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1、第十七章第十七章 躯体治疗躯体治疗目录目录第一节 药物治疗概述第二节 抗精神病药物一、分类二、作用机制三、临床应用四、不良反应和处理五、药物间的相互作用六、常用的抗精神病药物第三节 抗抑郁药物一、三环类抗抑郁药二、单胺氧化酶抑制剂三、新型抗精神病药第四节 心境稳定剂一、碳酸锂二、具有心境稳定作用的 抗癫痫药第五节 抗焦虑药 一、苯二氮卓类二、钉螺环酮第六节 电抽搐治疗一、适应症和禁忌症二、治疗方法三、并发症及其处理四、电抽搐治疗的改良方法无痛电休克治疗第一节 药物治疗概述精神药物（psychotropic drugs)分类：1、抗精神病药(antipsychotic)2、抗抑郁药(antide
2、pressants)3、心境稳定剂(mood stabilizers)或抗躁狂药(antimanic drugs)4、抗焦虑药(anxiolytic drugs)5、其他：精神振奋药(psychostimulants) 脑代谢药(nootropic)第二节 抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物(antipsychotic drugs)：既往称神经阻滞剂（neuroleptics)，主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。一、分类二、作用机制三、临床应用四、不良反应和处理五、药物间的相互作用（一）按药理作用的分类1、典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或多巴胺受体阻滞剂 阻断
3、中枢D2受体锥体外系副反应和催乳素水平升高氯丙嗪 氟哌啶醇 低效价 高效价 镇静作用强 镇静作用较弱 抗胆碱能作用明显 抗幻觉妄想作用较突出 对心血管和肝脏毒性大 对心血管和肝脏毒性小 锥体外系副作用较小 锥体外系副作用较大 治疗剂量较大 治疗剂量较小2、非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物5-HT2A和D2受体阻断作用治疗剂量较小或不产生锥体外系症状和催乳素升高氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平等(二)按化学结构的分类根据化学结构,抗精神病药可分为:吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类苯甲酰胺类二苯二氮卓类二、作用机制传统抗精神病药受体阻断作用：D2、1、M1和H1受体新型的非典型抗精神病药以5-HT2
4、/D2受体的阻断作用为标志1、多巴胺受体阻断作用：主要是D2受体。 脑内的四条多巴胺能投射通路： 中脑边缘通路 中脑皮质通路 抗精神病作用 黑质纹状体通路 锥体外系副作用 下丘脑至垂体的结节漏斗通路 催乳素水平升高的副作用2、5-HT受体阻断作用 ：主要是阻断5-HT2A 潜在的抗精神病作用3、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断1受体 镇静、体位性低血压、心动过速等4、胆碱能和组胺受体阻断作用：主要是阻断M1受体 多种抗胆碱能副作用 口干、便秘、排尿困难、视物模糊等三、临床应用抗精神病药的治疗作用抗精神病作用非特异性镇静作用预防疾病复发作用（一）适应症与禁忌症1、适应症：治疗精神分裂症和预防精
5、神分裂症的复发、控制躁狂发作及其他具有精神病症状的非器质性和器质性精神障碍。2、禁忌症：严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重的全身感染 禁用甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史 禁用白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等 慎用（二）用法和剂量1、药物的选择2、急性期治疗3、维持治疗四、不良反应和处理1、锥体外系反应、锥体外系反应急性肌张力障碍静坐不能类帕金森症迟发性运动障碍2、其他神经系统不良反应、其他神经系统不良反应恶性综合征癫痫发作3、自主神经的副作用、自主神经的副作用4、代谢内分泌的副作用、代谢内分泌的副作用5、精神方面的副作用、精神方面的
