝、脾、膀胱和尿道、直肠等） 4. 周围周围重要组织损伤重要组织损伤 （肌腱、血管、神经、脊髓）5. 骨筋膜室骨筋膜室综合症综合症（osteofascial compartment syndrome）脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症（fat embolism syndromefat embolism syndrome）发生率7%，长骨干骨折，关节置换骨髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，致肺、脑栓塞呼吸困难，发绀、胸背部点状出血点、烦躁、昏迷或死亡胸部X线片广泛的阴影（暴风雪）血、尿镜检有脂肪滴静脉血栓栓塞症

9、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTEvenous thromboembolism, VTE） VTE多见于下肢手术和创伤，症状隐匿，易被忽视，后果严重 ，发生率在50%，死亡率在0.4%（肺栓塞）。术后下肢水肿。呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸。D-2聚体(D-dimer) 0.5g/ml ; 超声技术；MRI；静脉造影（金标准）。 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症osteofascial compartment syndromeosteofascial compartment syndrome张力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经发生急性缺张

10、力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经发生急性缺血，常见于胫腓和肱骨髁上骨折。血，常见于胫腓和肱骨髁上骨折。肌肉挤压伤（肌容肌肉挤压伤（肌容30%-60%）、小动脉关闭（前臂）、小动脉关闭（前臂65mmHg，小腿，小腿55mmHg）。）。神经缺血神经缺血30min.；肌肉缺血；肌肉缺血2hr. 出现功能改变，出现功能改变，12hr.丧失功能，挛缩丧失功能，挛缩 。张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域性麻木、脉张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域性麻木、脉搏减弱。搏减弱。晚晚 期期 并并 发发 症症 坠积性肺炎坠积性肺炎 褥疮褥疮 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 感染感染 损伤性骨化损伤性骨化

11、 创伤性关节炎创伤性关节炎 关节僵硬关节僵硬 8. 急性骨萎缩急性骨萎缩 9. 缺血性骨坏死缺血性骨坏死10. 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 第第 四四 节节 骨骨 折折 愈愈 合合 过过 程程 一、骨折愈合过程一、骨折愈合过程 骨折愈合是一个复杂而连续的过程，可分为骨折愈合是一个复杂而连续的过程，可分为三个阶段，是即连续又交织的三个阶段三个阶段，是即连续又交织的三个阶段 1.血肿炎症机化期血肿炎症机化期 2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期骨板形成塑型期 血肿炎症机化期血肿炎症机化期 骨折6-8h，血肿血凝块机化肉芽组织纤维结缔组织（2周后，纤维连结）。内源性生长因子生长因子(包

12、括BMP) 刺激间充质细胞间充质细胞成骨成骨细胞。折端骨外膜骨外膜的成骨细胞活跃增生1周后形成骨样组织，并延伸、增厚；骨内膜也相继发生同样变化。 原始骨痂形成期原始骨痂形成期 骨内、外膜形成的骨样组织骨化新骨(膜内化骨 intramembranous ossification）梭形内、外骨痂（环状骨痂）。骨折端纤维组织转化软骨组织增生变性基质钙化（软骨内化骨endochondral ossification）髓腔内骨痂（连接骨痂）。两部分骨痂不断加强桥梁骨痂骨折临床愈合（连接），需48周。骨骨折折愈愈合合过过程程中中，膜膜内内化化骨骨较较速速，且且以以骨骨外外膜膜为为主主。 骨板形成塑形期骨板

13、形成塑形期 新生骨小梁增加，排列逐渐规则和致密，坏死骨被新骨爬行替代，骨折线消失，完成骨性骨性连接，约需812周。肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂得到加强和改造；其外的骨痂被清除，骨髓腔再贯通，恢复正常骨结构正常骨结构。骨折痕迹最终从组织学组织学和放射学放射学上完全消失，小孩需12年年，成人需24年年 二、骨折临床愈合标准二、骨折临床愈合标准 骨折临床愈合是骨折愈合的重要阶段，可以拆除外固定，承受生理负重，骨折不发生变形，通过锻炼，恢复功能骨折临床愈合时间：最后复位之日骨折临床愈合之日标标 准准骨折达到该类骨折临床愈合的时间骨折达到该类骨折临床愈合的时间局部压痛和纵向叩击痛消失痛消失骨折端稳定

