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1、警惕胃癌的预警信号 主讲人：韩亮主治医师 武汉市中心医院胃肠外科什么是胃癌？ 胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少）幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度，可侵犯胃壁的不同深度和广度 早期胃癌(浅表溃疡型)圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石 全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃
2、疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄 胃的外形与挂着的弯辣椒相似（弯向右侧），上端是胃的入口称为贲门，下右端为胃的出口称为幽门，上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦，右侧较短称为胃小弯，左侧较长称为胃大弯，向腹壁的一面称为胃前壁，向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外（或称从浅到深）由胃粘膜层（主要为粘膜上皮细胞）、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。胃的主要功能（1）储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物；（2）分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物；（3）产生促进红细胞成熟的内因子（缺乏后易出现贫血）。胃癌是由什么原因引起的？胃癌是由什么原因引起的？ 大量研究资料表明胃癌的发生是多种因大
3、量研究资料表明胃癌的发生是多种因素综合作用的结果，分内部和外部因素素综合作用的结果，分内部和外部因素 外界因素外界因素N-亚硝基化合物亚硝基化合物 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)真菌真菌胃血吸虫病胃血吸虫病 地理环境因素地理环境因素吸烟吸烟内在因素内在因素 遗传因素和基因变异遗传因素和基因变异细胞凋亡和增殖的失调细胞凋亡和增殖的失调免疫功能紊乱免疫功能紊乱非免疫保护因素低下非免疫保护因素低下氧自由基的作用氧自由基的作用消化道激素的作用消化道激素的作用疾病因素疾病因素属于胃癌高危人群的是 1、患有癌前病变：、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如
4、：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径2cm，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；（5）其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；（6）胃镜活检病理类型： 异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌；胃间变则癌变机会多；大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。 2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐速、喜高盐/热烫食品，喜食致癌物质亚硝热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜酸
5、盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。少食新鲜蔬菜等。 3、长期酗酒及吸烟：、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大。 4、有胃癌或食管癌家族史：、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高23倍。 5、长期心理状态不佳：、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高。 6、某些特殊职业：、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者
6、及金属行业工人，胃癌风险明显升高。 7、地质、水质含有害物质：、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。 8、幽门螺旋杆菌（、幽门螺旋杆菌（Hp）感染：）感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。 胃癌的好发部位胃癌的好发部位胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见见(48.8%52.5%)其次是贲门部其次