6、副作用6、其他副反应、其他副反应7、过量中毒、过量中毒1、锥体外系反应：传统抗精神病药治疗时最常见的神经系统副作用。（1）急性肌张力障碍： 出现最早 处理：肌注东莨菪碱0.3mg 抗胆碱能药物 换用锥体外系反应低的药物 （2）静坐不能 治疗12周后最常见 处理：苯二氮卓类药 受体阻滞剂，抗胆碱能通常无效 减少抗精神病药剂量 选用锥体外系反应低的药物（3）类帕金森症： 最为常见，治疗的最初12个月发生 处理：抗胆碱能药物 抗精神病药的使用应缓慢加药 使用最低有效量（4）迟发性运动障碍 多见于持续用药几年以后 用药时间越长，发病率越高 女性高于男性，老年和脑器质性患者多见 处理：关键在于预防 使用
7、最低有效剂量 换用锥体外系反应低的药物 避免使用抗胆碱能药物2、其他神经系统不良反应（1）恶性综合征： 少见的、严重的不良反应 临床特征： 意识障碍 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定 最常见于：氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等 处理：停用抗精神病药，支持性治疗 使用肌肉松弛剂硝本呋海因 溴隐亭（2）癫痫发作 多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪等3、自主神经的副作用抗胆碱能副作用：口干、视物模糊、排尿困难和便秘等，严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染等肾上腺素能阻滞作用：体位性低血压、反射性心动过速、射精延迟和抑制4、代谢内分泌的副作用：催乳素增加、血糖升高、体重增加等5、精神方面的副作用过度镇静
8、、头晕和迟钝6、其他副反应肝功能异常粒细胞缺乏7、过量中毒早期激越或意识混浊肌张力增高、抽搐和癫痫发作脑电图异常常有严重低血压以及心率失常、低体温处理：大量输液 维持正常体温 应用抗癫痫药物五、药物间的相互作用六、常用抗精神病药1、氯丙嗪2、硫利达嗪3、奋乃静4、氟奋乃静5、氟哌啶醇6、五氟利多7、舒必利8、氯氮平9、奥氮平10、利陪酮第三节 抗抑郁药分类： 三环类抗抑郁药（TCAs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 其他递质机制的抗抑郁药一、三环类抗抑郁药（一）作用机制（二）临床应用1、适应症和禁忌症适应症：适应症：各类以抑郁症状为主的精神障碍禁忌症
9、：禁忌症：严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头三个月禁用慎用：慎用：癫痫和老年人2、药物的选择米帕明 镇静作用弱 迟滞性抑郁和儿童遗尿症氯米帕明 抑郁、强迫选择性5-HT再摄取抑制剂阿米替林 镇静和抗焦虑作用强 激越性抑郁 多虑平 镇静和抗焦虑作用强 恶劣心境障碍 抗抑郁作用教弱 慢性疼痛 3、用法和用量原则：原则：从小剂量开始，根据副作用和临床疗效，用12周的时间逐渐增加到最大有效剂量。（三）不良反应及起处理1、抗胆碱能副作用2、中枢神经系统副作用3、心血管副作用4、性方面的副作用5、体重增加6、过敏反应7、过量中毒1、抗胆碱能副作用最常见口干、视物模糊、便秘等处理：减少抗
10、抑郁药必要时加用抗胆碱能药物2、中枢神经系统副作用震颤、癫痫等处理：震颤 减少剂量 换用抗抑郁药 受体阻滞剂3、心血管副作用是主要的不良反应 肾上腺素能受体的阻断 体位性低血压 心动过速 头晕等处理：不可用于具有心脏传导阻滞的患者4、性方面的副作用 性功能障碍5、体重增加可能与组胺受体受阻断有关系6、过敏反应皮疹，偶有粒细胞缺乏7、过量中毒昏迷、癫痫发作、心率失常三联征处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用洗胃、输液、积极处理心律不齐、控制癫痫发作（四）药物间的相互作用二、单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)不可逆性MAOIs：苯环丙胺可逆性MAOIs：吗氯贝胺三、新型抗抑
11、郁剂（一）选择性5-HT再摄取抑制剂适应症：适应症：抑郁症、强迫症、惊恐症、贪食症临床特点临床特点 抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长 心血管和抗胆碱副作用轻微 多数副作用持续时间短、一过性、可产生耐受五朵金花五朵金花 氟西汀、 帕罗西汀、 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰(二）其他递质机制的新型抗抑郁药1、曲唑酮和奈法唑酮2、米安舍林和米氮平3、万拉法新4、安非他酮第四节 心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂（mood stabilizers,也译为情绪稳定剂），又称抗躁狂药物（antimanic drugs),是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。主要包括锂盐（碳酸锂）和某些抗癫痫药物如卡马西平、丙