14、稳定，无异常活动X线片骨折端有连续性骨痂连续性骨痂，折线消失拆除外国定，上肢平举1kg重物持续1min；下肢徒手行走3min，或30步观察2周骨折不变形不变形第第 五五 节节 影影 响响 骨骨 折折 愈愈 合合 的的 因因 素素 全全 身身 因因 素素 年龄年龄 儿童骨折愈合快，成人较老人快。如股骨干骨折，新生儿2周坚固愈合，成人需3个月左右。 健康状况健康状况 慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、糖尿病及钙磷代谢紊乱等均可延长骨折愈合时间。 局局 部部 因因 素素 骨折的类型和数量 骨折部位的血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染 治疗方法的影响治疗方法的影响 粗暴地手法复位 切开复位，过分

15、暴露骨端 清创术 （过多清除骨碎片） 骨牵引超重，折断分离 固定无效 不合理的功能锻炼 第第 六六 节节 骨骨 折折 的的 急急 救救严重性骨折（股骨、骨盆、脊柱和严重性骨折（股骨、骨盆、脊柱和多发骨折）常是全身严重损伤的一部多发骨折）常是全身严重损伤的一部分，现场不仅要处理骨折，更主要的分，现场不仅要处理骨折，更主要的是全身情况的处理。是全身情况的处理。目的目的 现场骨折急救是通过简单有现场骨折急救是通过简单有效的方法抢救并维持生命，保护伤肢，效的方法抢救并维持生命，保护伤肢，安全转运，妥善处理。安全转运，妥善处理。抢救休克休克：呼吸通畅、给氧、输液、输血、保温。包扎伤口伤口（止血，断绝污染

16、）。外露外露的骨折端骨折端，不不应应复还。大血管出血用气性止血带，记录时间记录时间。妥善固定固定 可疑骨折的肢体，用带衬夹板固定，注意松紧松紧适度。肿胀严重肿胀严重者，剪开衣袖或裤腿。明显明显畸形畸形，简单矫正。全身情况一旦平稳平稳，迅速转运。第第 七七 节节 治治 疗疗 骨骨 折折 的的 原原 则则 治疗骨折三大原则治疗骨折三大原则 复位复位 早期复位，恢复骨折的解剖对位或近解剖位置对位 。固定固定 用某种固定器材，维持骨折正确对位至骨折愈合。康复康复 在有效固定下，早期合理地进行患肢功能锻炼，促进肢体血液循环，保持肌力，利于骨折愈合，防止骨质疏松和关节僵硬。中西医结合治疗骨折中西医结合治疗

17、骨折动静结合筋骨并重内外兼治医患合作骨骨 折折 的的 复复 位位 复位复位标准标准 解剖复位解剖复位 骨折完全对位对线，恢复原解剖学形态。 功能复位功能复位 骨折虽然未达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功功 能能 复复 位位旋转旋转、分离分离移位完全矫正短缩短缩移位成人下肢1cm，儿童2cm成角成角：在下肢前、后前、后可遗轻度成角；侧方侧方成角必须矫正。肱骨可遗轻度成角，而前臂前臂必须完全矫正（10 ）骨折对位至少在1/3，干骺端在3/4 复位方法复位方法 手法复位手法复位 徒手徒手将骨折复位闭合复位。 多数多数闭合性骨折可用此法达到解剖复位或功能复位。但是不能粗暴粗暴

18、或反复地反复地复位！ 手法复位步骤：手法复位步骤：麻醉麻醉（局部、神经阻滞），解除疼痛拔伸牵引牵引（徒手，机械） ，肌肉松弛以远远折段对近对近折段徒手徒手复位中西医结合复位手法中西医结合复位手法 手摸心会 拔伸牵引 旋转屈伸 端提挤按 夹挤分骨 折顶回旋 摇摆触碰 按摩推拿 切开复位切开复位 在手术直视下将骨折复位 指征：指征：软组织嵌入嵌入骨折端，手法复位失败关节内关节内骨折，手法复位，对位不良手法复位未达到未达到功能对位标准骨折并发主要血管、神经血管、神经损伤多发骨折，可选择适当部位切开复位术开放开放性、陈旧陈旧性骨折切开复位优缺点切开复位优缺点优点优点：解剖复位、固定坚强、护理方便，早期

