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1、诊断学诊断学第四篇第四篇 实验诊断实验诊断第二章第二章 骨髓细胞学检验骨髓细胞学检验课堂目标课堂目标掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用，掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用，标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病的血液学特征。的血液学特征。熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报告单。告单。了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染色。色。第一节 概述一、血细胞的发育过程一、血细胞的发育过程1、造血干细胞（造血干细胞（HematopoieticStemC
2、ell,HSC） 定义定义：一种具有高度自我更新能力和多向分化、增殖能力的一种具有高度自我更新能力和多向分化、增殖能力的最早的造血细胞。最早的造血细胞。 特征特征：A具有多向方分化能力；具有多向方分化能力；B具有自我更新的能力具有自我更新的能力C形态上类似于小淋巴细胞形态上类似于小淋巴细胞D具有一定的表面标志。干细胞的表面具有一定的表面标志。干细胞的表面标志是：标志是：CD34+CD382、造血祖细胞（、造血祖细胞（HematopoieticrogenitorCell,HpC） 定义定义：一种由一种由造血干细胞分化而来但失去造血干细胞分化而来但失去自我更新能自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，
3、又称定向干细胞。力的过渡性、增殖性细胞群，又称定向干细胞。 特征特征： A A 具有定向方分化能力；具有定向方分化能力；B B 具有增殖能力具有增殖能力C C 形态上类似于小淋巴细形态上类似于小淋巴细胞胞 D D 具有一定的表面标志。具有一定的表面标志。各系血细胞分化发育阶段及名称二、骨髓检查的临床应用二、骨髓检查的临床应用1、适应证：、适应证： 外周血细胞数量、成分及形态异常。外周血细胞数量、成分及形态异常。 不明原因肝、脾、淋巴结肿大不明原因肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加快、骨质破坏、黄疸、紫癜等。快、骨质破坏、黄疸、紫
4、癜等。 疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。 恶性血液病化疗后疗效观察。恶性血液病化疗后疗效观察。 骨髓活检、细胞培养、骨髓活检、细胞培养、CDCD细胞检测、染色体分细胞检测、染色体分析、微生物、寄生虫检查等。析、微生物、寄生虫检查等。 2、禁忌证：、禁忌证： 严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺； 晚期孕妇慎做；晚期孕妇慎做； 小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。3、 临床应用临床应用 骨髓是主要造血器官骨髓是主要造血器官, 骨髓检查可诊断多种疾骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统病以及非血液系统疾病
5、。病，特别是血液系统病以及非血液系统疾病。 通过骨髓检查可以了解：通过骨髓检查可以了解： 确诊造血系统疾病，确诊造血系统疾病， 协助诊断某些血液系统疾病，协助诊断某些血液系统疾病， 诊断某些感染性疾病，诊断某些感染性疾病， 协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病，统疾病， 可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。 三、标本的采集的要求三、标本的采集的要求 （一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位（骨髓穿刺部位及适应症骨髓穿刺部位及适应症） 首选为首选为骼骨骼骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突 由于胸
6、骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。后上棘。 2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。 必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的的造造血血情况。情况。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术( (骨髓穿刺的操作方法骨髓穿刺的操作方法) ) 患患者者侧侧卧卧，其其上上面面的的腿腿向向胸胸部部弯弯曲曲，下下面面的的腿腿伸伸直直，使使腰腰骸骸部部向向后后突突出出，骼骼后后上上棘棘明明显显突突出出于于臀臀部部之之上上。也也可可在在相相当当于于第第5腰腰椎椎水水平平，向向上上约约3cm，用用手手触触摸摸其
7、其钝钝圆圆形形突突起起处处。此此处处骨骨密密质质薄薄，骨髓腔大，容易刺人。骨髓腔大，容易刺人。 用用碘碘酒酒、酒酒精精消消毒毒局局部部，戴戴消消毒毒手手套套，将将孔孔布布的的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注注射射2%的的普普鲁鲁卡卡因因12m1，麻麻醉醉局局部部皮皮肤肤、皮皮下下组组织织并并深深至至骨骨膜膜，揉揉摩摩注注射射处处，使使药药液液扩扩大大麻麻醉范围。醉范围。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术 以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人旋转刺人骼
8、后上棘，骼后上棘，达骨髓腔达骨髓腔时有空松感时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入，深度约为针头达骨膜后再刺入l cm左右。左右。 拔拔出出针针芯芯，接接l0 ml干干燥燥注注射射器器，轻轻轻轻负负压压抽抽取取，抽抽取取骨髓液不超过，立即置载玻片上，并骨髓液不超过，立即置载玻片上，并涂片涂片。 必必要要时时再再取取骨骨髓髓液液0.52m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内内，作作有有核细胞计数等项检查。核细胞计数等项检查。 拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二）（二） 标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一
