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1、 HFMEA HFMEA 作业汇报作业汇报失效模式及效应分析失效模式及效应分析失效模式及效应分析失效模式及效应分析 对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用1 糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，
2、易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自5年112月应用失效模式及效应分析（）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。 前 言2 Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作单一工作单一步骤步骤1 1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围） 本失效模式与效应分析着眼于本失效模式与效
3、应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。的流程。 流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。 本流程属于高风险流程：本流程属于高风险流程：1 1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。 2 2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。 检核以下条件：检核以下条件：警讯事件显示该事件会危及病人安全警讯事件显示该事件会危及病人安全内部异常事件报告显示经常发生或高严重度内部异常事件报告显示经常发生或高严重度外部的资
4、料显示该事件经常发生或高严重度外部的资料显示该事件经常发生或高严重度欲导入一个新系统或新流程欲导入一个新系统或新流程其他其他 无无 步骤步骤2 2：组成团队：组成团队FMEAFMEA团队名称团队名称 晨曦团队晨曦团队 Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作单工作单 3 开始日期开始日期 2015-10-25 2015-10-25 预定结束日期预定结束日期 2015-12-15 2015-12-15 团员名单团员名单 1 1 赵赵 鹏鹏 5 5 孟丽丽孟丽丽 2 2 吴艳春吴艳春 6 6 姚凤霞姚凤霞 3 3 闫瑞英闫瑞英 7 7 赵小杰赵小杰 4 4 马马 欣欣
5、组组 长长 康玮康玮 副副院长院长负责记录人员负责记录人员 于于 宁宁 步骤步骤3 3 绘制流程图绘制流程图 Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作单工作单 4 一、绘制主流程图一、绘制主流程图医嘱班医嘱班处理医嘱处理医嘱药师调剂药师调剂护理人员护理人员取药取药医生医生开具医嘱开具医嘱护理人员护理人员给药给药ABCDE5 二、绘制次流程二、绘制次流程医生开具医嘱次流程医生开具医嘱次流程AA A1 1: :主治医师查房主治医师查房A A2 2: :住院医师开具电子医嘱住院医师开具电子医嘱A A3 3: :住院医师确认并提交住院医师确认并提交A A1-11-1: :告
6、知住院医师并记录告知住院医师并记录B6 二、绘制次流程二、绘制次流程B电电脑脑显显示示新新医医嘱嘱处处理理医医嘱嘱核对核对是是否否有有误误否否是是医生医生重新重新开具开具医嘱医嘱A2A2转抄转抄执行单执行单提提交交医医嘱嘱CB1B1B2B2B3B3B4B4B5B5医嘱班护士处理医嘱次流程图医嘱班护士处理医嘱次流程图7 二、绘制次流程二、绘制次流程药师调剂次流程图药师调剂次流程图CC C1 1: :药师打印取药单药师打印取药单C C3 3: :通知病房护士领药通知病房护士领药DC C2-12-1: :双人核对双人核对C C2-22-2: :取药取药C C2-32-3: :再次双人核对并签字再次双
7、人核对并签字8 二、绘制次流程二、绘制次流程护士领药次流程图护士领药次流程图DD D1 1: :接到领药通知接到领药通知D D2 2: :护士取药护士取药D D3 3: :药物取回药物取回ED D2-12-1: :核对给药单核对给药单D D2-22-2：核对药物核对药物D D2-32-3：双方确认双方确认D D3-23-2: :装注射装置、装注射装置、贴床号贴床号、姓名、姓名D D3-13-1: :放冰箱、贴床号、姓名放冰箱、贴床号、姓名D D3-33-3: :固定位置放置固定位置放置D D3-43-4: :发现非本科室药物退回药房发现非本科室药物退回药房9 二、绘制次流程二、绘制次流程E护士
8、给药次流程图护士给药次流程图E E1 1: :核对执行单核对执行单E E2 2: :取药取药E E3 3: :注射注射E E4 4: :物品处理物品处理E E5 5: :观察疗效观察疗效E E2-12-1: :双人查对双人查对E E2-22-2: :取药取药E E3-13-1: :核对胰岛素类型和注射剂量、注射核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份时间及患者身份E E3-23-2: :预混胰岛素需充分混匀预混胰岛素需充分混匀E E3-33-3: :安装胰岛素注射笔用针头安装胰岛素注射笔用针头E E3-43-4: :检查注射部位及消毒检查注射部位及消毒E E3-53-5: :根据胰岛素注射
9、笔用针头的长度根据胰岛素注射笔用针头的长度 明确进针角度明确进针角度E E3-63-6: :抽取相应胰岛素剂量抽取相应胰岛素剂量E E3-73-7: :胰岛素注射胰岛素注射E E6 6: :健康宣教健康宣教10 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤A1A1主治医生查房告知住院医师并记录主治医生查房告知住院医师并记录2.2.可能失效模式可能失效模式理解错误理解错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因专业知识欠专业知识欠缺缺查房不专查房不专心心上级医师表达不上级医师表达不明确明确4.4.严重程度严重程度4 44 43 35.5.发生频率发生频率2 21 11 1
10、6.6.严重指数严重指数8 84 43 37.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专业知识学专业知识学习习10.10.成效量测成效量测专业考试专业考试11.11.负责人负责人赵鹏赵鹏12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单11 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤A1A1主治医生查房告知住院医师并记录主治医生查房告知住院医
11、师并记录2.2.可能失效模式可能失效模式记录错误记录错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因没听清没听清书写不清楚书写不清楚写错名称写错名称4.4.严重程度严重程度3 33 32 25.5.发生频率发生频率2 22 21 16.6.严重指数严重指数6 66 62 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止） 停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare
12、FMEA工作单工作单12 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤A3A3住院医师开具电子医嘱住院医师开具电子医嘱2.2.可能失效模式可能失效模式医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）3.3.造成失效的原因造成失效的原因对患者病情对患者病情不熟悉不熟悉医生工作不医生工作不认真认真专业知识专业知识欠缺欠缺未理解上级未理解上级医师医嘱医师医嘱4.4.严重程度严重程度3 34 44 43 35.5.发生频率发生频率2 22 22 22 26.6.严重指数严重指数6 68 88 86 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或
13、停止）停止停止行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵上级医师督上级医师督查查专业知识专业知识学习学习10.10.成效量测成效量测错误医嘱数错误医嘱数量量专业考试专业考试11.11.负责人负责人赵鹏赵鹏赵鹏赵鹏12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单13 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤B2B2护士处理医嘱护士处理医嘱2.2.可能失效模式可能
14、失效模式核对错误核对错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因专业知识欠缺专业知识欠缺未核对未核对工作不认真工作不认真4.4.严重程度严重程度4 44 44 45.5.发生频率发生频率2 21 11 16.6.严重指数严重指数8 84 44 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专业知识学习专业知识学习双人核对双人核对10.10.成效量测成效量测专业考试专业考试错误医嘱数量错误医嘱数量11.11.负责人负责人赵晓杰赵晓杰赵晓杰赵晓杰12.12.管
15、理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单14 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤B2B2护士处理医嘱护士处理医嘱2.2.可能失效模式可能失效模式转抄医嘱错误转抄医嘱错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因字迹潦草字迹潦草抄写不完抄写不完整整药名用药名用简称简称书写错误书写错误4.4.严重程度严重程度4 43 33 34 45.5.发生频率发生频率3 31 12 21 16.6.严重指数严重指数12123 36 64 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止
16、）行动行动停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵书面要求书面要求10.10.成效量测成效量测转抄医嘱错误数转抄医嘱错误数11.11.负责人负责人马欣马欣12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单15 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤C2C2药师调剂按取药单摆药药师调剂按取药单摆药2.2.可能失效模式可能失效模式取药错误取药错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因
17、未核对未核对责任心差责任心差药名相似药名相似包装相似包装相似4.4.严重程度严重程度4 43 33 33 35.5.发生频率发生频率1 11 13 33 36.6.严重指数严重指数4 43 39 99 97.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止行动行动行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵不同标识、不同标识、分别放置分别放置颜色标识、颜色标识、固定放置固定放置10.10.成效量测成效量测取错药品数取错药品数量量取错药品取错药品数量数量11.11.负责人负责人姚凤霞姚凤霞姚凤霞姚凤霞12
18、.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单16 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤C2C2药师调剂按取药单摆药药师调剂按取药单摆药2.2.可能失效模式可能失效模式取药错误（取药错误（2 2）3.3.造成失效的原因造成失效的原因超过药品有效期超过药品有效期一种药品多个厂一种药品多个厂家家4.4.严重程度严重程度4 43 35.5.发生频率发生频率1 13 36.6.严重指数严重指数4 49 97.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动8
19、.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵登记在册、按效期登记在册、按效期摆放、先放先用摆放、先放先用按厂家分别放置按厂家分别放置10.10.成效量测成效量测超过药品数量超过药品数量发错药品数量发错药品数量11.11.负责人负责人姚凤霞姚凤霞姚凤霞姚凤霞12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单17 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤D2D2护士取药护士取药2.2.可能失效
20、模式可能失效模式取药错误取药错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因未核对清单未核对清单未核对药品未核对药品未双人核对未双人核对4.4.严重程度严重程度2 23 32 25.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数2 23 32 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单
21、工作单18 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤D3-2D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名护士装注射装置、贴床号、姓名2.2.可能失效模式可能失效模式装错胰岛素笔芯装错胰岛素笔芯3.3.造成失效的原因造成失效的原因责任心责任心差差种类不清楚种类不清楚未认真查未认真查对对注意力不注意力不集中集中外观相外观相似似4.4.严重程度严重程度3 34 44 43 34 45.5.发生频率发生频率1 13 32 21 11 16.6.严重指数严重指数3 312128 83 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止行动行动行动行动停止停止行动行动8.