19、功能锻炼缺点缺点：手术剥离骨膜，损伤血供、污染感染、内固定器材问题、再手术取内固定 骨骨 折折 的的 固固 定定 外固定外固定（external fixation） 小夹板固定小夹板固定 ：柳木夹板、固定垫、布带 指征指征四肢骨干闭合性骨折，股骨骨折结合骨牵引；四肢骨干开放性骨折，创口小，愈合后；四肢骨干陈旧性骨折，适于手法复位者。 优点：优点：布带约束夹板固定力防止再移位矫正局部固定上、下关节能早期功能锻炼；固定可靠，愈合快，恢复好，并发症少； 费用低廉。 缺点：缺点： 管理不当，布带松脱，骨折移位；夹板或固定垫处理不当，骨折移位；布带捆扎太紧压迫性溃疡缺血性肌挛缩肢体坏疽。 石膏绷带固定石

20、膏绷带固定：用温水浸透的石膏绷带缠绕在套有袖套的患肢上（3 5层） ，骨突处垫棉片，510分钟后即固化成管型管型，达到固定作用。也可做成石膏托石膏托，置在肢体背侧，起到固定作用。 指征指征开放性骨折，不宜夹板固定；开放性骨折，不宜夹板固定；小夹板不能固定的骨折；小夹板不能固定的骨折；切开复位内固定术后，作为辅助性外固定；切开复位内固定术后，作为辅助性外固定； 骨关节畸形矫形术后，作为辅助性外固定；骨关节畸形矫形术后，作为辅助性外固定；化脓性关节炎或骨髓炎进行保护性固定。化脓性关节炎或骨髓炎进行保护性固定。 优点：优点：可据患肢塑形，固定可靠，长时间的固定管理方便 缺点：缺点： 无弹性，肢体肿胀

21、消退，即失去固定效果；超关节固定，易造成关节僵硬。 注意事项注意事项垫枕抬高，利于消除肿胀；在缠绑石膏绷带过程中，应用手掌托扶，不能用手指托扶和挤压，以免形成局部压迫发生溃疡；石膏绷带未凝固前，不能改变体位，特别是关节部位，以免折断石膏； 在石膏上注明骨折和日期； 观察血运，防止发生缺血；肿胀消退，应及时更换石膏；未固定的关节应早期进行功能锻炼。 3.外展架固定外展架固定：用塑料特制而成，固定在胸壁侧方，可将肩、肘、腕固定在功能位，有利于骨折对位。指征指征肱骨上端骨折上肢骨折肿胀严重或开放性骨折臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩、肘关节炎（化脓性、结核性）4. 牵引牵引：应用牵引力持续牵拉远侧骨折段，

22、达到复位和维持对位的目的。皮牵引皮牵引： 将宽胶布条粘在患肢两侧的皮肤上，或用特制的肢体牵引套进行患肢牵引，重量约3kg。骨牵引骨牵引 ： 用克氏针或斯氏针横贯远侧骨折段，通过滑车装置牵引患肢。牵引方向与患肢力线平行；牵引重量据患肢情况进行调整。 适应症适应症颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引;股骨骨折大腿皮肤牵引、股骨下端或胫骨结节骨牵引; 胫骨不稳定性骨折或开放性骨折跟骨牵引;开放性骨折合并感染 不稳定的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引 ;皮皮 牵牵 引引骨骨 牵牵 引引胫骨结节骨牵引胫骨结节骨牵引股骨下端骨牵引股骨下端骨牵引4. 外固定器外固定器应用骨圆针横贯远、近骨折段，用夹头和金属棒组成可

23、调式外固定器，固定骨折适用于开放骨折、闭合骨折合并广泛软组织损伤、感染开放骨折、骨不连、截骨矫形和关节融合等固定有效，便于换药和早期功能锻炼 内固定内固定 (internal fixation) ：即骨折切开复位后，应用金属器材将骨折段固定。 1. 钢针、丝：（钢针、丝：（克氏针 Kirschner wire、斯氏针 Steinmann pin）、钢丝 wrie）。 2. 钢板螺丝钉钢板螺丝钉：螺丝钉(普通、皮质骨、松质骨、空心 cannulated screw) 、动力加压钢板（DCP）、重建钢板（reconstruction plate）、有限接触动力加压钢板（LC-DCP）、锁定加压钢板

24、(LCP)、三刃钉等。 3. 髓内钉髓内钉：梅花型髓内钉、交锁髓内钉（interlocking medullary nail）。 康复治疗早期阶段 骨折后2周内，患肢肌肉做主动舒缩活动，控制上、下关节活动。中期阶段 骨折2周后，肿痛减轻，骨折纤维连接，日趋稳定，开始上、下关节活动，逐渐加大幅度。晚期阶段 骨折临床愈合，外固定解除，结合理疗及药物熏洗，促进肢体功能恢复。第第 八八 节节 开开 放放 性性 骨骨 折折 的的 处处 理理 开放性骨折开放性骨折: :骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折端于外界相通。直接直接暴力暴力: : 骨折部软组织挫伤较重；间接间接暴力暴力: : 锐利的骨折端自内向外自内

