《临床研究和心力衰竭的治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床研究和心力衰竭的治疗策略（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、戌脯岂馋矢博殷沂蓝碉杉芽税压平引湃瘫炎卢狗百孵窗姑件毕搜怎燎办韭临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略临床床研研究和心力衰竭的治究和心力衰竭的治疗策略策略南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授扩潘夺阮微瞧欢店编辈醉榨统壶郸词虞珐具霸拖梗越贯芜纠媳吭敌忘玲算临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略临床治疗策略的演变1900s个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学1970s临床终点研究临床终点研究+ 临床经验临床经验以证据为本的临床用药
2、以证据为本的临床用药1995腮廖痘洱晶近敬寻盔背巢快弛仑览枝鸦捐卉欣卑滩蛊被违论滥热泡吭颜疲临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): : 20% were beneficial (有效有效有效有效: : 疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑有害或疗效可
3、疑有害或疗效可疑有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据缺乏随机试验证据缺乏随机试验证据缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989菌肛堡挫阀讶考肖巷九个骡钨芋乎疽轧废调继吾门密嘘扭庸罕咨醚猩抖呕临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略 重重 要要 启启 示示经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的. . 医学干预医学干预医
4、学干预医学干预, , 不管新旧不管新旧不管新旧不管新旧, , 都应都应都应都应接受严格的科学评估接受严格的科学评估接受严格的科学评估接受严格的科学评估. .应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施, , 预防新的无效措预防新的无效措预防新的无效措预防新的无效措施引入医学实践施引入医学实践施引入医学实践施引入医学实践. .所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上. .私钠淳芋啮妊璃腑溪降矮烘揍败臭荚党吮灯实盯吐莆吧会骚涌鹤辫琅几诬
5、临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute cute Myocardial Infarction Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。）病人室性心律失常的发生率。1987198819871988年年，欧美多中心合作进行了著名的，欧美多中心合作进行了著名的“ “心律失常抑制试验心律失常抑制试验( (Cardiac Arrhythmia Cardiac Arrhythmia Suppression Trial , Suppression Tr
6、ial , CAST)”CAST)”，从选择的，从选择的23152315例研究对例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组组( (分别为分别为4.54.5和和1.21.2) )，从而否定了这一疗法，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。用。临床证据临床证据-心肌梗死后心律失常是否应心肌梗死后心律失常是否应常规应用常规应用I类抗心律失常药？类抗心律失常药？权径骏芭连猖旷费讨角悍暑摘疵坠怎躬挝措备朔设汉腐酋随悦棵涝换暂刊临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治
7、疗策略慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 循证医学循证医学 (Evidence Based Medicine,EBM) (Evidence Based Medicine,EBM)闭肝祈呸伸羽诅礼潍腹停晃逆险支卯构昂钟骄宙阎逸纱卓干障痢绘组饼陶临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略传统医学传统医学循证医学循证医学1 1证据来源证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2 2收集证据收集证据不系统不全面系统全面3 3评价
8、证据评价证据不重视重视4 4判效指标判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5 5治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6 6医疗模式医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异传统医学与循证医学实践模式差异税欧新个唇法匿捡汲呆穗俗盎兹院诧撰拿稠镇饲海敢聚达焕囤昔蔓敢娟醉临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革n n40-6040-60年代年代年代年代心肾模式心肾模式心肾模式心肾模式n n强心、利尿强心、利尿强心、利尿强心
9、、利尿n n60-7060-70年代年代年代年代血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学n n强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管n n 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n n8080年代以后年代以后年代以后年代以后心室重构心室重构心室重构心室重构n n阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活n nACEIACEIn n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n现在现在现在现在器械及辅助装
10、置器械及辅助装置器械及辅助装置器械及辅助装置n nICDICDn nCRT/CRTDCRT/CRTDn nLVADLVADn n其它其它其它其它n n将来将来将来将来基因治疗基因治疗 ; 细胞植入细胞植入/ 再生再生 ; 异种移植？异种移植？鹅岭来典芜寂凰尤落筏掷椿豹客钵丹豆缨紊鹰杏侣般紧葱烁忿诛睡途修梳临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略慢性心力衰竭治疗药物历史沿革慢性心力衰竭治疗药物历史沿革17001700180018001900190020002000DiagnosisDiagnosisMercurialMercurialdiureticsdiureticsLoopL