9、般由临床医生操作，其注意事项如下： 1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。 2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽抽吸吸量量过过多多（）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培养养、红红斑斑狼狼疮疮细细胞胞检查时，再抽吸骨髓液肝素抗凝送检。检查时，再抽吸骨髓液肝素抗凝送检。3多多部部
10、位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X线线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。 满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。 骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。 (2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在以
11、内以内，否则易于稀释。，否则易于稀释。 (3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。 (4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜嗜碱碱细细胞胞、成成骨骨细细胞胞、破破骨细胞等。骨细胞等。 (5)骨骨髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶叶核核粒粒细细胞之比大于血涂片。胞之比大于血涂片。取材失败：取材失败： 部部分分稀稀释释：骨骨髓髓有有核核细细胞胞减减少少，成成熟熟细细胞胞比比例例增加。增加。 完全稀释完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。：无骨髓成分，与血
12、片一样。干抽（干抽（dry tap） 是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不不出出骨骨髓髓液液或或只只抽到少量血液。抽到少量血液。 常见于：常见于： 原发性和继发性原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓纤维化症。 骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。 肿瘤骨髓浸润肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓
13、组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。一、检查的步骤一、检查的步骤 （一）（一）低倍镜观察低倍镜观察 1、观察取材、涂片、染色情况是否满意。、观察取材、涂片、染色情况是否满意。 2、判判断断有有核核细细胞胞增增生生程程度度，低低倍倍镜镜下下选选择择细细胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估估计计骨骨髓髓有
14、有核核细细胞胞的的增生程度。增生程度。第二节第二节骨髓象的步骤及正常骨髓象骨髓象的步骤及正常骨髓象 增生极度活跃：增生极度活跃： 1：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 各种白血病各种白血病 增生明显活跃：增生明显活跃： 1：10 200500 各种白血病各种白血病 、增生性贫血、增生性贫血 增生活跃：增生活跃： 1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下： 1：50 320 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生重度低下： 1：200 小于小于3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2
15、增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。增生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃 3、细胞的计数及分类：、细胞的计数及分类： 低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如将，如将骨髓膜标准化为骨髓膜标准化为则巨核细
16、胞参考值为则巨核细胞参考值为735个个； 血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核个巨核细胞，求出巨核细胞细胞各阶段百分率各阶段百分率。 4、观察骨髓片、观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积较大散，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞在或成堆出现的特殊病理细胞: 如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹匹克细胞、但需油镜观察加以确证。
17、克细胞、但需油镜观察加以确证。 这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。 (二二)油镜观察油镜观察 骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形态学特点，得出形态学特点，得出初步诊断初步诊断意见意见, 再进行细胞分类。再进行细胞分类。 白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织织化学协助诊断化学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。 如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。临床综合分析，描述
18、骨髓形态学特点。1.骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览该涂片上各类细胞的形态特该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后点，看是否容易识别；然后分类分类，要求，要求计数计数200或或500个有核细胞；个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类行计数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别；按各细胞的种类、发育阶段分别记记录录，并，并计算出百分比值计算出百分比值。2.各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，的形态是否正
