慢性肺源性心脏病剖析

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1、慢性肺源性心脏病剖析定义（Definition) 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病 ，并排除先天性心脏病和左心病变引起者 。流行病学（Epidemiology) 我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 严重危害人民身体健康病因（Etiology) 支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases) 胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesi

2、a diseases) 肺血管疾病(lung vascular diseases) 其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)发病机制（Pathogenesis) 1.1.肺肺动动脉高脉高压压(pulmonary artery (pulmonary artery hypertension)hypertension)的形成的形成 功能性因素功能性因素(functional factors) (functional factors) 解剖性因素解剖性因素(anatomy factors) (anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞

3、度增加发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 发病机制肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素 发病机制肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加 发病机制肺动脉高压 显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg发病机制肺动脉高压功能性因素是可逆性的，功能性因素是可逆性的， 是是临临床治床治疗疗肺心病的依据肺心病的依据发病机制（Pathogenesis) 2. 2. 心心脏脏病病变变(heart diseases)(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure) (heart

4、failure) 肺肺动动脉高脉高压压 心肌缺氧心肌缺氧 酸碱平衡失酸碱平衡失调调 发病机制（Pathogenesis) 3. 3. 其他重要器官的其他重要器官的损损害害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能多器官功能损损害。害。临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期临床表现代偿期 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活活动动后气促、运后气促、运动动耐量减退耐量减退 肺气肺气肿肿体征、体征、剑剑突下心突下心脏脏搏搏动动 可有可有P2P2亢亢进进 和三尖瓣区收和三尖瓣区收缩缩期期杂杂音音主要是慢阻肺的表现 临床表现失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心

5、力衰竭 各种并各种并发发症的表症的表现现临床表现失代偿期(呼吸衰竭呼吸衰竭) 呼吸困呼吸困难难 紫紫绀绀 精神神精神神经经症状症状呼吸衰竭是失代呼吸衰竭是失代偿偿期的主要表期的主要表现现 临床表现失代偿期(心力衰竭心力衰竭) 劳劳力性呼吸困力性呼吸困难难 消化道症状消化道症状 皮肤水皮肤水肿肿和和浆浆膜腔膜腔积积液液 肝肝脏肿脏肿大、肝大、肝颈颈静脉反流征阳性静脉反流征阳性 右心室右心室扩扩大和三尖瓣区收大和三尖瓣区收缩缩期期杂杂音音主要主要为为右心衰竭、体循右心衰竭、体循环环淤血表淤血表现现 临床表现失代偿期(并并发发症症) 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性

6、血管内凝血临床表现失代偿期(并并发发症症)由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。 是肺心病死亡的首要原因 肺性肺性脑脑病病 辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查辅助检查X线检查急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征辅助检查X线检查肺气肿征象，两下肺大泡，悬垂“小心脏”右下肺A扩张辅助检查 心电图检查 肺性P波电轴右偏RV1+SV51.05mV. 右束支传导阻滞. V5 R/S1 辅助检查 心电图检查辅助检查 超声检查 右室内径右室内径20mm

7、 20mm 右室流出道右室流出道30mm 30mm 辅助检查 实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择诊断(diagnosis) 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。 鉴别诊鉴别诊断断冠心病冠心病 (coronary atherosclerotic (coronary atherosclerotic heart disease

8、) heart disease) 风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular (rheumatic valvular heart disease) heart disease) 原原发发性心肌病性心肌病 (primary (primary cardiomyopathy)cardiomyopathy)鉴别诊鉴别诊断断冠心病冠心病常有典型的心常有典型的心绞绞痛、心肌梗死的病史或心痛、心肌梗死的病史或心电电图图表表现现 有左心衰竭的有左心衰竭的发发作史作史 常合并原常合并原发发性高血性高血压压、高脂血征、糖尿病等、高脂血征、糖尿病等 体体检检、X X线线、心、心电图检查电图

9、检查呈左室肥大呈左室肥大为为主主 鉴别诊鉴别诊断断风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病 常有常有风风湿性关湿性关节节炎、心肌炎病史，除三尖瓣炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病外的其他瓣膜亦有病变变X X线线、心、心电图电图、超声心、超声心动图动图有特殊表有特殊表现现，易于，易于鉴别鉴别鉴别诊鉴别诊断断原原发发性心肌病性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断治疗 急性加重期 缓解期治疗急性加重期积积极控制感染极控制感染 通通畅畅呼吸道，改善呼吸功能呼吸道，改善呼吸功能 纠纠正缺氧和二氧化碳潴留正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心