22、8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）排除排除控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专项培训专项培训双人核对双人核对使用不使用不同颜色同颜色标识标识10.10.成效量测成效量测专项考试专项考试装错数量装错数量专项考专项考试试11.11.负责人负责人孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单19 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E2-2E2-2取药取药2.2.可
23、能失效模式可能失效模式取错胰岛素类型取错胰岛素类型3.3.造成失效的原因造成失效的原因位置混乱位置混乱标识不清楚标识不清楚知识欠缺知识欠缺4.4.严重程度严重程度3 34 43 35.5.发生频率发生频率3 32 22 26.6.严重指数严重指数9 98 86 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵固定位置、明固定位置、明确标识确标识启用不同颜色标启用不同颜色标识、色彩鲜明识、色彩鲜明10.10.成效量测成效量测抽查放错位置抽查放错位置数量数量
24、抽查标识不清数抽查标识不清数量量11.11.负责人负责人闫瑞英闫瑞英闫瑞英闫瑞英12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单20 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3E3胰岛素注射流程胰岛素注射流程2.2.可能失效模式可能失效模式注射胰岛素技注射胰岛素技术欠规范术欠规范3.3.造成失效的原因造成失效的原因护士缺乏基础护士缺乏基础知识知识注射技术不熟注射技术不熟练练护士年资护士年资低低4.4.严重程度严重程度4 43 33 35.5.发生频率发生频率
25、2 23 32 26.6.严重指数严重指数8 89 96 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵基本知识培训基本知识培训专项技术练习专项技术练习10.10.成效量测成效量测考试结果考试结果考试结果考试结果11.11.负责人负责人闫瑞英闫瑞英闫瑞英闫瑞英12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单21 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工
26、作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3E3胰岛素注射流程胰岛素注射流程2.2.可能失效模式可能失效模式病人配合程度病人配合程度欠佳欠佳3.3.造成失效的原因造成失效的原因病人外出病人外出依从性差依从性差病人不重视病人不重视4.4.严重程度严重程度2 24 43 35.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数2 24 43 37.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意
27、该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单22 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式给药时间错给药时间错误或漏给药误或漏给药3.3.造成失效的原因造成失效的原因医嘱转抄错误医嘱转抄错误患者未在患者未在责任心差责任心差4.4.严重程度严重程度4 43 34 45.5.发生频率发生频率1 11 11
28、16.6.严重指数严重指数4 43 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵双人核对双人核对10.10.成效量测成效量测是否按时给药患者是否按时给药患者11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYES23 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射
29、时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式打错胰岛素打错胰岛素种类种类3.3.造成失效的原因造成失效的原因胰岛素笔装错胰岛素笔装错未查对未查对护士分不清护士分不清4.4.严重程度严重程度4 44 44 45.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数4 44 44 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动停止停止行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵双人安装、双双人安装、双人核对人核对专项培训、单独考专项培训、单独考核核10
30、.10.成效量测成效量测抽查胰岛素笔抽查胰岛素笔安装错误数量安装错误数量专项考核掌握率专项考核掌握率11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYES24 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式疏忽病人疏忽病人身份查对身份查对3.3.造成失效的原因造成失效的原因患者粗患者粗心心工作量大工作量大环境嘈杂环境嘈杂精神不集中精神不集中4.4.严重程度严重程
31、度4 43 32 22 25.5.发生频率发生频率1 11 11 11 16.6.严重指数严重指数4 43 32 22 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单25 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-6E3-6抽取相应胰岛素剂量抽取相
32、应胰岛素剂量2.2.可能失效模式可能失效模式抽取胰岛素剂抽取胰岛素剂量错误量错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因误差误差粗心粗心计算错误计算错误4.4.严重程度严重程度3 33 34 45.5.发生频率发生频率2 21 11 16.6.严重指数严重指数6 63 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthca
33、re FMEA工作单工作单26 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E6E6注射后健康教育注射后健康教育2.2.可能失效模式可能失效模式给药后健康教育不到位给药后健康教育不到位3.3.造成失效的原因造成失效的原因护士专科知识掌护士专科知识掌握不全面握不全面工作量大，缺工作量大，缺乏时间乏时间责任心差责任心差4.4.严重程度严重程度3 33 33 35.5.发生频率发生频率3 33 31 16.6.严重指数严重指数9 99 93 37.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控
34、制排除排除9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专科知识培训专科知识培训增加护士配比，增加护士配比，重新安排时间重新安排时间10.10.成效量测成效量测考试考试患者健康知识患者健康知识知晓率知晓率11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单27 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析主治医师专业知识欠缺主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效
35、的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤528 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析住院医师查房不专心住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤529 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析主治医师工作不认真主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整
36、体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤530 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士因专业知识欠缺未护士因专业知识欠缺未发现医嘱错误发现医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤531 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士处理医嘱未核
37、对护士处理医嘱未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤532 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士处理医嘱不认真护士处理医嘱不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：责任护士执行医嘱实行原因
38、：责任护士执行医嘱实行双人核查，可以侦测出此项错双人核查，可以侦测出此项错误发生。误发生。33 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士转抄医嘱字迹潦草护士转抄医嘱字迹潦草是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤534 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士转抄医嘱书写错误护士转抄医嘱书写错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是
39、是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：双人核对可以杜绝此原因：双人核对可以杜绝此项错误。项错误。35 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析药师发药未核对药师发药未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：医院现有发药流程可以原因：医院现有发药流程可以杜绝此项错误。杜绝此项错误
40、。36 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析药品名称相似药品名称相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤537 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析药品包装相似药品包装相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进
41、行HFMEA步骤步骤538 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析药品超过有效期药品超过有效期是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤539 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析一种药品多个厂家一种药品多个厂家是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也
42、能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤540 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士对胰岛素种类不清楚护士对胰岛素种类不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤541 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士按装胰岛素未认真查护士按装胰岛素未认真查对对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可
43、侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤542 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析胰岛素外观相似胰岛素外观相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤543 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析胰岛素位置混乱胰岛素位置混乱是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键