19、常，例如：例如： 粒细胞系统：粒细胞系统： 红细胞系统：红细胞系统：成熟红细胞成熟红细胞的大小形态，的大小形态，有无有无异常异常红细胞。红细胞。 巨核细胞系统：巨核细胞系统： 其它细胞系：如其它细胞系：如单核细胞单核细胞、淋巴细胞淋巴细胞、浆细胞浆细胞系统及其它细胞。系统及其它细胞。 有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无有无寄生虫寄生虫。二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写 （一）（一）结果计算结果计算 计
20、计算算各各系系细细胞胞及及各各期期细细胞胞占占有有核核细细胞胞总总数数的的百百分比（非红系细胞百分比）。分比（非红系细胞百分比）。 并并算算出出各各阶阶段段粒粒细细胞胞总总和和与与各各阶阶段段有有核核红红细细胞胞总总和和，将将粒粒细细胞胞总总和和除除以以有有核核红红细细胞胞总总和和为为粒粒：红比值红比值。计计算算各各期期巨巨核核细细胞胞百百分分比比或或各各期期巨巨核核细细胞胞的的个个数数。（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：图文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征骨髓特征2.报
21、告血涂片检查结果报告血涂片检查结果3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果4.填写诊断意见填写诊断意见5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单骨骨髓髓细细胞胞检检查查申申请请书书骨骨髓髓细细胞胞检检查查报报告告单单1.“骨髓特征骨髓特征”一栏，其主要内容为：一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓骨髓有核细胞的增生程度有核细胞的增生程度和和粒红比值粒红比值。(3)分别叙述分别叙述各系细胞的情况各系细胞的情况，一般粒、红两个主，一般粒、红两个主要系应说明其要系应说明其增生情况增生情况,成熟成熟情况（系内各阶段情况（系内各阶段细胞的细胞的比例比例是
22、否大致正常，是否有成熟障碍）和是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞细胞形态形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片来评的数量和形态是从全片来评估，如前述。估，如前述。(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，
23、其内容为：诊断是十分必要的，其内容为：(1)分类计数分类计数有核细胞（一般要求计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）个细胞）注意有无各类注意有无各类幼稚细胞幼稚细胞，形态有无异常。，形态有无异常。(2)注意观察注意观察红细胞形态红细胞形态有无异常。有无异常。(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。常。(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。尤应集中注意仔细查找。 3.3.报告报告组织化学染色结果组织化学染色结果。 4.
24、4.填写诊断意见填写诊断意见: : 综合骨髓象、血象，结合临床综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：临床参考的意见，一般有以下五种情况： (1) (1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。匹克病等。 (2) (2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。如骨髓象、
25、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查 (3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些疾病的早期可能是某些疾病的早期或不典型病例或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。象、骨髓象变化。 (4) (4)阴性（或排除性）诊断
26、阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。恶性组织细胞病。 (5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。出疾病目前情况。5.将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像骨髓细胞图像、
27、血涂片的血涂片的细胞图像细胞图像、组织化学染色图像组织化学染色图像录人计算机，同时录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图打印骨髓图文报告单。文报告单。三、正常骨髓象三、正常骨髓象 正常骨髓象一般具有下列特征：正常骨髓象一般具有下列特征：1、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:12、粒粒细细胞胞系系在在骨骨髓髓全全部部有有核核细细胞胞中中占占最最大大比比例例，约约1/2左左右右50%-60%），原原粒粒2%，早早粒粒5%，中中粒粒8%，晚晚粒粒10%，杆杆状状20%，分分叶叶12%。3、红红细细胞胞系系幼幼
28、红红细细胞胞在在全全部部有有核核细细胞胞中中占占1/5左左右右（20%），原原红红1%，早早红红5%，中中红红10%，晚晚红红10%。 幼幼稚稚和和成成熟熟红红细细胞胞形形态态上上无无异常。异常。 4、 淋巴细胞占淋巴细胞占2025%。 5、单核细胞、单核细胞4%。 6、 浆细胞浆细胞2%。 7、巨巨核核细细胞胞在在一一张张1.5*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见735个个，原原巨巨0，幼幼巨巨05%，颗颗粒粒巨巨1027%，产产板板巨巨4460%，裸裸核核830%。血小板成堆可见，形态正常。血小板成堆可见，形态正常。8、其其他他细细胞胞少少见见，未未见见寄寄生生虫虫和和异异常常细细胞。胞。
29、正常血片正常血片正常骨髓象正常骨髓象第三节第三节 常用血细胞组织化学染色常用血细胞组织化学染色细胞化学染色细胞化学染色，是一种以，是一种以形态形态为基础，结合为基础，结合运用运用化学化学或或生物化学生物化学技术对血细胞内各种化学成技术对血细胞内各种化学成分作分作定位定位、定性定性及及半定量半定量分析的方法。分析的方法。用于研究用于研究血细胞生理血细胞生理、病理病理和化学结构；和化学结构；临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要依据。依据。血细胞化学染色的基本要求是在血细胞化学