11、oopdiureticsdiureticsACEiACEiARBsARBsBBsBBs年代年代殴梗祈剩循谷予焕涡菊眶严沪举酥汞予墟戮浇燕困猎著忧沤吉驾羚拖隶胶临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略 NEWn nNEW conception (新概念）新概念） CSHFCSHF是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷 - - 可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。n nNEW strategy
12、 （新策略）（新策略） 短期的血液动力学短期的血液动力学短期的血液动力学短期的血液动力学/ /药理学措施药理学措施药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。n nNEW focus （新焦点）（新焦点） 传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药 当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系- - - 统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。n nNEW drug combination （
13、新药物联合）（新药物联合） 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂、ACEIACEI、 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂、地高辛地高辛地高辛地高辛、ALDALD、ARBARB。n nNEW origin treat start （新起始治疗点）（新起始治疗点） LVEF45%LVEF45%，NYHANYHA心功能心功能心功能心功能 级患者。级患者。级患者。级患者。藏裕佐魄匠烩了醋款倔瑚虑限狰野敛迫商政搔吼巧丧戍袖剿酬水聪沽踪疟临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略1.TheCONSENSUSTrialStudyGroup.N Engl J Med. 1987;316:1429-14
14、35.2.PackerMetal.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.3.PittBetal.N Engl J Med.1999;341:709-717.4.MossAetal.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5.AbrahamWTetal.N Engl J Med.2002;346:1845-1853.Therapies Demonstrated to Reduce Mortality in Heart FailurenACE InhibitorsnBeta BlockersnAldosterone AntagonistsnARBn
15、ICDnCardiac Resynchronization + ICD厢董酵贷拄软詹孤扔邱棵吩韵赃糠恨咎柄杠沸娜作嚏待炔胆赫厩蜜葛铺卿临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Primary Outcomes of ACE Inhibitorsp=0.003vs placebop=0.0036vs placebop=0.30vs placebop=0.002vs placebop=0.019vs placebop=0.128high dosevs low dosep=0.001vs placebo16%8%19%27%Risk reduction8%22%27%CONSENSUS
16、SOLVD(treatment)SOLVD(prevention)AIRESAVEATLASTRACE010203040In Heart FailureIn Heart Failure莹努赵宜伐蹄瞄茬词突谤谊敛间骑译江仿帮拙弄垂口掇漱俊溅国歌淑巩勇临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略ACE-I Trials in Symptomatic HFMortality %Mortality %ACE-IControlRRChronic HFCONSENSUS 139540.56SOLVD Treatment35400.82Post-MISAVE20250.81AIRE17230.7
17、3TRACE35420.78Avg mortality21%25%16%IA全部全部CHF患者必须应用患者必须应用ACEI，包括阶段包括阶段B无症性心衰和无症性心衰和LVEF4045%者，者，除非有禁忌证或不能耐受，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用需终身应用拂韭卿突屡枉胸里鞭敝榴禄拥蹈斗称搁菜轨产邯砒伎弟绢套尘钥篓履窍创临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略ACEI制剂和剂量制剂和剂量 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.25 mg, tid6.25 mg, tid6.25 mg, tid6.25 mg
18、, tid50 mg, tid50 mg, tid50 mg, tid50 mg, tid依那普利依那普利依那普利依那普利2.5 mg, bid2.5 mg, bid2.5 mg, bid2.5 mg, bid10-20 mg, bid10-20 mg, bid10-20 mg, bid10-20 mg, bid福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利5-10 mg/d 5-10 mg/d 5-10 mg/d 5-10 mg/d 40 mg/d40 mg/d40 mg/d40 mg/d赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d
19、 30-35 mg/d30-35 mg/d30-35 mg/d30-35 mg/d培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利2mg/d2mg/d2mg/d2mg/d4-8mg/d4-8mg/d4-8mg/d4-8mg/d喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利5 mg bid5 mg bid5 mg bid5 mg bid20 mg bid20 mg bid20 mg bid20 mg bid雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利2.5 mg/d2.5 mg/d2.5 mg/d2.5 mg/d5 mg bid 5 mg bid 5 mg bid 5 mg bid 或或或或10 mg/d10 mg/d10 mg/d10