44、？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤544 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析胰岛素标识不清楚胰岛素标识不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤545 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士缺乏基础知识护士缺乏基础知识是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否
45、是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤546 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士胰岛素注射技术不熟练护士胰岛素注射技术不熟练是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤547 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析病人依从性差病人依从性差
46、是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：原因：1.对病人进行健康教育对病人进行健康教育2.此原因非本课题关键因素。此原因非本课题关键因素。48 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析因医嘱转抄错误胰岛素漏给因医嘱转抄错误胰岛素漏给药或错时给药药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP
47、是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对流程可以原因：现有护理查对流程可以杜绝此项错误。杜绝此项错误。49 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析因护士责任心差造成胰岛素因护士责任心差造成胰岛素漏给药或错时给药漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤550 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士因
48、胰岛素笔装错打错护士因胰岛素笔装错打错胰岛素胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤551 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析注射前未执行查对制度对病注射前未执行查对制度对病人身份进行核对人身份进行核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是
49、否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对制度及查原因：现有护理查对制度及查对流程可以杜绝此项错误发生。对流程可以杜绝此项错误发生。52 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士对胰岛素分不清打错护士对胰岛素分不清打错胰岛素胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤553 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析因患者粗心患者身份核查错因患者粗心患者身份核查错误误
50、是否会造成系统相当大的危害？（危害指数等于4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对制度及腕原因：现有护理查对制度及腕带使用制度、查对流程可以杜带使用制度、查对流程可以杜绝此项错误发生。绝此项错误发生。54 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士抽取胰岛素计算错误护士抽取胰岛素计算错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是
51、STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：原因：1.专业知识培训，专业知识培训，2.专有专有胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。55 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分析护士专科知识掌握不全面护士专科知识掌握不全面是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤556 四、四、 HFMEA HFMEA决策树分析决策树分
52、析护士工作量大，缺乏时间护士工作量大，缺乏时间是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤557 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式 潜在原因潜在原因 实施措施实施措施A1主治医生查房告知住院医师并记录理解错误1.住院医师专业知识欠缺1.1.对科内医生进行统一培训，对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核并定期对培训内容进行考核2.2.规范开具医嘱流程规范
53、开具医嘱流程 3 3. .加强三基培训考核加强三基培训考核A3主治医师开具电子医嘱医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）1.医生工作不认真1.1.加强三基训练考核加强三基训练考核2.2.改进流程，医师在下完电改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱方法方可提交医嘱3.3.加强医护沟通加强医护沟通，医嘱班护，医嘱班护士发现问题及时通知更正士发现问题及时通知更正4.4.加强科室考加强科室考核力度核力度58 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式潜在原因潜
54、在原因实施措施实施措施B2护士处理医嘱核对错误1.未核对1.1.加强护理核心制度加强护理核心制度查对制查对制度学习度学习2.2.细化医嘱查对流程，实行双细化医嘱查对流程，实行双人核对医嘱。人核对医嘱。2.专业知识欠缺1.1.加强专业知识学习，了解本加强专业知识学习，了解本科常用药品的治疗目的及使用科常用药品的治疗目的及使用方法方法2.2.对护士实行分层管理，启用对护士实行分层管理，启用高年资护士上医嘱班高年资护士上医嘱班转抄医嘱错误3.字迹潦草1.1.加强护理病历书写要求，字加强护理病历书写要求，字迹清晰，不写连笔字迹清晰，不写连笔字2.2.不允许写简化名称及不用代不允许写简化名称及不用代码、
55、符号代替药品及剂量时间码、符号代替药品及剂量时间3.3.定期开展书写比赛，激励改定期开展书写比赛，激励改进书写质量进书写质量59 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式 潜在原因潜在原因实施措施实施措施C2药师调剂按取药单摆药取药错误1.药名相似1.1.开展药品管理制度培训开展药品管理制度培训2.2.对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置3.3.实行双人核对双人签名实行双人核对双人签名4.4.改善工作流程，安装语音式对讲系统改善工作流程，安装语音式对讲系统2.包装相似1.1.开展药品管理制度培训开展药品管
56、理制度培训2.2.对包装相似药品进行单独放置对包装相似药品进行单独放置3.3.对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示标识标识4.4.发药实行双人核对，双人签名发药实行双人核对，双人签名5.5.改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发药程序药程序3.超过药品有效期1.1.开展药品管理制度培训开展药品管理制度培训2.2.对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进行排序，左拿右放行排序，左拿右放3.3.对所有药品效期进行登记在册，每周整理对所有药品效期进行登
57、记在册，每周整理4.4.专人管理，定期排查，登记在册专人管理，定期排查，登记在册4.一种药品多个厂家1.1.开展药品管理制度培训开展药品管理制度培训2.2.一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价3.3.双人核对，双人签名双人核对，双人签名60 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式潜在原因潜在原因实施措施实施措施D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名装错胰岛素笔芯1.种类不清楚1.1.对护士开展胰岛素专项知识培训，定对护士开展胰
58、岛素专项知识培训，定期对培训内容进行考核期对培训内容进行考核2.2.科内胰岛素启用储物盒，把各种不同科内胰岛素启用储物盒，把各种不同种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内放置，定数、定置、定人专项管理放置，定数、定置、定人专项管理3.3.护士分层使用，以老带新，尽快提高护士分层使用，以老带新，尽快提高业务水平业务水平4.4.双人取药，双人核对，方可使用双人取药，双人核对，方可使用2.未认真查对1.1.加强护理核心制度学习，并对学习内加强护理核心制度学习，并对学习内容进行考试容进行考试2.2.改善流程，双人核对，双人确认方可改善流程，双人核对，双人确认方可执行执行3
59、.外观相似1.1.胰岛素按种类分别放置胰岛素按种类分别放置2.2.不同胰岛素粘贴不同颜色标识不同胰岛素粘贴不同颜色标识3.3.标识上标明胰岛素全称标识上标明胰岛素全称61 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式潜在原因潜在原因实施措施实施措施E2-2取药取错胰岛素类型1.位置混乱1.1.启用胰岛素专用储物盒，把不同种启用胰岛素专用储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分别放置类胰岛素按颜色分别放置2.2.胰岛素盒及签上标明患者姓名、床胰岛素盒及签上标明患者姓名、床号、使用胰岛素种类以便查对号、使用胰岛素种类以便查对3.3.注射前双人核对双人签名注射前双人
60、核对双人签名2.标识不清楚1.1.不同胰岛素按颜色进行专用位置不同胰岛素按颜色进行专用位置放置放置2.2.胰岛素标识用记号笔正楷书写床号胰岛素标识用记号笔正楷书写床号姓名药名姓名药名3.3.加强护理人员书写要求，字迹工整，加强护理人员书写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改清楚，不允许涂改62 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式 潜在原因潜在原因实施措施实施措施E3胰岛素注射流程注射胰岛素技术欠规范1.护士缺乏基础知识1.1.有计划有目的，对相关知识进行培训有计划有目的，对相关知识进行培训2.2.对培训内容进行不定期，抽考对培训内容进行不定期，抽
61、考3.3.将考核与绩效相联系将考核与绩效相联系4.4.对考核不合格，进行再次培训直至合格对考核不合格，进行再次培训直至合格2.注射技术不熟练1.1.加强护士基本功训练加强护士基本功训练2.2.加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、有操作、定期进行考核，不合格者不允许有操作、定期进行考核，不合格者不允许上岗操作上岗操作3.3.鼓励学习创新，以老带新，共同进步鼓励学习创新，以老带新，共同进步4.4.设置问卷，征求患者意见，及时修正设置问卷，征求患者意见，及时修正5.5.加强考核频率及力度，发现问题及时改加强考核频率及力度，发现问题及时改正正E3-1核对注射流程给药
62、时间错误或漏给药1.责任心差1.1.加强护理核心制度及学习加强护理核心制度及学习2.2.护理操作，双人核对，双人执行护理操作，双人核对，双人执行3.3.设制每日注射单，按时间、姓名进行排设制每日注射单，按时间、姓名进行排序，护士执行后打序，护士执行后打“”“”，签字，签字4.4.加强考核加强考核63 五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式对策整合失效模式对策整合 失效模式失效模式潜在原因潜在原因实施措施实施措施E3-1核对注射流程打错胰岛素1.胰岛素笔安装错1.1.双人安装双人安装2.2.双人核对、签字双人核对、签字2.护士分不清胰岛素种类1.1.加强胰岛素专项培训加强胰岛素专项培训2.