30、染色的基本要求是在原位原位显示细显示细胞成分和结构，反应产物应是胞成分和结构，反应产物应是有色沉淀物有色沉淀物，具有，具有一定的一定的稳定稳定性。性。血细胞化学染色可显示血细胞化学染色可显示糖原糖原、脂类脂类、酶酶、蛋蛋白质白质等。等。下面介绍几种常用的细胞化学染色方法，这下面介绍几种常用的细胞化学染色方法，这些方法学在白血病的鉴别诊断上具有重要意义。些方法学在白血病的鉴别诊断上具有重要意义。一、过氧化物酶染色（一、过氧化物酶染色（POX）（一）（一）四甲基联苯胺法四甲基联苯胺法 【原理原理】 粒细胞粒细胞和和单核细胞单核细胞的胞浆内的的胞浆内的髓髓过氧过氧化物酶化物酶（POXorMPO）分解
31、）分解过氧化氢过氧化氢，释放，释放新生态氧新生态氧，使，使无色无色联苯胺氧化成联苯胺氧化成蓝色蓝色联苯胺，联苯胺，后者进一步变成后者进一步变成棕色棕色化合物沉着于化合物沉着于细胞质细胞质内。内。【结果】【结果】细胞质内有细胞质内有蓝黑色颗粒蓝黑色颗粒者为阳性。者为阳性。（）（）无无颗粒沉着；颗粒沉着；（）颗粒颗粒细小细小，分布，分布稀疏稀疏；（+）颗粒颗粒较粗较粗，局灶局灶分布；分布；（+）颗粒颗粒粗大粗大，分布，分布较密较密，占，占胞质胞质1/22/3；（+）颗粒颗粒粗大粗大，呈，呈团块团块分布；分布；（+）全部胞质均全部胞质均布满颗粒布满颗粒，可，可覆盖胞核覆盖胞核。POX染色结果(a)
32、- (b) (c) + (d)+ (e) + (f)+【临床意义】【临床意义】（1）粒系粒系：POX主要分布在主要分布在粒细胞粒细胞和和单核细胞单核细胞内，随着粒细胞内，随着粒细胞成熟成熟的程度而逐渐增强，中性的程度而逐渐增强，中性分叶核粒细胞为分叶核粒细胞为强强阳性阳性。嗜酸嗜酸性粒细胞阳性程性粒细胞阳性程度度最强最强，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光。光。碱性碱性粒细胞为粒细胞为阴性阴性。（2）单核细胞单核细胞：原始单原始单核细胞为核细胞为阴性阴性反应，反应，幼稚幼稚单单核细胞和核细胞和成熟单成熟单核细胞呈核细胞呈弱阳性弱阳性反应，反应，颗粒颗粒细小，弥
33、散分布细小，弥散分布。（3）其他细胞：淋巴其他细胞：淋巴细胞、细胞、浆浆细胞、细胞、幼红幼红细胞、细胞、组织组织细细胞、胞、巨核巨核细胞均呈细胞均呈阴性阴性反应。反应。（4）血小板过氧化物酶：血小板过氧化物酶：主要定位于主要定位于幼稚型幼稚型巨核细胞的核巨核细胞的核膜上，有助于膜上，有助于FABM7的识别。的识别。（5）过氧化物酶染色：过氧化物酶染色：主要用于主要用于鉴别急性白血病类型鉴别急性白血病类型，急，急性髓细胞白血病多呈性髓细胞白血病多呈阳性阳性反应，以反应，以M3和和M2型反应最型反应最强强，MI和和M5型反应较型反应较弱弱，故有助于区别，故有助于区别M3和和M5型。型。急性淋急性淋
34、巴细胞白血病巴细胞白血病POX阴性阴性反应，故为反应，故为急性髓细胞急性髓细胞和和淋巴细淋巴细胞白血病鉴别胞白血病鉴别的重要指标。的重要指标。嗜酸性粒细胞POX染色（强阳性）二、酯酶染色二、酯酶染色酯酶酯酶是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不同，分为同，分为非特异性酯酶非特异性酯酶和和特异性酯酶特异性酯酶。单核巨噬单核巨噬细细胞类为胞类为非特异性酯酶非特异性酯酶反应而染色反应而染色中性粒中性粒细胞类则为细胞类则为特异性酯酶特异性酯酶反应而染色，因此在判别反应而染色，因此在判别单核细胞单核细胞类或类或中性粒中性粒细胞类时非常有用，特别是细胞类时非常有用，特别是
35、二重二重染色法非常染色法非常重要。重要。 根据根据酯酶酯酶特异特异性高性高低分低分为为 :特异性酯酶特异性酯酶( (氯乙酸氯乙酸AS-DAS-D萘酚酯酶萘酚酯酶) ) 非特异性酯酶非特异性酯酶 pHpH值不同值不同 酸性酯酶酸性酯酶( (酸性酸性- - 醋酸萘酚酯酶醋酸萘酚酯酶 ) )碱性酯酶碱性酯酶( -( -丁酸萘酚酯酶丁酸萘酚酯酶 ) )中性酯酶中性酯酶 - - 醋酸萘酚酯酶醋酸萘酚酯酶 醋酸醋酸AS-DAS-D萘酚酯酶萘酚酯酶 (一一)特异性酯酶染色法（特异性酯酶染色法（Moloney）【原理】【原理】氯乙酸氯乙酸AS-D萘酚（萘酚（NAS-DCE）被细胞内特异被细胞内特异性酯酶水解，
36、产生性酯酶水解，产生AS-D萘酚，再与稳定的重氮盐萘酚，再与稳定的重氮盐（坚牢紫酱（坚牢紫酱GBC)偶联，生成不溶性红色沉淀，定偶联，生成不溶性红色沉淀，定位于胞浆中。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱位于胞浆中。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。，形成的有色沉淀为红色。NASDCE几乎仅出现几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称为在粒细胞，其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶粒细胞酯酶”、“特异性酯酶特异性酯酶”。细胞质酯酶活性部位呈细胞质酯酶活性部位呈红宝石色颗粒红宝石色颗粒，定位，定位于于胞浆胞浆中。中。阳性结果为胞质内出现红色沉淀。阳性结果为胞质内出现红色沉淀。染色参
37、考标准：染色参考标准：（）胞质无色。（）胞质无色。（）胞质呈淡红色。（）胞质呈淡红色。（）鲜红色沉淀布满胞质。（）鲜红色沉淀布满胞质。（）深红色沉淀充满胞质。（）深红色沉淀充满胞质。 急性粒细胞白血病（急性粒细胞白血病（M M2a2a）氯乙酸）氯乙酸AS-DAS-D萘酚酯酶染色萘酚酯酶染色1.1.原始粒细胞，呈弱阳性；原始粒细胞，呈弱阳性；2.2.幼稚粒细胞，呈强阳性；幼稚粒细胞，呈强阳性；3.3.中性杆状核粒细胞，呈强阳性中性杆状核粒细胞，呈强阳性 （1）粒系粒系：分化差分化差的原始粒细胞为的原始粒细胞为阴性阴性，分化好分化好的为的为阳性阳性，早幼粒早幼粒细胞至细胞至成熟粒成熟粒细胞均为细胞
38、均为阳性阳性，嗜酸嗜酸性粒细胞呈性粒细胞呈阴性或阳性阴性或阳性，嗜碱嗜碱性粒细胞呈性粒细胞呈阴性阴性。（2）单核单核细胞：绝大多数为细胞：绝大多数为阴性阴性（3）肥大肥大细胞为细胞为阴性阴性。（4）淋巴淋巴细胞、细胞、红红细胞、细胞、浆浆细胞、细胞、血小板血小板、巨核巨核细胞呈细胞呈阴性阴性。 【临床意义】【临床意义】 本染色法主要用于鉴别本染色法主要用于鉴别急性白血病类型急性白血病类型。（1）急性粒急性粒细胞白血病时，细胞白血病时，原粒原粒细胞和细胞和幼稚粒幼稚粒细胞细胞均呈一定程度均呈一定程度阳性阳性。（2）急性单急性单核细胞白血病、核细胞白血病、急性淋急性淋巴细胞白血病，巴细胞白血病，均