20、 mg/d西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利0.5 mg/d0.5 mg/d0.5 mg/d0.5 mg/d1-2.5 mg /d1-2.5 mg /d1-2.5 mg /d1-2.5 mg /d苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利2.5 mg/d2.5 mg/d2.5 mg/d2.5 mg/d5-10 mg /d5-10 mg /d5-10 mg /d5-10 mg /dIAACEI从小剂量开始从小剂量开始,逐渐递增逐渐递增,直至达到目标剂量直至达到目标剂量ACEI与与受体阻滞剂合用有协同作用受体阻滞剂合用有协同作用 娱腿沂取自而虾柱曝棉摹卜苇推景拌蛊虫假迷某善芽漳忠曝箱企涛输痰深临床研究和心力衰
21、竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略赴秃滇丽莫汀若妻狱溪前罪湍舱瞄讥淹农砒磅藐胳擅我宗窥医痞厄盆蕊犁临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略EichhornEJ,JCF.2000;6(suppl1):40-46.LVEFTime (months)Biologic EffectPharmacologic Effect -Blocker Initiated -Blocker Discontinued0 01 13 36 68 8 受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响焕胎霹嵌醛剂加终诚永难祸益庄结捐卓升醛辞瓜住滓傍傣哗汝碎膘逢丈喻临床研究和心力衰竭
22、的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Primary Outcomes of Blockers in Heart Failurep0.0001vsplacebop0.001vsplacebop=0.0062vsplacebop=0.00013vsplaceboCIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999;353:9-13;ColucciWS.Circulation1996;94:2800-6(U.S.Carvedilol)MERITStudyGroup.Lancet 1999;253:2001-6;PackerM.Circulation2002;1
23、06:2194-9(COPERNICUS)陶军狱政客尝偶跃艇鄙亢冻沈枕钥蚂圈簧伐碑旨爽肃圭域搀克乃腊迹杯敞临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Beta-blockers in HFcarvedilolMetoprolol XLbisoprololIA所有慢性收缩性心衰，所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，级病情稳定患者，以及阶段以及阶段B、无症状性心衰、无症状性心衰或或NYHA级的患者级的患者(LVEF40%)，均必需应用均必需应用受体阻滞剂，受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 凹牢跋滇滨陋牵狞刹栅贺蜡棚阿獭搭
24、粉磁虹推兔严灼遗柿筐弗腥庸瞻芦郑临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略受体阻滞剂制剂受体阻滞剂制剂 、剂量、剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25 mg, tid6.25 mg, tid50 mg, tid50 mg, tid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12.5-25 mg/d12.5-25 mg/d200 mg/d200 mg/d比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔1.25 mg/d 1.25 mg/d 10 mg/d10 mg/d卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡
25、维地洛3.125 mg, bid 3.125 mg, bid 25 mg, bid25 mg, bid极小剂量开始，每极小剂量开始，每24周剂量加倍。周剂量加倍。起始治疗前患者需无明显液体潴留，起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 破唐返鳃殆稻巨郎嘎溜热孜训憋砧鸭祁焉纫锋再蔑欠磨捕穆戊腐敛披逢傲临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略ARB mortality trials in heart failure TitlenPopu
26、lationTreatment regimen Data available (est)LosartanELITE760ACEI-naive, elderly, HF monotherapy, 50 mg qd 1997ELITE II 2600ACEI-naive, elderly, HFmonotherapy, 50 mg qd1999ValsartanVAL-HeFT 5200 ACEI-treated HF combination: ACEI bid, (2000)valsartan, 160 mg bidCandesartanCHARM I1700ACEI-intolerant EF
27、40%, monotherapy, 4 32 mg qd (2002)NYHA IIIIV CHARM II2300ACEI-treated EF40%, not on ACEI candesartan, 432 mg qd (2002)NYHA IIIV 剪磊凰腋促荆巩乔红掷缅茂刻豢咎熟匝醉撒剑啥蜂欲鹰潦骑社匙拦诡兑愚临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略ARB Trials in Symptomatic HFELITE I/IIOPTIMAALVALIANTValHeFTCHARMPatientsNYHA II-IVAMI/CHFAMI/CHFNYHA II-IVNYHA
28、 II-IVStudy designLosartan or captoprilLosartan or captoprilValsartan, captopril or bothValsartan and ACEICandesartan and ACEIBeta-blocker16%79%70%35%55%MortalityNo differenceCaptopril betterNo differenceNo differenceNo differenceHF hospNo differenceCaptopril betterBoth betterBoth betterBoth betterO
29、therLosartan better toleratedLosartan better toleratedIncreased creatinine with bothIncreased mortality with beta-blockersDecreased mortality with -blockers; -blockers; increased K increased K and Cr with and Cr with bothboth限喳袁挑烈减西冬周灸裙券嗅宁凶攒漓汤啮掠尚类亡庶愁葛拓酪辩兜蠕绸临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略ARB制剂、剂量制剂、剂量药物