63、2.护士考试，不合格者不可以护士考试，不合格者不可以单独值班单独值班E6注射后健康教育给药后健康教育不到位1.护士专科知识掌握不全面1.1.加强专科健康教育知识培训加强专科健康教育知识培训2.2.定期进行专科知识考试定期进行专科知识考试3.3.培训沟通技巧、技能培训沟通技巧、技能4.4.鼓励不同形式继续教育学习鼓励不同形式继续教育学习2.护士工作量大，缺乏时间1.1.完善护理管理，增加护士配完善护理管理，增加护士配比比2.2.调整护理工作流程，重新安调整护理工作流程，重新安排时间排时间3.3.争取领导重视，调动护士积争取领导重视，调动护士积极性，使护士由被动改为主动极性，使护士由被动改为主动健
64、康教育行为健康教育行为64 五、五、HFMEAHFMEA工作单（二）工作单（二）失效模式失效模式潜在原潜在原因因严严重重度度发发生生率率危危害害指指数数问问题题是是否否为为关关键键点点有有无无有有效效选选择择管管制制方方法法能能否否明明显显看看出出失失效效是是否否进进行行纠纠正正采取措施采取措施完成措施完成措施评评估估结结果果负负责责人人主主管管签签字字A1A1主主治治医医生生查查房房告告知知住住院院医医师师并并记记录录理理解解错错误误1.1.住住院院医医师师专专业业知知识识欠欠缺缺4 42 28 8否否否否否否是是1.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容
65、进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开具医嘱规规范开具医嘱规则则3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核1.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开具医嘱流规范开具医嘱流程程3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核有有效效赵赵鹏鹏康康玮玮2.2.查查房房不不专专心心4 41 14 4否否是是是是否否3.3.上上级级医医师师表表达达不不明明确确3 31 13 3记记录录错错误误1.1.没没听听清清3 32 26 62.2.书书写写不不清清楚楚3 32 26 63.3.写写错错名名称称2 21 12 2A3A3主主治治医医
66、师师开开具具电电子子医医嘱嘱医医嘱嘱错错误误（包包括括药药名名，剂剂量量、给给药药时时间间、途途径径）1.1.医医生生工工作作不不认认真真4 42 28 8否否否否否否是是1.1.加强三基训练考加强三基训练考核核2.2.改进流程，医师改进流程，医师在下完电子医嘱后在下完电子医嘱后要再次核对姓名、要再次核对姓名、床号、药品、剂量、床号、药品、剂量、时间、方法方可提时间、方法方可提交医嘱交医嘱3.3.加强医护沟通，加强医护沟通，发现问题及时更正发现问题及时更正4.4.加强考核力度加强考核力度1.1.加强三基训练考加强三基训练考核核2.2.改进流程，医师改进流程，医师在下完电子医嘱后在下完电子医嘱后
67、要再次核对姓名、要再次核对姓名、床号、药品、剂量、床号、药品、剂量、时间、方法方可提时间、方法方可提交医嘱交医嘱3.3.加强医护沟通，加强医护沟通，发现问题及时更正发现问题及时更正4.4.加强考核力度加强考核力度有有效效赵赵鹏鹏康康玮玮2.2.对对患患者者病病情情不不熟熟悉悉3 32 26 6有有效效3.3.专专业业知知识识欠欠缺缺4 42 28 8否否否否否否是是1.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开具医嘱流规范开具医嘱流程程3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核4.4.规范三级医师查规范三级医师查房制度房制度
68、1.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开具医嘱规规范开具医嘱规则则3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核有有效效赵赵鹏鹏康康玮玮4.4.未未理理解解上上级级医医师师医医嘱嘱3 32 26 6B2B2护护士士处处理理医医嘱嘱核核对对错错误误1.1.未未核核对对4 41 14 4否否否否否否是是1.1.加强护理核心制加强护理核心制度度查对制度学习查对制度学习2.2.细化医嘱查对流细化医嘱查对流程，实行双人核对程，实行双人核对医嘱。医嘱。1.1.加强护理核心制加强护理核心制度度查对制度学习查对制度学习2.2.细化医嘱查对
69、流细化医嘱查对流程，实行双人核对程，实行双人核对医嘱。医嘱。有有效效闫闫瑞瑞英英康康玮玮2.2.专专业业知知识识欠欠缺缺4 42 28 8否否否否否否是是1.1.加强专业知识学加强专业知识学习，了解本科常用习，了解本科常用药品的治疗目的及药品的治疗目的及使用方法使用方法2.2.对护士实行分层对护士实行分层管理，启用高年资管理，启用高年资护士上医嘱班护士上医嘱班1.1.加强专业知识学加强专业知识学习，了解本科常用习，了解本科常用药品的治疗目的及药品的治疗目的及使用方法使用方法2.2.对护士实行分层对护士实行分层管理，启用高年资管理，启用高年资护士上医嘱班护士上医嘱班有有效效闫闫瑞瑞英英康康玮玮3
70、.3.工工作作不不认认真真4 41 14 4否否否否是是否否转转抄抄医医嘱嘱错错误误1.1.字字迹迹潦潦草草4 43 31 12 2否否否否否否是是1.1.加强护理病历书加强护理病历书写要求，字迹清晰，写要求，字迹清晰，不写连笔字不写连笔字2.2.不允许写简化名不允许写简化名称及不用代码、符称及不用代码、符号代替药品及剂量号代替药品及剂量时间时间3.3.定期开展书写比定期开展书写比赛，激励改进赛，激励改进1.1.加强护理病历书加强护理病历书写要求，字迹清晰，写要求，字迹清晰，不写连笔字不写连笔字2.2.不允许写简化名不允许写简化名称及不用代码、符称及不用代码、符号代替药品及剂量号代替药品及剂量
71、时间时间3.3.定期开展书写比定期开展书写比赛，激励改进赛，激励改进有有效效闫闫瑞瑞英英康康玮玮2.2.抄抄写写不不完完整整3 31 13 33.3.药药名名用用简简称称3 32 26 64.4.书书写写错错误误4 41 14 4否否否否是是否否C2C2药药师师调调剂剂按按取取药药单单摆摆药药取取药药错错误误1.1.药药名名相相似似3 33 39 9是是否否否否是是1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对药品发音相似对药品发音相似的药品用醒目标识，的药品用醒目标识，专门放置专门放置3.3.实行双人核对双实行双人核对双人签名人签名4.4.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对
72、讲系安装语音式对讲系统统1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对药品发音相似对药品发音相似的药品用醒目标识，的药品用醒目标识，专门放置专门放置3.3.实行双人核对双实行双人核对双人签名人签名4.4.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对讲系安装语音式对讲系统统有有效效姚姚凤凤霞霞康康玮玮2.2.包包装装相相似似3 33 39 9是是否否否否是是1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对包装相似药品对包装相似药品进行单独放置进行单独放置3.3.对包装相似药品对包装相似药品用醒目标识或专用用醒目标识或专用红色、黑色警示标红色、黑色警示标识识4.4.发药实行双人核