39、呈均呈阴性阴性，（3）急性粒急性粒-单核单核细胞白血病时细胞白血病时部分部分细胞细胞阳性阳性，部部分分细胞呈细胞呈阴性阴性。（二）非特异性酯酶染色（二）非特异性酯酶染色血细胞的非特异性酯酶及其同工酶种类很多，血细胞的非特异性酯酶及其同工酶种类很多，凡能作用于短链脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的凡能作用于短链脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的酶就称为酶就称为非特异性酯酶非特异性酯酶。现仅介绍。现仅介绍a乙酸萘酚酯乙酸萘酚酯酶（酶（a-NAE）染色法）染色法。【原理】【原理】细胞内的细胞内的-乙酸萘酚酯酶（乙酸萘酚酯酶（-NAE）在在pH中性中性的条件下水解基质液中的的条件下水解基质液中的-乙酸萘酚，释放乙
40、酸萘酚，释放出出-萘酚萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀溶性的有色沉淀（棕黑色或灰黑色），（棕黑色或灰黑色），定位于细定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚坚牢蓝牢蓝B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，-NAE存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种故它是一种中性非特异性酯酶中性非特异性酯酶。【结果】细胞浆内有【结果】细胞浆内有灰黑色或棕黑色灰黑色或棕黑色弥散性颗粒状弥散性颗粒状沉淀为阳性，胞浆内无沉淀为阴沉淀为阳性，
41、胞浆内无沉淀为阴性。性。“一一”胞浆胞浆无无灰黑色或棕色颗粒；灰黑色或棕色颗粒；“”浅灰色，浅灰色，极少极少黑色沉淀；黑色沉淀；“2”浆灰黑色片状，占胞浆浆灰黑色片状，占胞浆1/2;“3”浆浆充满充满灰黑色沉淀或弥散灰黑色；灰黑色沉淀或弥散灰黑色；“4”浆内浆内较深较深的灰黑色或充满弥散黑颗的灰黑色或充满弥散黑颗粒。粒。NAS-DAE染色结果 (a) - (b) (c) + (d)+ (e) + (f)+ 【临床意义】【临床意义】（1）非特异性酯酶又称）非特异性酯酶又称单核细胞酯酶单核细胞酯酶，主要存，主要存在于单核细胞和组织细胞内在于单核细胞和组织细胞内，单核细胞胞质呈均单核细胞胞质呈均匀一
42、致的弥散样的淡红或深红色，无点状颗粒。匀一致的弥散样的淡红或深红色，无点状颗粒。AML-M5呈呈强阳性强阳性，能被氟化钠抑制能被氟化钠抑制，其他细胞，其他细胞不被抑制。不被抑制。（2）有助于鉴别）有助于鉴别T、B淋巴细胞的鉴别淋巴细胞的鉴别:成熟成熟T淋巴细胞淋巴细胞胞质内有深红色、圆形、边缘清胞质内有深红色、圆形、边缘清楚，点状颗粒楚，点状颗粒1-2个，呈明显局限性分布。个，呈明显局限性分布。B淋淋巴细胞阴性巴细胞阴性（3）骨髓瘤、多毛细胞白血病、）骨髓瘤、多毛细胞白血病、T-淋巴细胞淋巴细胞瘤呈阳性反应，恶性组织细胞病呈很强弥散阳瘤呈阳性反应，恶性组织细胞病呈很强弥散阳性反应，粒细胞可呈单
43、核样着色。性反应，粒细胞可呈单核样着色。三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色偶氮偶联法（偶氮偶联法（Kaplow法）法）【原理】中性粒细胞胞浆中的【原理】中性粒细胞胞浆中的碱性磷酸酶碱性磷酸酶在缓在缓冲液中，能水解磷酸萘酚钠，并释放出冲液中，能水解磷酸萘酚钠，并释放出磷酸磷酸与与萘萘酚酚。再以。再以重氮盐重氮盐与与萘酚萘酚偶联成不溶性有色偶联成不溶性有色偶氮染偶氮染料料沉淀于沉淀于胞浆胞浆中。中。【结果】【结果】坚牢蓝坚牢蓝RR阳性为阳性为紫黑色紫黑色颗粒，颗粒，坚牢紫酱坚牢紫酱GBC阳性为阳性为棕红色棕红色沉淀。沉淀。“一一”阴性反应，胞浆中阴性反应，胞浆中无无阳性染色颗
44、粒。阳性染色颗粒。“”胞浆中含有胞浆中含有少量少量颗粒或呈弥散浅红色（或颗粒或呈弥散浅红色（或弥散紫色）。弥散紫色）。“2”胞浆中含有胞浆中含有中等量中等量颗粒或弥散受色。颗粒或弥散受色。“3”胞浆中有胞浆中有丰富的丰富的颗粒或弥散深色，胞核颗粒或弥散深色，胞核清晰。清晰。“4”有有极丰富极丰富的粗大颗粒，充满胞浆，或弥的粗大颗粒，充满胞浆，或弥散深色，胞核不清晰。散深色，胞核不清晰。中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.1.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+ +）；）；2.2.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；3.3.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；4.4.中
45、性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；5.5.淋巴细胞淋巴细胞 （- -）（）灰褐色沉淀，为（）灰褐色沉淀，为0分。分。（）胞质出现灰褐色沉淀，为（）胞质出现灰褐色沉淀，为1分。分。（）胞质深褐色沉淀，为（）胞质深褐色沉淀，为2分。分。（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为淀，但密度较低，为3分。分。（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为密度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。 【临床意义】【临床意义】（1）生理变化：）生理变化：新生儿新生儿NAP增高，成人较儿童减低，老人更低；增高，成人较儿童减
46、低，老人更低；激烈运动激烈运动增高；增高；月经期月经期经前增高，行经后降低，经后期恢复正经前增高，行经后降低，经后期恢复正常；常；妊娠期妊娠期2-3月轻度增高，以后逐渐增高，月轻度增高，以后逐渐增高，分娩分娩时时达到高峰，产后恢复正常。达到高峰，产后恢复正常。（2）病理变化）病理变化增高增高：严重：严重化脓性感染化脓性感染、类白血病反应、类白血病反应、AA、CML加速期、加速期、ALL、CLL、恶性淋巴瘤、癌转移、恶性淋巴瘤、癌转移、MM、真红、骨髓纤维化等。、真红、骨髓纤维化等。减低减低：PNH、CML、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病、MDS。（3）疾病鉴别诊断）疾病鉴别诊断慢粒与类白的鉴别
47、：慢粒与类白的鉴别：CML减低减低，类白增高类白增高。急性白血病的鉴别：急性白血病的鉴别：AML减低减低，ALL增高增高。PNH与与AA鉴别：鉴别：PNH减低减低，AA增高增高。病原微生物的鉴别：病原微生物的鉴别：病毒感染减低病毒感染减低，细菌感染增高细菌感染增高。四、骨髓铁染色四、骨髓铁染色【原理】【原理】正常人骨髓中的贮存铁主要存在于正常人骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓骨髓小粒小粒和和幼红细胞幼红细胞中，骨髓中的铁在中，骨髓中的铁在酸性酸性环境下与环境下与亚亚铁氰化钾铁氰化钾作用，形成作用，形成普鲁士蓝普鲁士蓝反应，形成反应，形成蓝色蓝色的的亚亚铁氰化铁铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位，沉淀，