7、是贲门部(16.1%20.6%)胃体部和累及全胃者相对较少胃体部和累及全胃者相对较少(7%16.6%)胃癌多为单发，少数也可多发胃癌多为单发，少数也可多发 胃癌的扩散和转移胃癌的扩散和转移直接扩散直接扩散淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移腹腔种植腹腔种植早期胃癌的扩散和转移早期胃癌的扩散和转移黏膜内癌可长期在黏膜内停留，主要沿水黏膜内癌可长期在黏膜内停留，主要沿水平方向扩散平方向扩散黏膜内管状腺癌多呈增殖型扩散黏膜内管状腺癌多呈增殖型扩散(排压性增排压性增殖殖) 印戒细胞癌生长呈浸润增殖性扩散印戒细胞癌生长呈浸润增殖性扩散胃癌有哪些表现及如何诊断？胃癌有哪些表现及如何诊断？胃癌早期几大预警信号胃
8、癌早期几大预警信号上腹部不适上腹部不适食欲减退、嗳气等消化不良症状食欲减退、嗳气等消化不良症状上腹部疼痛上腹部疼痛黑便或大便潜血阳性黑便或大便潜血阳性乏力、消瘦及贫血乏力、消瘦及贫血进展期胃癌进展期胃癌 腹痛腹痛食欲减退和消瘦食欲减退和消瘦恶心呕吐恶心呕吐呕血和黑便呕血和黑便腹泻腹泻咽下困难咽下困难胃癌的体征胃癌的体征 早期胃癌可以无任何体征，或仅有上腹部压痛早期胃癌可以无任何体征，或仅有上腹部压痛中晚期胃癌多数上腹压痛明显。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。1/3患者腹部可患者腹部可触及肿块触及肿块转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的
9、出现，更是晚期胃癌的证据巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等 胃癌应该做哪些检查？胃癌应该做哪些检查？胃癌的实验室检查胃癌的实验室检查 胃液分析胃液分析 大便隐血试验大便隐血试验 免疫学诊断免疫学诊断 血清诊断和体液诊断血清诊断和体液诊断细胞学诊断细胞学诊断X线钡餐检查线钡餐检查X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈
10、缺损、龛影等。检查准确率近盈缺损、龛影等。检查准确率近80%胃镜检查胃镜检查纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法效的诊断方法近年来，除普通纤维胃镜的性能得以提高近年来，除普通纤维胃镜的性能得以提高外，电子胃镜、超声胃镜、色素胃镜及放外，电子胃镜、超声胃镜、色素胃镜及放大型胃镜亦已逐步进入临床大型胃镜亦已逐步进入临床 B超和超和CT检查检查B超可了解周围实质性脏器有无转移超可了解周围实质性脏器有无转移CT检查可了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏检查可了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能器关系，有无切除可能胃癌容易与哪些疾病混淆？胃癌容易与哪些
11、疾病混淆？胃溃疡胃溃疡 胃溃疡 胃癌年龄病史症状体征胃液分析大便出血X线钡餐胃镜好发于40岁左右病史较长，有反复发作史疼痛有规律，抗酸药有效，食欲正常一般情况良好，上腹部无肿块胃酸正常或偏低并发出血时可阳性，治疗可转阴溃疡一般小于2.5cm，圆形或椭圆溃疡呈圆形或椭圆形，边缘光滑40-60岁最常见病史较短，逐渐加重疼痛无规律，持续加重，食欲减退、乏力短期内出现消瘦、贫血，晚期可恶病质，上腹肿块或腹水胃酸减低或缺乏持续阳性溃疡一般大于2.5cm，龛影不规则溃疡多不规则，边缘呈肿块状隆起胃结核胃结核 胃结核多见于年轻病人，病程较长，常伴有肺结胃结核多见于年轻病人，病程较长，常伴有肺结核和颈淋巴结核
12、核和颈淋巴结核胃幽门部结核多继发于幽门周围淋巴结核，胃幽门部结核多继发于幽门周围淋巴结核，X线线钡餐检查显示幽门部不规则充盈缺损钡餐检查显示幽门部不规则充盈缺损十二指肠也常被累及，而且范围较广，并可见十十二指肠也常被累及，而且范围较广，并可见十二指肠变形二指肠变形纤维胃镜检查时可见多发性匍行性溃疡，底部色纤维胃镜检查时可见多发性匍行性溃疡，底部色暗，溃疡周围有灰色结节，应取活检确诊暗，溃疡周围有灰色结节，应取活检确诊胰腺癌胰腺癌 胰腺癌早期症状为持续性上腹部隐痛或不胰腺癌早期症状为持续性上腹部隐痛或不适，病程进展较快，晚期腹痛较剧，自症适，病程进展较快，晚期腹痛较剧，自症状发生至就诊时间一般平