73、发药实行双人核对，双人签名对，双人签名5.5.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对讲系安装语音式对讲系统，严格执行发药统，严格执行发药程序程序1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对包装相似药品对包装相似药品进行单独放置进行单独放置3.3.对包装相似药品对包装相似药品用醒目标识或专用用醒目标识或专用红色、黑色警示标红色、黑色警示标识识4.4.发药实行双人核发药实行双人核对，双人签名对，双人签名5.5.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对讲系安装语音式对讲系统，严格执行发药统，严格执行发药程序程序有有效效姚姚凤凤霞霞康康玮玮3.3.未未核核对对4 41 14 4否否是是
74、是是否否4.4.责责任任心心差差3 31 13 35.5.超超过过药药品品有有效效期期4 41 14 4是是否否否否是是1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对所有药品进行对所有药品进行归纳管理，同种药归纳管理，同种药品按效期时间进行品按效期时间进行排序，左拿右放排序，左拿右放3.3.对所有药品效期对所有药品效期进行登记在册，每进行登记在册，每周整理周整理4.4.专人管理，定期专人管理，定期排查，登记在册排查，登记在册1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对所有药品进行对所有药品进行归纳管理，同种药归纳管理，同种药品按效期时间进行品按效期时间进行排序，左拿右
75、放排序，左拿右放3.3.对所有药品效期对所有药品效期进行登记在册，每进行登记在册，每周整理周整理4.4.专人管理，定期专人管理，定期排查，登记在册排查，登记在册有有效效姚姚凤凤霞霞康康玮玮6.6.一一种种药药品品多多个个厂厂家家3 33 39 9否否否否否否是是1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.一种药品按厂家、一种药品按厂家、批号进行归纳整理，批号进行归纳整理，明确专用位置，用明确专用位置，用警示标识牌表面厂警示标识牌表面厂家、批次及单价家、批次及单价3.3.双人核对，双人双人核对，双人签名签名1.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.一种药品按厂家、一种药
76、品按厂家、批号进行归纳整理，批号进行归纳整理，明确专用位置，用明确专用位置，用警示标识牌表面厂警示标识牌表面厂家、批次及单价家、批次及单价3.3.双人核对，双人双人核对，双人签名签名有有效效姚姚凤凤霞霞康康玮玮D2D2护护士士取取药药取取药药错错误误1.1.未未核核对对清清单单2 21 12 22.2.未未核核对对药药品品3 31 13 33.3.未未双双人人核核对对2 21 12 2D3D3-2-2护护士士装装注注射射装装置、置、贴贴床床号、号、姓姓名名装装错错胰胰岛岛素素笔笔芯芯1.1.种种类类不不清清楚楚4 43 31 12 2是是否否否否是是1.1.对护士开展胰岛对护士开展胰岛素专项知
77、识培训，素专项知识培训，定期对培训内容进定期对培训内容进行考核行考核2.2.科内胰岛素启用科内胰岛素启用储物盒，把各种不储物盒，把各种不同种类胰岛素按种同种类胰岛素按种类放置在不同颜色类放置在不同颜色盒内放置，定数、盒内放置，定数、定置、定人专项管定置、定人专项管理理3.3.护士分层使用，护士分层使用，以老带新，尽快提以老带新，尽快提高业务水平高业务水平4.4.双人取药，双人双人取药，双人核对，方可使用核对，方可使用1.1.对护士开展胰岛对护士开展胰岛素专项知识培训，素专项知识培训，定期对培训内容进定期对培训内容进行考核行考核2.2.科内胰岛素启用科内胰岛素启用储物盒，把各种不储物盒，把各种不
78、同种类胰岛素按种同种类胰岛素按种类放置在不同颜色类放置在不同颜色盒内放置，定数、盒内放置，定数、定置、定人专项管定置、定人专项管理理3.3.护士分层使用，护士分层使用，以老带新，尽快提以老带新，尽快提高业务水平高业务水平4.4.双人取药，双人双人取药，双人核对，方可使用核对，方可使用有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮2.2.未未认认真真查查对对4 42 28 8是是否否否否是是1.1.加强护理核心制加强护理核心制度学习，并对学习度学习，并对学习内容进行考试内容进行考试2.2.改善流程，双人改善流程，双人核对，双人确认方核对，双人确认方可执行可执行1.1.加强护理核心制加强护理核心制度学习，并对学习度
79、学习，并对学习内容进行考试内容进行考试2.2.改善流程，双人改善流程，双人核对，双人确认方核对，双人确认方可执行可执行有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮3.3.外外观观相相似似4 41 14 4是是否否否否是是1.1.胰岛素按种类分胰岛素按种类分别放置别放置2.2.不同胰岛素粘贴不同胰岛素粘贴不同颜色标识不同颜色标识3.3.标识上标明胰岛标识上标明胰岛素全称素全称1.1.胰岛素按种类分胰岛素按种类分别放置别放置2.2.不同胰岛素粘贴不同胰岛素粘贴不同颜色标识不同颜色标识3.3.标识上标明胰岛标识上标明胰岛素全称素全称有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮4.4.责责任任心心差差3 31 13 35.5.注注意
80、意力力不不集集中中3 31 13 3E2-E2-2 2取取药药取取错错胰胰岛岛素素类类型型1.1.位位置置混混乱乱3 33 39 9是是否否否否是是1.1.启用胰岛素专用启用胰岛素专用储物盒，把不同种储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分类胰岛素按颜色分别放置别放置2.2.胰岛素盒及签上胰岛素盒及签上标明患者姓名、床标明患者姓名、床号、使用胰岛素种号、使用胰岛素种类以便查对类以便查对3.3.注射前双人核对注射前双人核对双人签名双人签名1.1.启用胰岛素专用启用胰岛素专用储物盒，把不同种储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分类胰岛素按颜色分别放置别放置2.2.胰岛素盒及签上胰岛素盒及签上标明患者姓名、床标明
81、患者姓名、床号、使用胰岛素种号、使用胰岛素种类以便查对类以便查对3.3.注射前双人核对注射前双人核对双人签名双人签名有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮2.2.标标识识不不清清楚楚4 42 28 8是是否否否否是是1.1.不同胰岛素按颜不同胰岛素按颜色进行专用位置放色进行专用位置放置置2.2.胰岛素标识用记胰岛素标识用记号笔正楷书写床号号笔正楷书写床号姓名药名姓名药名3.3.加强护理人员书加强护理人员书写要求，字迹工整，写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改清楚，不允许涂改1.1.不同胰岛素按颜不同胰岛素按颜色进行专用位置色进行专用位置放置放置2.2.胰岛素标识用记胰岛素标识用记号笔正楷书写床号号笔正楷书
82、写床号姓名药名姓名药名3.3.加强护理人员书加强护理人员书写要求，字迹工整，写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改清楚，不允许涂改有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮3.3.知知识识欠欠缺缺3 32 26 6E3E3胰胰岛岛素素注注射射流流程程注注射射胰胰岛岛素素技技术术欠欠规规范范1.1.护护士士缺缺乏乏基基础础知知识识4 42 28 8是是否否否否是是1.1.有计划有目的，有计划有目的，对相关知识进行培对相关知识进行培训训2.2.对培训内容进行对培训内容进行不定期，抽考不定期，抽考3.3.将考核与绩效相将考核与绩效相联系联系4.4.对考核不合格，对考核不合格，进行再次培训直至进行再次培训直至合格合格1