12、戊酸盐等。一、碳酸锂（一）作用机制锂盐的作用机制目前尚未阐明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸酰苷几个方面。（二）临床应用1、适应症和禁忌症适应症：适应症： 躁狂症 首选 双相情感障碍的躁狂或抑郁发作 还有预防作用 分裂情感性精神病 精神分裂症伴有情感障碍和兴奋 躁动者禁忌症禁忌症 禁用：急慢性肾炎 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头三个月以及缺钠或低盐饮食患者 慎用：帕金森 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 神经性皮炎（牛皮癣） 老年性白内障2、用法和剂量有效剂量范围：7501500mg/日急性病例治疗的血锂浓度：0.81.0mmol/L中毒血锂浓度：1.4mmol/L3、维持治疗：为治疗
13、剂量的一半4、副作用机制：机制：机制：机制：锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的积蓄中毒。早期的副作用：早期的副作用：早期的副作用：早期的副作用：无力、疲乏、思睡、手足震颤、厌食等后期的副作用：后期的副作用：后期的副作用：后期的副作用：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤，粗大震颤提示血药浓度以达到中毒水平。锂中毒先兆：锂中毒先兆：锂中毒先兆：锂中毒先兆：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。5、锂中毒及其处理原因：原因：肾锂廓清率下降、肾脏疾病、纳摄入不足、患者自服过量、年老体弱及血锂浓度的控制不当。中毒症状：中毒症状：共
14、济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清、意识模糊、重者昏迷、死亡。处理：处理：立即停用锂盐 大量给予生理盐水或高渗钠盐 人工血液透析二、具有心境稳定作用的抗癫痫药物1、卡马西平2、丙戊酸盐第五节 抗焦虑药抗焦虑药（anxiolytics)：应用最广的是苯二氮卓类，其他还有丁螺环酮、 肾上腺受体阻滞剂一、苯二氮卓类药理作用： 抗焦虑作用 镇静催眠作用 抗惊厥作用 骨骼肌松弛作用1、适应症和禁忌症适应症：适应症：各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经紊乱等症状。禁忌症：禁忌症：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及
15、中枢抑制剂使用时2、药物的选择3、用法和剂量4、维持治疗5、副作用6、耐受和依赖二、丁螺环酮非苯二氮卓类新型抗焦虑药主要适用于广泛性焦虑症，还可用于有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。第六节 电抽搐治疗电抽搐治疗电抽搐治疗（electroconvulsive therapy,ECT)又称电休克治疗，是以一定电量通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。一、适应症和禁忌症1、适应症、适应症严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；极度兴奋躁动冲动伤人者拒食、违扭和紧张性木僵者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者2、禁忌症：、禁忌症：脑器质性疾病心血管疾病骨关节疾病出血或不稳定的动脉瘤畸形有视网膜脱落潜在危险的疾病急性的全身感染、发热严重的呼吸系统疾病，严重的肝肾疾病利血平治疗者老年人、儿童及孕妇二、治疗方法1、治疗前准备详细的体格检查获取知情同意治疗8小时前停用抗癫痫药和抗焦虑药或治疗期间避免使用这些药物，禁食禁水4小时以上准备好各种急救药品和器械治疗前测体温、脉搏、血压通常与治疗前15-30分钟皮下注射阿托品0.5mg-1.0mg，防止迷走神经过度兴奋，减少分泌物排空小便，取出活动假牙等2、操作方法电极的安置电量的调节治疗次数抽搐发作抽搐后处理三、并发症及其处理四、电抽搐治疗的改良方法无抽搐电休克治疗 谢谢 谢谢