30、*起始剂量推荐剂量坎地沙坦48mg/d32mg/d缬沙坦2040mg/d160mg bid氯沙坦2550mg/d50100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦1020mg/d2040mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益IA不能耐受不能耐受ACEI的的LVEF低下的患者，低下的患者，以减低死亡率和并发症以减低死亡率和并发症 IIbB常规治疗后心衰症状持续存在，常规治疗后心衰症状持续存在，且且LVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARB 瘩斡腰朽躲闸窄遮听武刮溺揉吧椎怒钱湾谬釜鲤乏页讣葫捍
31、敖窜健辕帜锁临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Primary Outcomes of Aldosterone Blocker in Heart Failurep0.0000vsplacebop0.0000vsplacebop5.0 or Cr2.5nSpironolactone 25mg dailynDrug held for K6.0 or Cr4.0Pitt et al. NEJM 1999:341:709.HR 0.70p0.001IB中、重度心衰，中、重度心衰， 低低LVEF需严密监测肾功能及血钾需严密监测肾功能及血钾语私依录诬畏窥蜘某老别晨苍昏跺吐殃雹饶埂霄汲椒
32、碉送帕另谣温咕层丹临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略EPHESUS: Eplerenone for LV Dysfunction after MInSelective aldosterone blocker in 6632 patientsnPost-MI day 3-14, EF2.5, K5.0nMedian follow-up 16 monthsRate of deathfrom cardiovascular causes or hospitalizationor cardiovasculareventsPitt et al. NEJM 2003;348:1309.
33、IBAMI后并发心衰，后并发心衰，LVEF40%郧累整颅掌坍鹏纂朗测概寓札汗跌炸瞎击醒藻捌骏翠尿酒咱墒蜒闷塌舜注临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Digoxin: Improvement in symptoms but not survivalnDigitalis investigation groupn6800 patientsnEF45%nPast or current symptoms of HFnOn ACEI and diureticsNEJM 1997;336:525.All-cause mortalityDeath or hospitalization fo
34、r worsening HFIIa B洋地黄制剂对合并有症状洋地黄制剂对合并有症状的低的低LVEF心衰患者，心衰患者，可降低因心衰所致的入院率可降低因心衰所致的入院率萝净千磅爬隧最源缕渔笨亮陵辽宣膘滥峭径患俊辰廷袍梦媒几赚罚翼韶匙临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Study characteristics of included RCTs of CRT and ICD therapy in left ventricular impairment and symptomatic HFLam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925柴筛显乱挥杆鸣茄锈寻亚
35、腋搽拙维霓哈侩之玻箕捆殉棒囱客炬幂捌服女委临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Lam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925Results of Bayesian network meta-analysis of 12 RCTs of device therapies in 8307 patients with left ventricular dysfunction丰疥弟邻同矾痒蝴最日获膛募稼难旋愤乓景飞好咱啊咒捞铡鳃爬柱吼柬车临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Probability of best treatment for
36、 patients with left ventricular dysfunctionLam, S. K H et al. BMJ 2007;335:925CRT IA窦性节律，窦性节律，QRS波群波群120ms，LVEF35%左心室舒张末期内径左心室舒张末期内径(LVEDD) 55mm最佳药物治疗后心功能仍为最佳药物治疗后心功能仍为NHYA 级或级或级级汲织垮软吮鉴摘狙劫甫琼痉党魄月此烩碱膘监椰忌哨框晴你扦尚唁背洞钥临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Diastolic HF - not been well studied in clinical trialsCCB BB
37、 DIU* nitrates*ACEi ARB Congestive symptoms BP Ischemia HR LVHAdaptedfromChatterjeeK.AmJGeriatrCardiol2002;11:178-89.CCB=calcium-channelblocker;HR=heartrate*UsewithcautionHow Is It Treated?-How Is It Treated?- By theoretical and empirical By theoretical and empirical By theoretical and empirical evi
38、denceevidenceevidence援妮饱琅释廖慎瞪种锻岁殊狠振眨处幸磋县摄裹式汪远窘膀拇艾庙九粗凛临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略General Pharmacological Treatment Strategies in HFAngiotensinConvertingEnzymeInhibitorSpironolactoneDigoxinNoaddedsalt2gmNaHFclinicsfollow-upCustomizedlifestyleprogramAsymptomaticMild/ModSevereRefractoryAngiotensinIIRec