83、.1.有计划有目的，有计划有目的，对相关知识进行培对相关知识进行培训训2.2.对培训内容进行对培训内容进行不定期，抽考不定期，抽考3.3.将考核与绩效相将考核与绩效相联系联系4.4.对考核不合格，对考核不合格，进行再次培训直至进行再次培训直至合格合格有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮2.2.注注射射技技术术不不熟熟练练3 33 39 9是是否否否否是是1.1.加强护士基本功加强护士基本功训练训练2.2.加强护士胰岛素加强护士胰岛素注射技术培训，有注射技术培训，有理论、有操作、定理论、有操作、定期进行考核，不合期进行考核，不合格者不允许上岗操格者不允许上岗操作作3.3.鼓励学习创新，鼓励学习创新，以老
84、带新，共同进以老带新，共同进步步4.4.设置问卷，征求设置问卷，征求患者意见，及时修患者意见，及时修正正5.5.加强考核频率及加强考核频率及力度，发现问题及力度，发现问题及时改正时改正1.1.加强护士基本功加强护士基本功训练训练2.2.加强护士胰岛素加强护士胰岛素注射技术培训，有注射技术培训，有理论、有操作、定理论、有操作、定期进行考核，不合期进行考核，不合格者不允许上岗操格者不允许上岗操作作3.3.鼓励学习创新，鼓励学习创新，以老带新，共同进以老带新，共同进步步4.4.设置问卷，征求设置问卷，征求患者意见，及时修患者意见，及时修正正5.5.加强考核频率及加强考核频率及力度，发现问题及力度，发
85、现问题及时改正时改正有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮3.3.护护士士年年资资低低3 32 26 6病病人人配配合合程程度度欠欠佳佳1.1.病病人人外外出出2 21 12 22.2.依依从从性性差差4 41 14 4否否是是是是否否3.3.病病人人不不重重视视3 31 13 3E3-1核核对对胰胰岛岛素素类类型型和和注注射射剂剂量、量、注注射射时时间间及及患患者者身身份份给给药药时时间间错错误误或或漏漏给给药药1.1.责责任任心心差差4 41 14 4是是否否否否是是1.1.加强护理核心制加强护理核心制度及学习度及学习2.2.护理操作，双人护理操作，双人核对，双人执行核对，双人执行3.3.设制每日注
86、射单，设制每日注射单，按时间、姓名进行按时间、姓名进行排序，护士执行后排序，护士执行后打打“”“”，签字，签字4.4.加强考核加强考核1.1.加强护理核心制加强护理核心制度及学习度及学习2.2.护理操作，双人护理操作，双人核对，双人执行核对，双人执行3.3.设制每日注射单，设制每日注射单，按时间、姓名进行按时间、姓名进行排序，护士执行后排序，护士执行后打打“”“”，签字，签字4.4.加强考核加强考核有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮2.2.医医嘱嘱转转抄抄错错误误4 41 14 4是是否否是是否否3.3.患患者者未未在在3 31 13 3打打错错胰胰岛岛素素种种类类1.1.胰胰岛岛素素笔笔安安装装错
87、错误误4 41 14 4是是否否否否是是1.1.双人安装双人安装2.2.双人核对、签字双人核对、签字1.1.双人核对双人核对2.2.双人安装、签字双人安装、签字有有效效孟孟丽丽丽丽康康玮玮2.2.护护士士分分不不清清胰胰岛岛素素种种类类4 41 14 4是是否否否否是是1.1.加强胰岛素专项加强胰岛素专项培训培训2.2.护士考试，不合护士考试，不合格者不可以单独值格者不可以单独值班班1.1.加强胰岛素专项加强胰岛素专项培训培训2.2.护士考试，不合护士考试，不合格者不可以单独值格者不可以单独值班班有有效效孟孟丽丽丽丽康康玮玮3.3.未未查查对对4 41 14 4是是是是是是否否疏疏忽忽病病人人
88、身身份份查查对对1.1.患患者者粗粗心心4 41 14 4否否是是是是否否2.2.工工作作量量大大3 31 13 33.3.环环境境嘈嘈杂杂2 21 12 24.4.精精神神不不集集中中2 21 12 2E3-E3-6 6抽抽取取胰胰岛岛素素剂剂量量抽抽取取胰胰岛岛素素剂剂量量错错误误1.1.误误差差3 32 26 62.2.粗粗心心3 31 13 33.3.计计算算错错误误4 41 14 4是是是是是否否E6E6注注射射后后健健康康教教育育给给药药后后健健康康教教育育不不到到位位1.1.护护士士专专科科知知识识掌掌握握不不全全面面3 33 39 9否否否否否否是是1.1.加强专科知识培加强专
89、科知识培训训2.2.定期进行专科知定期进行专科知识考试识考试3.3.培训沟通技巧、培训沟通技巧、技能技能3.3.鼓励不同形式继鼓励不同形式继续教育学习续教育学习1.1.加强专科知识培加强专科知识培训训2.2.定期进行专科知定期进行专科知识考试识考试3.3.培训沟通技巧、培训沟通技巧、技能技能3.3.鼓励不同形式继鼓励不同形式继续教育学习续教育学习有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮2 2护护士士工工作作量量大，大，缺缺乏乏时时间间3 33 39 9否否否否否否是是1.1.完善护理管理，完善护理管理，增加护士配比增加护士配比2.2.调整护理工作流调整护理工作流程，重新安排时间程，重新安排时间3.3.争取
90、领导重视，争取领导重视，调动护士积极性，调动护士积极性，使护士由被动改为使护士由被动改为主动健康教育行为主动健康教育行为1.1.完善护理管理，完善护理管理，增加护士配比增加护士配比2.2.调整护理工作流调整护理工作流程，重新安排时间程，重新安排时间3.3.争取领导重视，争取领导重视，调动护士积极性，调动护士积极性，使护士由被动改为使护士由被动改为主动健康教育行为主动健康教育行为有有效效吴吴艳艳春春康康玮玮3.3.责责任任心心差差3 31 13 365 五、六、五、六、HFMEAHFMEA主题表格主题表格流程名称：失效模式及效应分析对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用流程名称：失效模式及效应分析
91、对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用HFMEAHFMEA日期：日期：2015-12-252015-12-25编辑序号编辑序号版别：第一版版别：第一版作作业业步步骤骤作作业业名名称称作业作业功能功能/ /目目的的潜潜在在失失效效模模式式失失效效原原因因潜在失效潜在失效影响影响 目前状况目前状况建议改善措施建议改善措施责任责任者与者与完成完成日期日期衡量衡量方式方式现有管现有管制方法制方法严严重重度度发发生生率率危危害害指指数数A1主主治治医医生生查查房房告告知知住住院院医医师师并并记记录录制定制定治疗治疗方案，方案，明确明确药物药物使用使用方法方法理理解解错错误误1.专专业知业知识欠识欠缺缺D:
92、D:上级医上级医师发现进师发现进行提醒行提醒继续再继续再教育及教育及院内学院内学习习4 42 28 81.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开具医嘱规规范开具医嘱规则则3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核4.4.规范三级医师查规范三级医师查房制度房制度赵鹏赵鹏30/130/11 1专业专业知识知识考试考试2.查查房不房不专心专心E;E;如果未如果未及时发现，及时发现，将下错医将下错医嘱嘱上级医上级医师随时师随时提问提问4 41 14 43.上上级医级医师表师表达不达不明确明确3 31 13 3记记录录错错误误1.