48、定位于含铁的部位，从而反映骨髓从而反映骨髓中铁的储存量。化学反应过程为：中铁的储存量。化学反应过程为： 4 Fe3+ 3 K4Fe（CN）6 Fe4Fe（CN）6312 K+（含铁物质）（含铁物质） （亚铁氰化钾）（亚铁氰化钾） （亚铁氰化铁）（亚铁氰化铁）【结果】【结果】（1）细胞外铁的观察细胞外铁的观察：细胞外铁反映骨髓中：细胞外铁反映骨髓中铁的储存量铁的储存量 细胞外铁细胞外铁呈呈蓝色蓝色的颗粒状、小株状或团块状。的颗粒状、小株状或团块状。以油镜观察定级标准以油镜观察定级标准（-）无铁粒可见。无铁粒可见。（+）少数铁粒或铁小珠。少数铁粒或铁小珠。（+）较多铁粒和铁小珠。较多铁粒和铁小珠。
49、（+）很多铁粒、铁小珠和少数小块。很多铁粒、铁小珠和少数小块。（+）极多铁粒、铁小珠并有很多小块，密）极多铁粒、铁小珠并有很多小块，密集成堆。集成堆。正常范围：正常范围：+，“+”占占2/3，“+”占占1/3。A骨髓细胞外铁染色骨髓细胞外铁染色A A图：细胞外铁图：细胞外铁 + + ；B B图：细胞外铁图：细胞外铁 + + B骨髓细胞外铁染色骨髓细胞外铁染色C C图：细胞外铁图：细胞外铁 + + ；D D图：细胞外铁图：细胞外铁 + +CD（2）细胞内铁观察：细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量）细胞内铁观察：细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量 细胞内铁细胞内铁指指有核红细胞有核红细胞胞质胞质内出现内出
50、现蓝色蓝色颗粒，以油镜计颗粒，以油镜计100个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色小颗粒（即个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色小颗粒（即铁粒红细胞铁粒红细胞）的比值。）的比值。（3）环形铁粒幼红细胞环形铁粒幼红细胞：指含铁颗粒指含铁颗粒6个个，其中，其中2/3以上以上铁颗粒铁颗粒围绕核周排列围绕核周排列成完整环形或不完整成完整环形或不完整环形环形。正常或非铁粒幼细贫血正常或非铁粒幼细贫血无无环形铁粒幼细胞，环形铁粒幼细胞，铁粒幼细铁粒幼细贫血贫血中环形铁粒幼细胞中环形铁粒幼细胞6%。细胞外铁细胞外铁并根据细胞铁颗粒的数目、大小、染色深浅并根据细胞铁颗粒的数目、大小、染色深浅和颗粒分布情况，将铁
51、粒幼红细胞分为如下四型：和颗粒分布情况，将铁粒幼红细胞分为如下四型：型：仅含型：仅含1-2个铁颗粒。个铁颗粒。型：含型：含3-4个铁颗粒。个铁颗粒。型：含型：含6-9个以上铁颗粒。个以上铁颗粒。型：型：10个铁颗粒。个铁颗粒。正常范围：正常范围：30%90%，平均，平均60%，多见多见型，少见型，少见型，无型，无、型。型。细胞内铁细胞内铁环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞【临床意义】【临床意义】 1缺铁性贫血缺铁性贫血时，时， 骨骨髓髓细细胞胞外外铁铁明明显显减减少少，为为“一一”“士士”，细细胞胞内内铁铁平平均均5.9%，仅仅为为I型型。经经有有效效铁铁剂剂治治疗疗后后，外外铁铁增增多多。因因此此
52、骨骨髓髓铁铁染染色色是是诊诊断断缺缺铁铁性性贫贫血血及及指导指导铁剂治疗铁剂治疗的重要方法。的重要方法。 2铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血时，外铁时，外铁“2”一一“3”，内铁平均，内铁平均70%，其铁粒粗大，以，其铁粒粗大，以型型为主，出现较多环形铁粒幼细胞。因此，本实验为主，出现较多环形铁粒幼细胞。因此，本实验是诊断是诊断铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血的有效方法。的有效方法。MDS也可出也可出现环形铁粒幼细胞。现环形铁粒幼细胞。 3. . 非非缺缺铁铁性性贫贫血血：如如巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血、溶溶血血性性贫贫血血、再生障碍性贫血等骨髓铁正常或不同程度的增加。再生障碍性贫血等骨髓铁正常或不
53、同程度的增加。 但但再再生生障障碍碍性性贫贫血血不不会会出出现现环环形形铁铁粒粒幼幼细细胞胞，可可作为与作为与MDS鉴别的参考。鉴别的参考。 4. . 继继发发性性贫贫血血的的部部分分患患者者细细胞胞内内铁铁可可减减少少，但但细细胞外铁不减少。胞外铁不减少。 第四节第四节常见血液疾病的血液学特征常见血液疾病的血液学特征贫血是临床上最常见的贫血是临床上最常见的症状症状之一。不同原因的贫血，之一。不同原因的贫血，往往有类似的临床表现和实验室特征，故可看作一种综合往往有类似的临床表现和实验室特征，故可看作一种综合征。贫血既可以原发于造血器官疾病，也可以是某些系统征。贫血既可以原发于造血器官疾病，也可
54、以是某些系统疾病的表现。在诊断贫血的过程中，必须明确：疾病的表现。在诊断贫血的过程中，必须明确：是否有是否有贫血；贫血；贫血的程度；贫血的程度；贫血的原因和类型。贫血的原因和类型。临床上针对贫血的不同病因进行诊治，才能取得好的临床上针对贫血的不同病因进行诊治，才能取得好的效果。效果。一、贫血一、贫血贫血贫血(anemia)系指由多种原因引起的外周血中系指由多种原因引起的外周血中红细胞红细胞(RBC)计数、血红蛋白计数、血红蛋白(Hb)含量或红细胞压积含量或红细胞压积（PCV或或HCT）低于）低于参考范围下限参考范围下限的一种病理状态的一种病理状态或综合征。贫血不是一种独立疾病，而是很多疾病或综
55、合征。贫血不是一种独立疾病，而是很多疾病的一种症状。的一种症状。1.世界卫生组织制定的贫血标准（世界卫生组织制定的贫血标准（1972年）：年）：Hb低于低于以下数值：以下数值：6个月一个月一6岁，小于岁，小于110g/L;6一一14岁，小于岁，小于120g/L;成人男性，小于成人男性，小于130g/L;成年女性，小于成年女性，小于120g/L;妊娠妇女，小于妊娠妇女，小于110g/L。2.国内成人贫血的诊断标准国内成人贫血的诊断标准男男女女Hb（g/L）120110(孕妇孕妇100)Hct0.400.35RBC4.091g/L，症状轻微，症状轻微中度：中度：Hb6090g/L，体力劳动时心慌气