10、力衰竭 积积极极处处理并理并发发症症原原则则治疗急性加重期1.控制感染控制感染 经验经验用用药药，院外感染以，院外感染以G+菌占多数，院内感菌占多数，院内感染以染以G菌占多数菌占多数 根据痰培养及根据痰培养及药药敏敏选择选择有效抗生素有效抗生素 常用的有青霉素常用的有青霉素类类、氨基糖、氨基糖甙类甙类、氟、氟喹诺酮喹诺酮类类、头孢头孢菌素菌素类类等抗菌等抗菌药药治疗急性加重期2.通通畅畅呼吸道，呼吸道，纠纠正缺氧和二氧化碳潴留正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒排痰、支气管舒张剂雾张剂雾化吸入湿化痰液化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道 氧氧疗疗 应应用

11、呼吸用呼吸兴奋剂兴奋剂 呼吸机的使用呼吸机的使用 治疗急性加重期3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，力衰竭可改善，对对于治于治疗疗无效或无效或较较重的病人重的病人可适当可适当选选用利尿、正性肌力用利尿、正性肌力药药、扩扩血管血管药药治疗急性加重期利尿利尿剂剂：原原则则上使用作用上使用作用轻轻. .小小剂剂量的利尿量的利尿剂剂优优点：减少血容量点：减少血容量. .减减轻轻右心右心负负荷荷. .消除浮消除浮肿肿 缺点：易引起缺点：易引起电电解解质质紊乱，尤其是低紊乱，尤其是低钾钾低低氯氯性碱中毒，可加重性碱中毒

12、，可加重组织组织缺氧；可使血液缺氧；可使血液浓缩浓缩. .痰粘不易咳出痰粘不易咳出治疗急性加重期强强心心剂剂：选选用小用小剂剂量、作用快、排泄快的洋地黄量、作用快、排泄快的洋地黄类药类药物物 ，如毒，如毒K K、西地、西地兰兰感染已控制，呼吸功能已改善，利尿感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂剂不能不能取得良好取得良好疗疗效而反复浮效而反复浮肿肿的心力衰竭患者的心力衰竭患者以右心衰竭以右心衰竭为为主要表主要表现现而无明而无明显显感染者感染者 出出现现急性左心衰竭者急性左心衰竭者应应用指征用指征治疗急性加重期血管血管扩张药扩张药： 优优点：减点：减轻轻心心脏脏前、后前、后负负荷，降低心肌耗氧荷，降

13、低心肌耗氧 缺点：在缺点：在为为改善通气改善通气时时使用血管使用血管扩张剂扩张剂，可，可 使通气使通气/ /血流比例失血流比例失调调加重，加重缺氧加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠钠治疗急性加重期 4. 控制心律失常 5. 抗凝治疗 6. 加强护理工作治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。治疗营养疗法预防 戒烟 积极防治原发病的诱发因素 加强卫生宣教 改善大气污染病例分析1 男病人，男病人，65岁岁，患慢性喘息性支气管炎，患慢性喘息性支气管炎30年。近年犯病年。近年犯病时时伴下肢浮伴下肢浮肿肿，平平时

14、时活活动动后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黄痰，后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黄痰，进进食少。来食少。来诊诊的上的上午午发现发现患者精神恍惚、嗜睡、有患者精神恍惚、嗜睡、有时说话语时说话语无无伦伦次，曾次，曾给给予肌注安定予肌注安定10mg，患者安静，送医院急，患者安静，送医院急诊诊。查查体：口唇紫体：口唇紫绀绀，球，球结结膜充血及膜充血及轻轻度度水水肿肿，心率，心率118次分，两肺干湿次分，两肺干湿罗罗音，腹音，腹软软，肝，肝剑剑下下6cm，下肢有凹，下肢有凹陷性浮陷性浮肿肿。辅辅助助检查检查： 1.血象：白血象：白细细胞胞 12 10 9/L ，红细红细胞胞 5.6 10 12/L ，血

15、，血红红蛋白蛋白 155g/L 2. 血气分析：血气分析：PH 7.325， Pa O2 80 m m H g，Pa CO2 55 m m H g，BE5 3. 胸片：胸片： 慢支、肺气慢支、肺气肿肿、肺心病改、肺心病改变变 (下下图图)问题问题：（：（1）分析和解）分析和解释释病情，病情，说说明血气分析的明血气分析的结结果？果？ （2）如何）如何处处理？理？病例分析2 男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 129KPa 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白( 十 )，大便隐血( 土 )，心电图示窦性心动过速。问：该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？思考题 1、什么是慢性肺源性心脏病？2、肺动脉高压形成机制？3、慢性肺心病的并发症？4、慢性肺心病心衰洋地黄药物使用指征？5、肺心病的并发症？