异常子宫出血

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1、异常子宫出血异常子宫出血药剂科药剂科 概念正常月经正常月经周期为24(21)-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60ml异常子宫出血异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，占妇科门诊的20%，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。涵盖的范围大，既包括器质性也包括DUB。功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。强调：下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控

2、异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。概念概念女性进入青春期后，需要一段时间来建立月经的规律性一般情况下，初潮后2-3年即可建立其规律性 概念2014年指南：强调：AUB排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血；不包括青春发育前和绝经后出血。废除“功血”一词：不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，内涵不一致。引进FIGO的AUB病因新分类系统 PALM-COEIN 异常子宫出血诊断与治疗指南 2014分类-AUB既往：既往：器质性疾病、功能失调、医源性病因新指南：新指南：PALM-COEIN 9大类 AUB 子宫结构性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所

3、致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）器质性疾病器质性疾病医源性病因医源性病因未包括生殖道创伤、未包括生殖道创伤、异物、甲低甲减、异物、甲低甲减、肝病、红斑狼疮、肝病、红斑狼疮、肾透析等肾透析等功能失调功能失调DUB异常子宫出血诊断与治疗指南 2014分类-DUB功能失调强调的是排除器质性疾病排除器质性疾病:

4、无排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E 功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血经间出血 黄体功能不全(短/多) 黄体萎缩不全(延) 围排卵期出血青春期绝经过渡期月经过多19%功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009发病机制-无排卵型功血青春期无排卵 青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍发病机制-无排卵型功血绝经过渡期无排卵 育龄期无排卵 发病机制-无排卵型功血发病机制-有排卵型功血 少见，发生于生育期妇女；虽有排卵，但黄体功能异常 月经过多月经过多：子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调 经间期出血经间期出血

5、 黄体功能不足（黄体功能不足（LPDLPD）有卵泡发育及排卵，但黄体期孕酮分泌 不足或黄体过早衰退内膜分泌反应不良 黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）月经周期中有卵泡发 育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长内膜不规则脱落 围排卵期出血围排卵期出血：原因不明，或与排卵前后激素水平波动有关诊断流程-DUB异常子宫出血异常子宫出血其他对症诊疗生殖道、阴道和宫颈出血？按出血量分按出血量分p月经出血过多出血模式确认按年龄分按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期其他对症治疗排除器质性疾病无排卵型功血月经有

6、无规律有且BBT双相有排卵型功血经间出血（经间出血（IMB）p经前出血p经期延长p排卵期出血月经量80mlp严重出血（HMB）p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查否否无是是功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南 2014详细询问月经改变史，确定出血模式确定出血模式（就诊主要问题-主诉）询问性生活情况及避孕措施，排除妊娠或产褥期相关出血区别酷似正常月经的出血和异常出血全身检查及妇科检查-确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变 诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊

7、断与治疗指南 2014月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经诊断流程 诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南 2014IMB（卵泡期、围排卵期、黄体期）诊断流程 诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南 2014月经过少、月经稀发诊断流程 AUB 子宫结构性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常

8、所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）功能失调功能失调DUB临床表现与药物治疗临床表现与药物治疗-DUB DUB-DUB-药物治疗为一线选择药物治疗为一线选择 原则：止血、调节周期防复发、改善生活质量 无排卵型功血：出血失去规律性，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长且不易自止。 青春期：月经稀发、频发、不规则 经期过渡期：周期短，经期长，经量多，常伴贫血 1.止血 （1）性激素 首选首选临床表现与药物治疗-DUB 孕激素（子宫内膜脱落法）： 使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫 适用于Hgb80g/L、生命体征稳定的患者 用法：黄体

9、酮 20-40mg im qd 3-5天 地屈孕酮 10mg po bid10天 微粒化黄体酮胶囊200-300mg po qd10天 醋酸甲羟孕酮 6-10mg po qd10天注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多，血红蛋白不低于90g/L方可使用 孕激素（子宫内膜脱落法）：临床表现与药物治疗-DUB15101520251524天：黄体支持天：黄体支持1625天：黄体支持天：黄体支持1125天：治疗功血天：治疗功血525天：抑制子宫内膜增生天：抑制子宫内膜增生临床表现与药物治疗-DUB 雌激素（子宫内膜修复法）：给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫

10、内膜处于同步增殖的水平 适用于出血时间长、量多 Hgb80g/L，青春期青春期患者用法：苯甲酸雌二醇 3-4mg/d(6-8 Max12) 分8-12h肌注 结合雌激素25mg 4-6h静滴，2-3次； 次日3.75-7.5mg/d po或1.25mg/d po 戊酸雌二醇 2mg q4-6h po 临床表现与药物治疗-DUB 血止3天后每三天减量不超过1/3，递减至血红蛋白90g/L，停药前10天加孕激素-撤退性出血。 若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至2-3倍。临床表现与药物治疗-DUB 高效孕激素：（子宫内膜萎缩法）不适用于青春期患者用法：炔诺酮 首剂5mg po q8