13、均为状发生至就诊时间一般平均为34个月个月食欲减低和消瘦明显，全身情况短期内即食欲减低和消瘦明显，全身情况短期内即可恶化可恶化胃肠道出血的症状则较少见胃肠道出血的症状则较少见胃恶性淋巴瘤胃恶性淋巴瘤 胃癌与胃恶性淋巴瘤鉴别很困难，但鉴别诊断有胃癌与胃恶性淋巴瘤鉴别很困难，但鉴别诊断有一定的重要性。因胃恶性淋巴瘤的预后较胃癌好，一定的重要性。因胃恶性淋巴瘤的预后较胃癌好，所以更应积极争取手术切除所以更应积极争取手术切除胃恶性淋巴瘤发病的平均年龄较胃癌早些，病程胃恶性淋巴瘤发病的平均年龄较胃癌早些，病程较长而全身情况较好，肿瘤的平均体积一般比胃较长而全身情况较好，肿瘤的平均体积一般比胃癌大，幽门梗
14、阻和贫血现象都比较少见癌大，幽门梗阻和贫血现象都比较少见结合结合X线、胃镜及脱落细胞检查可以帮助区别，线、胃镜及脱落细胞检查可以帮助区别，但最后常需病理确诊但最后常需病理确诊 胃息肉胃息肉 与隆起型胃癌有相似之处，但其病程长，与隆起型胃癌有相似之处，但其病程长，发展缓慢、表面光滑、多有蒂或亚蒂发展缓慢、表面光滑、多有蒂或亚蒂X线检查及胃镜检查容易区别，但须注意息线检查及胃镜检查容易区别，但须注意息肉癌变之可能，应通过组织活检判断肉癌变之可能，应通过组织活检判断胃皱襞巨肥症胃皱襞巨肥症 可能与浸润性胃癌混淆，但其胃壁柔软。可能与浸润性胃癌混淆，但其胃壁柔软。可以扩展可以扩展在在X线或胃镜检查下，
15、肥厚的皱襞当胃腔充线或胃镜检查下，肥厚的皱襞当胃腔充盈时可摊平或变薄盈时可摊平或变薄胃癌可以并发哪些疾病？胃癌可以并发哪些疾病？消化道出血消化道出血腹腔转移腹腔转移消化道梗阻消化道梗阻癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎胃肠瘘管胃肠瘘管胃癌应该如何预防？胃癌应该如何预防？一级预防一级预防即病因预防，是指设法控制和避免已知的即病因预防，是指设法控制和避免已知的可疑致癌因素可疑致癌因素 注意饮食卫生，避免多食过度刺激性饮食注意饮食卫生，避免多食过度刺激性饮食及熏制品。节制烟酒，定时饮食，防止暴及熏制品。节制烟酒，定时饮食，防止暴饮暴食，以减少胃炎及胃溃疡的发生饮暴食，以减少胃炎及胃溃疡的发
16、生 改变传统的盐腌或烟熏等保存食物的方法，改变传统的盐腌或烟熏等保存食物的方法，广泛应用冰冻保鲜储存法广泛应用冰冻保鲜储存法减少食物中盐分的摄入，每天摄取量控制减少食物中盐分的摄入，每天摄取量控制在在6g以下以下经常食用新鲜蔬菜及水果经常食用新鲜蔬菜及水果多食牛奶及奶制品多食牛奶及奶制品增加食物中新鲜鱼、肉等蛋白质的增加食物中新鲜鱼、肉等蛋白质的含量含量经常食用大蒜经常食用大蒜根除胃内根除胃内HP感染。对长期治疗无效的胃溃感染。对长期治疗无效的胃溃疡或大于疡或大于2cm的胃息肉的患者均应及时手的胃息肉的患者均应及时手术治疗，萎缩性胃炎的患者应定期随访作术治疗，萎缩性胃炎的患者应定期随访作胃镜检
17、查，都具有一定的预防意义胃镜检查，都具有一定的预防意义纠正体内偏酸性环境纠正体内偏酸性环境研究表明：研究表明： 癌症不易在弱碱性的人体中形成癌症不易在弱碱性的人体中形成癌症容易在酸性身体中形成癌症容易在酸性身体中形成如果你有癌症，说明身体是酸性的如果你有癌症，说明身体是酸性的癌症容易在一个酸性的身体扩展癌症容易在一个酸性的身体扩展如果你的身体变弱碱性，癌症不易扩展如果你的身体变弱碱性，癌症不易扩展养成良好的生活习惯，戒烟限酒。世界卫养成良好的生活习惯，戒烟限酒。世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之年之后，世界上的癌症将减少后，世界上的癌症将减少1/3;其
18、次，不酗酒。其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质的人，极易导致酸性体质 不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态品，保持良好的精神状态良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致可见压力是重要的癌症诱因，中医认
19、为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质体外，避免形成酸性体质生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加
20、重体质酸化，容易患癌症。规律，都会加重体质酸化，容易患癌症。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使各种癌症疾病远离自己性体质，使各种癌症疾病远离自己 不要食用被污染的食物，如被污染的水，不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入一些绿色有机食品，要防止病从口入 二级预防是在自然人群中发现易感个体，并予定期是在自然人群中发现易感个体，并予定期随访检查，以期达到早期发现、早期诊断随访检查，以期达到早期发现、早期诊断和早期治疗和早期治疗 在胃癌高发区开展人群普