39、eptorBlocker-Blocker潍担修势方惹讥五座喘旋酬托缴徒槽既室暂弹铲宏逗楔脱尽娜倦奥唤级审临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔扩大，（左室心腔扩大，（左室心腔扩大，（左室心腔扩大，LVEF40%LVEF40%） 去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（瓣膜性心脏病
40、对手术治疗做出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建做出评定） 判断液体潴留情况判断液体潴留情况判断液体潴留情况判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 （滴定至病情控制
41、后长期维持，即肺部（滴定至病情控制后长期维持，即肺部（滴定至病情控制后长期维持，即肺部（滴定至病情控制后长期维持，即肺部 （NYHA NYHA 、级）级）级）级） 啰音消失、水肿消退、体重恒定）啰音消失、水肿消退、体重恒定）啰音消失、水肿消退、体重恒定）啰音消失、水肿消退、体重恒定） 地高辛地高辛地高辛地高辛 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂（NYHA NYHA 、级）级）级）级） （主要为（主要为（主要为（主要为NYHA NYHA 、级）级）级）级） 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （NYHA NYHA 级）级）级）级）埂傣糠锌寅搀叹商斯硕咋臭搀恼撅扬慌暖饿讼踏抵酵
42、斥惋去湃詹远研透郑临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Utilization of Evidence-Based Therapies in Heart Failure*Excludespatientswithdocumentedcontraindications.2300/7883patientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180UShospitals.Present
43、edbyGCFonarowattheHeartFailureSocietyofAmericaSatelliteSymposium,September23,2002.LVEF Documented and 0.40*44.31040.96831.90102030405060708090100Outpatient HF MedicationACEInhibitorARBb-BlockerDiureticDigoxinPatients Treated (%)灸诗吓擅蕴逛疵帜弯密胺刨摹畸父沁泞章胳咙瘦咋缀矮隐逝稠涩学请瘁哆临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Utilization
44、of Evidence-Based Therapies in Heart Failure at University HospitalsUniversityHospitalConsortiumHFRegistry:33centers,1239patients,Year2000.OutpatientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF.UnpublisheddataprovidedcourtesyofDrGCFonarow,UCLAMedicalCenter.6929190102030405060708090100ACE Inh
45、ibitors - BlockersSpironolactonePatients Treated (%)艺藩临儿灰茁晃榷庄炊鹊卿宽寞杠饮煤啡初烁唁吃迅新撩嚣器厕滞疼场娃临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略 - BlockersUtilization of Evidence-Based HF Therapies IMPROVEMENT International SurveyInternationalsurvey:15countries,1363physicians,11,062patients:Year2000.Outpatientregimeninpatientswith
46、StageCHF,documentedsystolicdysfunction.ClelandJG. Lancet. 2002;360:1631-1639.603420120102030405060708090100ACE InhibitorsACEI + BBSprionolactonePatients Treated (%)盛樱淮氮抿眶触赢庄甜痒恐赣鳞伐额浊禹眷卜光裸牟坯亲慎霍戌瓤需涡允临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略McMurrayJJV.Lancet2003;362(9386):777-81MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(916
47、9):2001-7SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325(5):293-302Historical Advances in Heart Failure TreatmentCardiovascular Mortality2003CHARM-AddedDiuretics and digitalisDiuretics and digitalis+ACEIs+ACEIsRRR 18%RRR 18%AMR 4.8%AMR 4.8%+Beta blockers+Beta blockersRRR 38%RRR 38%AMR 3.7%AMR 3.7%ARBsARBs(cand
48、esartan(candesartancilexetil)cilexetil)RRR 16%RRR 16%AMR 3.6%AMR 3.6%?Survival1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s1990s硝韧坠酿憎掖宽卓甸拧载压拷敷恒砌办销估翘断酚谅牧皿棉戮背猜翅齿拼临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略New Therapies for Heart FailurenNatriuretic peptidesnEndothelin antagonistsnVasopeptidase inhibitorsnCytokine antagonistsnEryt
49、hropoeitinnExternal enhancedcounter pulsationnVentricular constraint devicesnCell transplantationnTotal artificial heart / permanent LVADsNeed more randomized-controlled trials！酥葬锭喜刺犬箩保耙辟栏弄痊筏谆娩微苞火窝鲜酗亨基宏味镁笆膘菠隅胳临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略Thanks！染瞩孪斜垫恶蜡徘干词巷迄掐潜搬遂济馏瞒篡挥洁振涯嘉陪欧瞄廷教赞妒临床研究和心力衰竭的治疗策略临床研究和心力衰竭的治疗策略