11、h,血止2-3天后每三天减量1/3,至维持量2.5-5mg/d 左炔诺孕酮1.5-2.25mg/d po,血止后同样原则递减 持续至血止后21d停药，停药后3-7天撤退性出血 GnRHa长效缓释制剂（如达菲林）3.75mg/月 需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血临床表现与药物治疗-DUB 复方短效口服避孕药：同时给予大量雌激素和孕激素适用于：长期而严重的无排卵出血,不宜行黄体酮撤退止血患者用法：去氧孕烯-炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮 1-2片 po q8-12h 血止3天后逐渐减量至1片/d，维持至21d 周期结束临床表现与药物治疗-DUB性激素止血治疗注意事项性激素止血治疗注意事

12、项均需用到有效量（最低有效量），持续用药后8小时未见显效，应尽快加量雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法时，要将雌激素逐步减量子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量，或采用孕激素内膜萎缩法。临床表现与药物治疗-DUB无排卵型功血： 1.止血 （2）刮宫术：迅速止血，具有诊断价值，可排除恶性病变 首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者 （3）辅助治疗：氨甲环酸、酚磺乙胺、血凝酶等 丙酸睾酮：对抗雌激素作用，盆腔充血子宫力， 减少出血、协助止血 矫正凝血功能：严重时补充纤维蛋白原、血小板等 纠正贫血：铁剂及叶酸，必要时输血 抗感染：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或合并感 染征象团结团结

13、 / 诚信诚信 / 仁爱仁爱 / 创新创新无排卵型功血： 2.调节月经周期： 止血后，病因并未去除，停药后多可复发，需控制周期防止复发孕激素孕激素撤退性出血第撤退性出血第1515天起：天起：孕激素孕激素10141014天天（地屈孕酮10-20mg/d；微粒化黄体酮胶囊200-300mg/d； MPA4-12mg/d 分2-3次）酌情用酌情用3636周期周期口服避孕药口服避孕药尤有避孕需求的患者尤有避孕需求的患者撤退性出血后：周期性使用OC酌情用36周期风险：血栓疾病、心风险：血栓疾病、心脑血管疾病、脑血管疾病、4040岁以岁以上吸烟女性上吸烟女性雌、孕激素序贯雌、孕激素序贯希望月经来潮或绝境过

14、希望月经来潮或绝境过渡期的患者渡期的患者孕激素治疗后无撤退性出血或出血量少：内源性雌激素水平不足？雌、孕激素序贯(3周期)戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1-2mg qd 1-2mg qd 2121天天MPA 4mg bid 10-14MPA 4mg bid 10-14天天( (后后) )左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长( (围绝经围绝经) )临床表现与药物治疗-DUB 有排卵型功血： 1.月经过多：周期规律经期正常，但经量80ml 止血药：氨甲环酸1g po 2-3次/d,可减少经量的54% 不良反应：恶心、头

15、痛头晕 酚磺乙胺、维生素K等 宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出现闭经，但最初6个月可能发生突破性出血 高效合成孕激素：萎缩内膜临床表现与药物治疗-DUB 有排卵型功血： 2.经间期出血：观察1-2周期，测定BBT，明确出血类型排除器质性原因u 围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血、量少、持续1-3天、时有时无。对症止血对症止血临床表现与药物治疗-DUBu 经前出血（黄体期出血）：黄体功能不全：周期缩短，经量可稍增多 BBT下降前出血,持续天数不等；下降后出血增多如月经并按时停止 出血前补充孕激素或出血前补充孕激素或hCGhCG，卵泡期应用氯米酚促排

16、，改善，卵泡期应用氯米酚促排，改善卵泡发育及黄体功能；合并高催乳激素血症卵泡发育及黄体功能；合并高催乳激素血症 溴隐亭溴隐亭2.5-5.0mg2.5-5.0mg 临床表现与药物治疗-DUBu 经期延长（卵泡期出血）：黄体萎缩不全 BBT下降后出血7天,常点滴出血后才正式来潮，后又淋漓数日 周期第周期第5 5-7-7天小剂量雌激素助修复内膜，或氯米酚促卵泡天小剂量雌激素助修复内膜，或氯米酚促卵泡 正常发育，或前个周期黄体期用孕激素促内膜脱落正常发育，或前个周期黄体期用孕激素促内膜脱落 口服避孕药：适用于各种经间出血，月经第口服避孕药：适用于各种经间出血，月经第1-51-5天开始，酌情天开始，酌情3-63-6周期周期