25、向外穿破覆盖的软组织所致。伤口污染，细菌侵入，易发生难以治愈的伤口污染，细菌侵入，易发生难以治愈的骨感染骨感染。开放性骨折分型开放性骨折分型（Gustilo 1984Gustilo 1984）分型分型伤口伤口污染污染软组织软组织骨折骨折感染率感染率 I1cm内内外外轻度轻度挫伤挫伤简单简单2%II1cm 中度中度撕裂撕裂中度粉碎中度粉碎7%IIIA A、B B、C C10cm严重严重撕裂缺损撕裂缺损血管断裂血管断裂粉碎粉碎10%-50%处处 理理 术前术前1. 询问病史、全面检查，抢救休克。2. 伤口深度、污染、肌肉、神经、血管3. 止血、包扎、固定、转运。4. 患肢正、侧位X线片。 清创的时

26、间清创的时间 ：应在伤后6 68 8小时小时内清创。若损伤较轻轻，污染较少少，清创时间可适当延长，有延迟在伤后12 24小时者。 清创术清创术1. 清洗清洗：冲洗伤口，用肥皂水清洗周边皮肤2 3次，生理盐水冲洗后，用双氧水0.1%活力碘冲洗伤口，生理盐水冲净。2. 清创清创；常规消毒，切除创缘1 2mm挫伤的皮肤，清除异物，切除失去活力组织，保护重要组织（神经、血管、肌腱、骨膜），污染骨端切除0.51mm，大的粉碎骨片灭菌后复位，再用生理盐水冲洗。 污染清洁。必要时用止血带止血带。3. 组织修复组织修复：骨折（保留大片游离骨）、血管、神经、肌肉等。4. 闭合创口，留置引流闭合创口，留置引流 直

27、接直接缝合：、开放性骨折 减张减张缝合和植皮植皮术 延迟延迟缝合：伤口污染重，如开放 性骨折，首次清创后，敞开伤口，用无菌敷料湿敷，35天后，再次请创 皮瓣皮瓣移植：伴有大面积软组织缺损 术后处理术后处理 术后双石膏托固定患肢 全身支持疗法 注射破伤风抗毒素 应用抗生素（据伤口细菌培养结果更换敏感抗生素）第九节第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则第一度第一度锐器刺破关节囊，伤口小，污染轻清创，大量冲洗，缝合伤口关节内注入抗生素石膏托固定3周后，练功应用抗生素感染者行灌洗引流术第二度第二度伤口较大，软组织损伤广泛，无缺损者认真清创，大量冲洗，固定骨折首选克氏针，缝合断裂的韧带必要

28、时留置引流或灌洗引流，48小时后拔除。第三度第三度伤口大，软组织损伤广泛，有缺损者合并血管损伤清创，大量冲洗，固定骨折，吻合血管缝合断裂的韧带、神经污染严重者，延期缝合缺损者行肌瓣覆盖游离植皮，或行带血管肌皮瓣、皮瓣移植术必要时二期行关节融合术、或人工关节置换术第第 十十 节节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合愈合骨折延迟愈合骨折延迟愈合（delayed uniondelayed union）定义定义：骨折治疗后，超出一般愈合的时间，骨折端仍未完全连接。X线片线片：骨痂较少、轻度脱钙、折线尚存、折端无硬化表现。治疗治疗：改善全身营养情况、加强固定，正确进行功能锻炼。骨折不愈合骨折不愈合（nonunionnonunion）定义定义：骨折治疗后，超出一般愈合的时间，且再延长治疗时间，骨折仍无连接。临床呈假关节假关节表现。X线片线片：骨痂稀少、折端分离、硬化、萎缩光圆、髓腔封闭。治疗治疗：手术、植骨、带血管骨（膜）移植、内固定、低频电磁场等。骨折畸形愈合骨折畸形愈合（malunionmalunion）定义定义：骨折愈合的位置未达到功能复位的标准，存在明显的成角、旋转或重叠移位，影响肢体功能活动。X线片线片：骨折已愈合，对位，对线不良。治疗治疗：成角畸形愈合23个月者，可麻醉下手法折断、复位和固定。愈合坚强者，行截骨矫正术。谢 谢！