93、没没听清听清3 32 26 62.书书写不写不清楚清楚3 32 26 63.写写错名错名称称2 21 12 2A3主主治治医医师师开开具具电电子子医医嘱嘱明确明确治疗治疗方案，方案，指导指导护士护士治疗治疗医医嘱嘱错错误误（包包括括药药名，名，剂剂量、量、给给药药时时间、间、途途径）径）1.1.对对患者患者病情病情不熟不熟悉悉D D：护理人：护理人员发现错员发现错误通知住误通知住院医师更院医师更改改3 32 26 62.医医生工生工作不作不认真认真上级医上级医师督查师督查4 42 28 81.1.加强三基训练考加强三基训练考核核2.2.改进流程，医师改进流程，医师在下完电子医嘱后在下完电子医嘱
94、后要再次核对姓名、要再次核对姓名、床号、药品、剂量、床号、药品、剂量、时间、方法方可提时间、方法方可提交医嘱交医嘱3.3.加强医护沟通，加强医护沟通，发现问题及时更正发现问题及时更正4.4.加强考核力度加强考核力度赵鹏赵鹏30/130/11 1下错下错医嘱医嘱数量数量3.专专业知业知识欠识欠缺缺E:E:护理人护理人院未及时院未及时发现，将发现，将会下错误会下错误医嘱，给医嘱，给后续治疗后续治疗带来错误带来错误指导。指导。继续再继续再教育及教育及院内学院内学习习4 42 28 81.1.对科内医生进行对科内医生进行统一培训，并定期统一培训，并定期对培训内容进行考对培训内容进行考核核2.2.规范开
95、具医嘱规规范开具医嘱规则则3.3.加强三基培训考加强三基培训考核核4.4.规范三级医师查规范三级医师查房制度房制度赵鹏赵鹏30/130/11 1专业专业知识知识考试考试4.未未理解理解上级上级医师医师医嘱医嘱3 32 26 6B2护护士士处处理理医医嘱嘱护士护士了解了解治疗治疗方案，方案，收取收取相关相关费用，费用，发送发送信息信息到相到相关科关科室室核核对对错错误误1.专专业知业知识欠识欠缺缺D D：查对出：查对出错误，及错误，及时通知更时通知更改改院科两院科两级护士级护士培训培训4 42 28 81.1.加强专业知识学加强专业知识学习，了解本科常用习，了解本科常用药品的治疗目的及药品的治疗
96、目的及使用方法使用方法2.2.对护士实行分层对护士实行分层管理，启用高年资管理，启用高年资护士上医嘱班护士上医嘱班赵晓赵晓杰杰12/112/12 2专业专业考试考试2.未未核对核对查对制查对制度度4 41 14 41.1.加强护理核心制加强护理核心制度度查对制度学习查对制度学习2.2.细化医嘱查对流细化医嘱查对流程，实行双人核对程，实行双人核对医嘱。医嘱。赵晓赵晓杰杰12/112/12 2错误错误医嘱医嘱数量数量3.工工作不作不认真认真双人查双人查对对4 41 14 4转转抄抄医医嘱嘱错错误误1.1.字字迹潦迹潦草草E E：如果未：如果未能及时发能及时发现，责任现，责任护士执行护士执行医嘱错误
97、，医嘱错误，为患者用为患者用错药。给错药。给患者带来患者带来伤害伤害4 43 312121.1.加强护理病历书加强护理病历书写要求，字迹清晰，写要求，字迹清晰，不写连笔字不写连笔字2.2.不允许写简化名不允许写简化名称及不用代码、符称及不用代码、符号代替药品及剂量号代替药品及剂量时间时间3.3.定期开展书写比定期开展书写比赛重奖胜者，激励赛重奖胜者，激励改进改进马欣马欣1/121/12抄错抄错医嘱医嘱数量数量2.2.抄抄写不写不完整完整3 31 13 33.3.药药名用名用简称简称3 32 26 64.4.书书写错写错误误双人核双人核对确认对确认4 41 14 4C2药药师师调调剂剂按按取取药
98、药单单摆摆药药给临给临床科床科室发室发放药放药物物药药师师发发药药错错误误1.未未核对核对D:D:药师发药师发现问题及现问题及时进行整时进行整改。改。查对制查对制度度4 41 14 42.责责任心任心差差3 31 13 33.药药名相名相似似3 33 39 91.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对药品发音相似对药品发音相似的药品用醒目标识，的药品用醒目标识，专门放置专门放置3.3.实行双人核对双实行双人核对双人签名人签名4.4.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对讲系安装语音式对讲系统统姚凤姚凤霞霞30/130/11 1发错发错药品药品数量数量4.包包装相装相似似：药师
99、：药师发错药物，发错药物，为临床工为临床工作带来隐作带来隐患患3 33 39 91.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.对包装相似药品对包装相似药品进行单独放置进行单独放置3.3.对包装相似药品对包装相似药品用醒目标识或专用用醒目标识或专用红色、黑色警示标红色、黑色警示标识识4.4.发药实行双人核发药实行双人核对，双人签名对，双人签名5.5.改善工作流程，改善工作流程，安装语音式对讲系安装语音式对讲系统，严格执行发药统，严格执行发药程序程序姚凤姚凤霞霞30/130/11 1发错发错药品药品数量数量 5.5.超超过药过药品有品有效期效期4 41 14 41.1.开展药品管理制开展
100、药品管理制度培训度培训2.2.对所有药品进行对所有药品进行归纳管理，同种药归纳管理，同种药品按效期时间进行品按效期时间进行排序，左拿右放排序，左拿右放3.3.对所有药品效期对所有药品效期进行登记在册，每进行登记在册，每周整理周整理4.4.专人管理，定期专人管理，定期排查，登记在册排查，登记在册姚凤姚凤霞霞30/130/11 1超过超过效期效期药品药品数量数量6.6.一一种药种药品多品多个厂个厂家家3 33 39 91.1.开展药品管理制开展药品管理制度培训度培训2.2.一种药品按厂家、一种药品按厂家、批号进行归纳整理，批号进行归纳整理，明确专用位置，用明确专用位置，用警示标识牌表面厂警示标识牌
101、表面厂家、批次及单价家、批次及单价3.3.双人核对，双人双人核对，双人签名签名姚凤姚凤霞霞30/130/11 1发错发错药品药品数量数量D D2 2护护士士取取药药护护士士领领取取相相关关药药物物取取药药错错误误1.1.未未核对核对清单清单：护士：护士发现错误，发现错误，及时通知及时通知药房改正药房改正查对制查对制度度2 21 12 22.2.未未核对核对药品药品查对制查对制度度3 31 13 33.3.未未双人双人核对核对护士领护士领错药品，错药品，影响临床影响临床用药用药查对制查对制度度2 21 12 2D D3-3-2 2护护士士装装注注射射装装置置、贴贴床床号号、姓姓名名准备准备好药好
102、药品处品处于备于备用状用状态态装装错错胰胰岛岛素素笔笔芯芯1.1.责责任心任心差差：双人：双人核对，发核对，发现错误，现错误，及时更换及时更换笔芯。笔芯。3 31 13 32.2.胰胰岛素岛素种类种类不清不清楚楚4 43 312121.1.对护士开展胰岛对护士开展胰岛素专项知识培训，素专项知识培训，定期对培训内容进定期对培训内容进行考核行考核2.2.科内胰岛素启用科内胰岛素启用储物盒，把各种不储物盒，把各种不同种类胰岛素按种同种类胰岛素按种类放置在不同颜色类放置在不同颜色盒内放置，定数、盒内放置，定数、定置、定人专项管定置、定人专项管理理3.3.护士分层使用，护士分层使用，以老带新，尽快提以老
103、带新，尽快提高业务水平高业务水平4.4.双人取药，双人双人取药，双人核对，方可使用核对，方可使用孟丽孟丽丽丽20/120/12 2专项专项考试考试3.3.未未认真认真查对查对：护理：护理人员未能人员未能及时发现及时发现错误，会错误，会给患者打给患者打错胰岛素，错胰岛素，影响患者影响患者治疗，为治疗，为患者带来患者带来风险，严风险，严重时可发重时可发生低血糖生低血糖昏迷，甚昏迷，甚至危及患至危及患者生命者生命查对制查对制度度4 42 28 81.1.加强护理核心制加强护理核心制度学习，并对学习度学习，并对学习内容进行考试内容进行考试2.2.改善流程，双人改善流程，双人核对，双人确认方核对，双人确