56、短，体力劳动时心慌气短重度：重度：Hb3160g/L，休息时心慌气短，休息时心慌气短极重度：极重度：Hb30g/L，常合并贫血性心脏病，常合并贫血性心脏病二、贫血的分类二、贫血的分类（一）贫血的形态学分类（一）贫血的形态学分类1.Wintrobe分类法：分类法：根据根据MCV、MCH、MCHC分类：分类：类类型型MCV(fl)MCH(pg)MCHC举例举例正常细胞性正常细胞性8010027340.320.36急性失血、溶血、造血功能低下、白急性失血、溶血、造血功能低下、白血病血病小细胞低色小细胞低色素性素性80260.32缺铁性贫血、慢性失血、珠蛋白生成缺铁性贫血、慢性失血、珠蛋白生成障碍性贫
57、血障碍性贫血单纯小细胞单纯小细胞性性80100340.320.36叶酸、维生素叶酸、维生素B12缺乏缺乏2.Bessman分类法分类法按按RDW和和MCV的的贫血分血分类法法红细胞形态红细胞形态RDW和和MCV疾疾病病正细胞均一性正细胞均一性RDW正常，正常，MCV正常正常遗传性球形红细胞增多症，遗传性球形红细胞增多症，急急性失血性失血，肝硬化和尿毒症引起，肝硬化和尿毒症引起的贫血的贫血大细胞均一性大细胞均一性RDW正常，正常，MCV再障再障，MDS小细胞均一性小细胞均一性RDW正常，正常，MCV轻形地中海性贫血轻形地中海性贫血正细胞不均一性正细胞不均一性RDW，MCV正常正常早期造血物质缺乏
58、，骨髓纤维早期造血物质缺乏，骨髓纤维化，铁粒幼化，铁粒幼细胞性贫血细胞性贫血小细胞不均一性小细胞不均一性RDW，MCV缺铁性贫血，缺铁性贫血，HbH病，病，RBC碎碎片片大细胞不均一性大细胞不均一性RDW，MCV巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血，自身免疫性，自身免疫性溶血性贫血溶血性贫血（二）根据贫血的病因和发病机制分类（二）根据贫血的病因和发病机制分类三、贫血的临床表现三、贫血的临床表现贫血的症状决定于引起贫血的基础疾病、体内脏器及组贫血的症状决定于引起贫血的基础疾病、体内脏器及组织缺氧的程度，以及机体对缺氧代偿和适应能力。织缺氧的程度，以及机体对缺氧代偿和适应能力。贫血的临贫血的临床表现不仅与
59、贫血的程度有关，也与贫血发生的快慢、患者床表现不仅与贫血的程度有关，也与贫血发生的快慢、患者的年龄、有无基础疾病及心脑血管的代偿能力有一定的关系的年龄、有无基础疾病及心脑血管的代偿能力有一定的关系.由于贫血可影响全身的器官及组织，因此所产生的症状及体由于贫血可影响全身的器官及组织，因此所产生的症状及体征可涉及全身各系统。征可涉及全身各系统。贫血一般表现：贫血一般表现：疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白心血管系统：心悸、气短、活动后加剧心血管系统：心悸、气短、活动后加剧神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡消化系统：食欲减退、腹胀、恶心消化系统
60、：食欲减退、腹胀、恶心泌尿生殖系统：肾功能减退泌尿生殖系统：肾功能减退四、白血病四、白血病白血病白血病属于造血系统的恶性肿瘤，是属于造血系统的恶性肿瘤，是造血干细胞的恶性、克隆性疾病。白造血干细胞的恶性、克隆性疾病。白血病具有恶性增殖能力，但因分化成血病具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滞在不同的发育阶段，积熟受阻而停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并可浸润其他组织器官，而聚于骨髓并可浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染以及肝脾淋巴结肿贫血、出血、感染以及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。大等浸润现象。（一）发病情况（一）发病情况我国白
61、血病发病率约万。在恶性肿瘤死我国白血病发病率约万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第和第8位，而在位，而在35岁以下人群中居首位。急性白岁以下人群中居首位。急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性较多见；在我国慢性白血病中以慢性髓细胞白血病髓细胞白血病(CML)多见，而欧美国家则以多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(CLL)常见。常见。（二）病因和发病机制（二）病因和发病机制
62、1 1、病病毒毒：人人类类T T淋淋巴巴细细胞胞病病毒毒是是成成人人T T淋淋巴巴细细胞胞 白白血血病病（ATLATL）及及淋淋巴巴瘤瘤的的病病原原体体，又称人类又称人类T T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLVHTLV）。）。2 2、放射：、放射：电离辐射有致白血病作用。电离辐射有致白血病作用。3 3、化化学学： 因因素素：多多次次化化学学物物质质和和药药物物可可诱发白血病。诱发白血病。苯及其衍生物致白血病的作用已经肯定。苯及其衍生物致白血病的作用已经肯定。4 4、遗传因素、遗传因素5 5、免疫因素、免疫因素（三）分类（三）分类按病程和细胞分化程度分类按病程和细胞分化程度分类1 1、急性
63、白血病：、急性白血病：白白血血病病细细胞胞分分化化停停滞滞在在较较早早阶阶段段，多多为为原原始始和和早早期期幼幼稚稚细细胞胞，病病情情发发展展快快，自自然病程一般小于然病程一般小于6 6个月。个月。2 2、慢性白血病：、慢性白血病：白白血血病病细细胞胞分分化化较较好好，多多为为成成熟熟和和较较成成熟熟的的细细胞胞，病病情情发发展展慢慢，自自然然病病程程一一般般大于大于1 1年。年。按白血病细胞形态分类按白血病细胞形态分类1 1、急性白血病分为：、急性白血病分为：（1 1）急性淋巴细胞白血病（）急性淋巴细胞白血病（ALLALL）（2 2）急急性性骨骨髓髓细细胞胞白白血血病病（AMLAML），国国
64、内内又将又将AMLAML称为急性非淋巴细胞白血病称为急性非淋巴细胞白血病2 2、慢性白血病分为：、慢性白血病分为：（1 1）慢性粒细胞白血病）慢性粒细胞白血病（2 2）慢性淋巴细胞白血病）慢性淋巴细胞白血病（3 3）慢性粒）慢性粒单细胞白血病单细胞白血病（4 4）慢性单核细胞白血病。）慢性单核细胞白血病。3 3、少见类型白血病：、少见类型白血病：包包括括嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞白白血血病病或或嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞白白血病。血病。按外周血白细胞数量分类：按外周血白细胞数量分类：白细胞增多性和不增多性白血病白细胞增多性和不增多性白血病按免疫学标记分类按免疫学标记分类MICMMICM分型：分型：