21、查：这是发现早在胃癌高发区开展人群普查：这是发现早期胃癌的一条重要途径。凡年龄在期胃癌的一条重要途径。凡年龄在40岁以岁以上。有较长时间胃病史者，或近几个月出上。有较长时间胃病史者，或近几个月出现明显胃部症状者，应列为普查对象现明显胃部症状者，应列为普查对象 建立胃病专科门诊减少来院就诊病人的漏建立胃病专科门诊减少来院就诊病人的漏诊、误诊，是早期发现胃癌的另一条途径诊、误诊，是早期发现胃癌的另一条途径 做好易感病例的随访：已知萎缩性胃炎、胃息肉、做好易感病例的随访：已知萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、中重度不典型增生病人，胃癌的胃溃疡、残胃、中重度不典型增生病人，胃癌的发病率较高。因此，对上
22、述胃癌前状态和癌前病发病率较高。因此，对上述胃癌前状态和癌前病变进行积极治疗、定期随访检查，是早期发现胃变进行积极治疗、定期随访检查，是早期发现胃癌的又一条途径癌的又一条途径对残胃的随访对残胃的随访凡凡40岁以前手术者，术后岁以前手术者，术后20年起每年年起每年1次次凡凡40岁以后手术者，术后岁以后手术者，术后10年起每年年起每年1次次有慢性胆汁反流者，术后有慢性胆汁反流者，术后10年起每年年起每年1次次建议下列三类人需要做胃内镜检查建议下列三类人需要做胃内镜检查有胃癌家族史的，最好定期上医院做胃镜有胃癌家族史的，最好定期上医院做胃镜检查检查本人有疑似症状的：上腹饱胀、烧心、反本人有疑似症状的
23、：上腹饱胀、烧心、反酸水，立即上医院检查酸水，立即上医院检查40岁以上胃病患者，每年做健康体检的时岁以上胃病患者，每年做健康体检的时候建议加检内镜候建议加检内镜胃癌应该如何治疗？胃癌应该如何治疗？胃癌治疗胃癌治疗“十六字方针十六字方针” 手术为主手术为主化疗为辅化疗为辅综合治疗综合治疗重视康复重视康复胃肠疾病术后常见的消化道症状是胃肠疾病术后常见的消化道症状是什么呢什么呢? 恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀腹胀呃逆呃逆胃癌术后怎么吃胃癌术后怎么吃少食多餐少食多餐多食鱼肉多食鱼肉少食甜食少食甜食预防贫血预防贫血细嚼慢咽细嚼慢咽以上几点是胃癌患者术后饮食调养的基本以上几点是胃癌患者术后饮食调养的基本原则，
24、其他方面也不用太过禁忌。患者出原则，其他方面也不用太过禁忌。患者出院后，正餐可恢复与家人一起进食，进食院后，正餐可恢复与家人一起进食，进食量一般以自己的感觉为主，若有饱感、腹量一般以自己的感觉为主，若有饱感、腹胀、腹泻、头晕、心悸等症状则应停止进胀、腹泻、头晕、心悸等症状则应停止进食，以防并发症的发生食，以防并发症的发生 患者术后的进食会受到限制，最重要的是在了解患者术后的进食会受到限制，最重要的是在了解自己身体变化的基础上，不要过分恐慌，保持精自己身体变化的基础上，不要过分恐慌，保持精神愉悦，尽情享受食物带来的乐趣神愉悦，尽情享受食物带来的乐趣食物禁忌食物禁忌忌食生冷、过热、粗硬食物忌食生冷
25、、过热、粗硬食物忌吃辛辣刺激性强的调味品，如胡椒、芥末等忌吃辛辣刺激性强的调味品，如胡椒、芥末等严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物避免过油及过于粗糙的食物，如炸鸡、油条等油炸食物避免过油及过于粗糙的食物，如炸鸡、油条等油炸食物不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜(笋、芹菜等笋、芹菜等)、辛辣刺激以及产气食物、辛辣刺激以及产气食物(如萝卜、蒜苗、如萝卜、蒜苗、白薯等白薯等)。这些食物并不是完全不可以吃，。这些食物并不是完全不可以吃， 只是需要考只是需要考虑量和个人对这些食物的承受力问题虑量和个人对这些食物的承受力问
26、题介绍一些常用的抗胃癌食品介绍一些常用的抗胃癌食品谷类：薏仁、芝麻等谷类：薏仁、芝麻等谷类：薏仁、芝麻等谷类：薏仁、芝麻等肉蛋类：猪肝、瘦肉等肉蛋类：猪肝、瘦肉等肉蛋类：猪肝、瘦肉等肉蛋类：猪肝、瘦肉等豆乳类：豆浆、豆芽、牛奶等豆乳类：豆浆、豆芽、牛奶等豆乳类：豆浆、豆芽、牛奶等豆乳类：豆浆、豆芽、牛奶等水果类：猕猴桃、柑橘、罗汉果、乌梅、山楂等水果类：猕猴桃、柑橘、罗汉果、乌梅、山楂等水果类：猕猴桃、柑橘、罗汉果、乌梅、山楂等水果类：猕猴桃、柑橘、罗汉果、乌梅、山楂等水产类：鲫鱼、河虾、海带、海参、紫菜、甲鱼等水产类：鲫鱼、河虾、海带、海参、紫菜、甲鱼等水产类：鲫鱼、河虾、海带、海参、紫菜、甲鱼等水产类：鲫鱼、河虾、海带、海参、紫菜、甲鱼等蔬菜类：山药、藕粉、菱角、百合、刀豆、莴苣、荠菜、蔬菜类：山药、藕粉、菱角、百合、刀豆、莴苣、荠菜、蔬菜类：山药、藕粉、菱角、百合、刀豆、莴苣、荠菜、蔬菜类：山药、藕粉、菱角、百合、刀豆、莴苣、荠菜、红薯、荸荠、花菜、卷心菜、香菇、胡萝卜、大蒜、西红薯、荸荠、花菜、卷心菜、香菇、胡萝卜、大蒜、西红薯、荸荠、花菜、卷心菜、香菇、胡萝卜、大蒜、西红薯、荸荠、花菜、卷心菜、香菇、胡萝卜、大蒜、西芹、南瓜、冬瓜、苦瓜等芹、南瓜、冬瓜、苦瓜等芹、南瓜、冬瓜、苦瓜等芹、南瓜、冬瓜、苦瓜等