104、认方可执行可执行孟丽孟丽丽丽20/120/12 2安装安装错误错误数量数量4.4.注注意力意力不集不集中中3 31 13 35.5.外外观相观相似似4 41 14 41.1.胰岛素按种类分胰岛素按种类分别放置别放置2.2.不同胰岛素粘贴不同胰岛素粘贴不同颜色标识不同颜色标识3.3.标识上标明胰岛标识上标明胰岛素全称素全称孟丽孟丽丽丽20/120/12 2因药因药品外品外观安观安装错装错误数误数量量E2E2-2-2取取药药护士护士提取提取相应相应药品药品为患为患者治者治疗疗取取错错胰胰岛岛素素类类型型1.1.位位置混置混乱乱D;D;及时发及时发现错误，现错误，及时更改及时更改3 33 39 91
105、.1.启用胰岛素专用启用胰岛素专用储物盒，把不同种储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分类胰岛素按颜色分别放置别放置2.2.胰岛素盒及签上胰岛素盒及签上标明患者姓名、床标明患者姓名、床号、使用胰岛素种号、使用胰岛素种类以便查对类以便查对3.3.注射前双人核对注射前双人核对双人签名双人签名闫瑞闫瑞英英30/130/11 1 抽查抽查放错放错药品药品位置位置数量数量2.2.标标识不识不清楚清楚E E：未能及：未能及时发现，时发现，会给患者会给患者打错胰岛打错胰岛素类型，素类型，给患者带给患者带来伤害。来伤害。4 42 28 81.1.不同胰岛素按颜不同胰岛素按颜色进行专用位置放色进行专用位置放置置2.2
106、.胰岛素标识用记胰岛素标识用记号笔正楷书写床号号笔正楷书写床号姓名药名姓名药名3.3.加强护理人员书加强护理人员书写要求，字迹工整，写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改清楚，不允许涂改闫瑞闫瑞英英30/130/11 1抽查抽查药品药品标识标识不清不清数量数量3.3.知知识欠识欠缺缺3 32 26 6E3E3胰胰岛岛素素注注射射流流程程给予给予患者患者药物药物注射注射治疗治疗注注射射胰胰岛岛素素技技术术欠欠规规范范1.1.护护士缺士缺乏基乏基础知础知识识D:D:及时了及时了解，规范解，规范操作。操作。院科两院科两级知识级知识培训培训4 42 28 81.1.有计划有目的，有计划有目的，对相关知识进
107、行培对相关知识进行培训训2.2.对培训内容进行对培训内容进行不定期，抽考不定期，抽考3.3.将考核与绩效相将考核与绩效相联系联系4.4.对考核不合格，对考核不合格，进行再次培训直至进行再次培训直至合格合格闫瑞闫瑞英英30/130/11 1知识知识考试考试2.2.注注射技射技术不术不熟练熟练E E：未及时：未及时发现，注发现，注射不规范，射不规范，影响胰岛影响胰岛素吸收，素吸收，影响患者影响患者治疗效果治疗效果3 33 39 91.1.加强护士基本功加强护士基本功训练训练2.2.加强护士胰岛素加强护士胰岛素注射技术培训，有注射技术培训，有理论、有操作、定理论、有操作、定期进行考核，不合期进行考核
108、，不合格者不允许上岗操格者不允许上岗操作作3.3.鼓励学习创新，鼓励学习创新，以老带新，共同进以老带新，共同进步步4.4.设置问卷，征求设置问卷，征求患者意见，及时修患者意见，及时修正正5.5.加强考核频率及加强考核频率及力度，发现问题及力度，发现问题及时改正时改正闫瑞闫瑞英英30/130/11 1注射注射技术技术考核考核3.3.护护士年士年资低资低D D：及时提：及时提醒患者，醒患者，提高依从提高依从性性3 32 26 6病病人人配配合合程程度度欠欠佳佳1.1.病病人外人外出出2 21 12 22.2.依依从性从性差差E E：未及时：未及时与患者沟与患者沟通，患者通，患者不积极配不积极配合治
109、疗合治疗加强护加强护患沟通患沟通4 41 14 43.3.病病人不人不重视重视3 31 13 3E3E3-1-1核核对对胰胰岛岛素素类类型型和和注注射射剂剂量量、注注射射时时间间及及患患者者身身份份给给予予患患者者胰胰岛岛素素药药物物治治疗疗给给药药时时间间错错误误或或漏漏给给药药1.1.医医嘱转嘱转抄错抄错误误D D：及时发：及时发现，可以现，可以按时、按按时、按量、规范量、规范的给患者的给患者治疗治疗双人核双人核对对4 41 14 42.2.患患者未者未在在3 31 13 33.3.责责任心任心差差4 41 14 41.1.加强护理核心制加强护理核心制度及学习度及学习2.2.护理操作，双人
110、护理操作，双人核对，双人执行核对，双人执行3.3.设制每日注射单，设制每日注射单，按时间、姓名进行按时间、姓名进行排序，护士执行后排序，护士执行后打打“”“”，签字，签字4.4.加强考核加强考核吴艳吴艳春春12/112/12 2 没有没有按时按时给药给药患者患者数量数量打打错错胰胰岛岛素素种种类类1.1.胰胰岛素岛素笔装笔装错错E E：如果没：如果没及时发现，及时发现，会给患者会给患者打错胰岛打错胰岛素种类，素种类，或者忘记或者忘记给患者按给患者按时注射胰时注射胰岛素，影岛素，影响患者治响患者治疗效果，疗效果，给患者带给患者带来伤害来伤害4 41 14 41.1.双人安装双人安装2.2.双人核
111、对、签字双人核对、签字吴艳吴艳春春20/120/12 2胰岛胰岛素安素安装错装错误数误数量量2.2.未未查对查对查对制查对制度度4 41 14 43.3.护护士分士分不清不清4 41 14 41.1.加强胰岛素专项加强胰岛素专项培训培训2.2.护士考试，不合护士考试，不合格者不可以单独值格者不可以单独值班班吴艳吴艳春春20/120/12 2专项专项考核考核掌握掌握率率疏疏忽忽病病人人身身份份查查对对1.1.患患者粗者粗心心反向查反向查對對4 41 14 42.2.工工作量作量大大3 31 13 33.3.环环境嘈境嘈杂杂2 21 12 24.4.精精神不神不集中集中2 21 12 2E3E3-
112、6-6抽抽取取相相应应胰胰岛岛素素剂剂量量抽取抽取药品药品使用使用剂量剂量抽抽取取胰胰岛岛素素剂剂量量错错误误1.1.误误差差D D：及时发：及时发现，抽取现，抽取正确量的正确量的胰岛素胰岛素3 32 26 62.2.粗粗心心3 31 13 33.3.计计算错算错误误E E：给患者：给患者注射的胰注射的胰岛素量不岛素量不正确，影正确，影响患者治响患者治疗效果，疗效果，给医师带给医师带来误导。来误导。標識明標識明確確4 41 14 4E6E6注注射射后后健健康康教教育育使患使患者了者了解胰解胰岛素岛素治疗治疗的不的不良反良反应及应及注意注意事项事项给给药药后后健健康康教教育育不不到到位位1.1.
113、护护士专士专科知科知识掌识掌握不握不全面全面D;D;及时发及时发现，及时现，及时培训护士，培训护士，提高宣教提高宣教水平水平院科两院科两级培训级培训3 33 39 91.1.加强专科健康教加强专科健康教育知识培训育知识培训2.2.定期进行专科知定期进行专科知识考试识考试3.3.培训沟通技巧、培训沟通技巧、技能技能3.3.鼓励不同形式继鼓励不同形式继续教育学习续教育学习吴艳吴艳春春20/120/12 2专项专项考试考试2.2.工工作量作量大，大，缺乏缺乏时间时间：护士：护士健康教育健康教育不到位，不到位，无法给患无法给患者提供相者提供相关知识，关知识，无法了解无法了解注意事项注意事项及不良反及不良反应，给患应，给患者带来潜者带来潜在医疗风在医疗风险险3 33 39 91.1.完善护理管理，完善护理管理，增加护士配比增加护士配比2.2.调整护理工作流调整护理工作流程，重新安排时间程，重新安排时间3.3.争取领导重视，争取领导重视，调动护士积极性，调动护士积极性，使护士由被动改为使护士由被动改为主动健康教育行为主动健康教育行为吴艳吴艳春春20/120/12 2健康健康教育教育知识知识普及普及率率3.3.责责任心任心差差3 31 13 366 谢谢大家谢谢大家谢67