65、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（四）分型（四）分型FAB分分型型：FAB分分型型是是目目前前应应用用最最广广泛泛的的一一种种急急性性白白血血病病的的分分型型方方法法，其其主主要要依依据据是是骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学和和细细胞胞化化学学特特征征，尤尤其其是是原原始始细细胞胞的的数数量量和和形形态态，规规定定原原始始细细胞胞30%为为急急性性白白血血病病的的诊诊断断标标准准，并并将将急急性性白白血血病病分分为为ALL和和ANLL或或称称急急性性髓髓性性白白血血病病（AML）两两大大类类，其其中中ALL有有3个个亚亚型型（L1，L2，L3），ANLL
66、8个个亚亚型型（M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7） 1 1、急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病：根根据据原原始始和和幼幼稚稚细细胞胞的的体体积形态分为积形态分为3 3型型L L1 1型：型：原原始始和和幼幼稚稚淋淋巴巴细细胞胞以以小小细细胞胞（直直径径小小于于1212微微米米）为为主主。大大小小较较一一致致，胞胞浆浆量量极极少少，核核形形多多规规则则，染染色质呈较粗颗粒，核仁小而不清楚色质呈较粗颗粒，核仁小而不清楚。L L2 2型：型：以以大大细细胞胞为为主主（直直径径大大于于1212微微米米） ，大大小小不不一一，胞胞浆浆量量较较多多，核核形形不不规规则则，常常见见凹凹陷陷或
67、或切切迹迹，核核染染色色质疏松，核仁大，质疏松，核仁大，1 1或多个，有少量空泡。或多个，有少量空泡。L L3 3型：型：以以大大细细胞胞为为主主（直直径径大大于于1212微微米米） ，大大小小较较一一致致，胞胞浆浆量量较较多多、嗜嗜碱碱性性、染染色色深深，有有明明显显空空泡泡，核核形形多规则多规则核染色质细点状均匀，核仁核染色质细点状均匀，核仁1 1或多个明显。或多个明显。2 2、急性髓细胞白血病分为、急性髓细胞白血病分为8 8型型M M0 0：（急性髓细胞白血病微分化型）：（急性髓细胞白血病微分化型）原原始始细细胞胞30%，无无T、B淋淋巴巴系系标标记记，至至少少表表达达一一种种髓髓系系抗
68、抗原原，免免疫疫细细胞胞化化学学或或电电镜镜MPO阳阳性。性。 M M1 1：（急性粒细胞白血病未成熟型：（急性粒细胞白血病未成熟型) )原原始始粒粒细细胞胞占占非非红红系系细细胞胞90%90%。早早幼幼粒粒细细胞胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 M M2 2：( (急性粒细胞白血病部分成熟型）急性粒细胞白血病部分成熟型）原原始始粒粒细细胞胞占占非非红红系系细细胞胞的的3089%3089%，早早幼幼粒粒细细胞胞及及以以下下阶阶段段粒粒细细胞胞10%，单核细胞单核细胞20%（非红系细胞）；（非红系细胞）；M4c原原始始粒粒细细胞胞既既具具粒粒细细胞胞系系
69、，又又具具单单核核细胞系形态特征者细胞系形态特征者30%（非红系细胞）；（非红系细胞）；M4e除除上上述述特特点点外外，骨骨髓髓非非红红系系细细胞胞中中嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞5%，这这些些嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞较较异异常常，除除有有典典型型的的嗜嗜酸酸颗颗粒粒外外，还还有有大大的的（不不成成熟熟）嗜碱颗粒。嗜碱颗粒。 M M5 5：（急性单核细胞白血病）：（急性单核细胞白血病）根根据据细细胞胞分分化化成成熟熟程程度度分分为为二二种种亚亚型型，即即M5a（未未分分化化型型）：骨骨髓髓中中原原始始单单核细胞核细胞80%（非红细胞系）；（非红细胞系）；M5b（部部分分分分化化型型）：骨骨髓髓中中
70、原原始始和和幼幼稚稚单单核核细细胞胞（非非红红系系细细胞胞）30%，原单核细胞，原单核细胞50%，且常有形态学异常，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单幼稚单核细胞）核细胞）+型型30%；若血片中原粒细胞；若血片中原粒细胞或原单核细胞或原单核细胞5%，骨髓非红系细胞中原粒，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始细胞或原始+幼稚单核细胞幼稚单核细胞20%。 M M7 7：（急性巨核细胞白血病）：（急性巨核细胞白血病）骨髓中原巨核细胞骨髓中原巨核细胞30%，电镜下血小板过，电镜下血小板过氧化酶（氧化酶（PPO）阳性，外周血中有原巨核）阳性，外周血中有原巨核
71、（小巨核）细胞，血小板膜蛋白（小巨核）细胞，血小板膜蛋白b、b/a或因子或因子相关抗原（相关抗原（vWF）阳性）阳性 （二）免疫学分型（二）免疫学分型白血病细胞的表面上有大量的蛋白抗原，白血病细胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别，这些抗原和抗可以用单克隆抗体来识别，这些抗原和抗体系根据分化簇（体系根据分化簇（CD）的号码来区分的）的号码来区分的 。免疫学分型小结：免疫学分型小结：T细胞：细胞：CD2、CD3、CD7B细胞：细胞：CD10、CD19、CD22粒细胞：粒细胞：CD13、CD33单核细胞：单核细胞：CD14造血干造血干/祖细胞祖细胞CD34红细胞：抗血型糖蛋白红细胞：
72、抗血型糖蛋白巨核细胞：巨核细胞：CD41、CD42、CD61（三）细胞遗传学分型（三）细胞遗传学分型细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术和分子生物学技术的应用，已发现多数术和分子生物学技术的应用，已发现多数急性白血病患者有特异的染色体异常（如急性白血病患者有特异的染色体异常（如异位、缺失、倒位），已发现异位、缺失、倒位），已发现AML核型异核型异常检出率达常检出率达93%，大约，大约90%以上以上ALL可检出可检出克隆性核型异常，其克隆性核型异常，其66%为特异性染色体为特异性染色体重排，染色体异常表现与急性白血病的关重排，染色体异常表现与急性白血病的关系
73、已渐明确，系已渐明确， ANLL-MANLL-M2 2b b：t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22) ANLL-M ANLL-M3 3：t(15;17)(q21;q12)t(15;17)(q21;q12)（四）分子生物学分型（四）分子生物学分型（五）临床表现（五）临床表现急急性性白白血血病病呈呈迅迅速速进进展展，但但起起病病方方式式缓缓急急不不一一。发发病病急急者者突突然然高高热热，严严重重出出血血及及全全身身衰衰竭竭；发发病病慢慢者者，表表现现为为进进行行性性贫血贫血, ,低热和出血倾向。低热和出血倾向。贫血：贫血：常为首发表现，并进行性加重。常为首发表现，并进行性
74、加重。发热与感染：发热与感染：半半数数病病人人以以发发热热起起病病，热热型型不不定定，伴伴有有寒寒战、出汗和全身不适。战、出汗和全身不适。（1 1）感染部位以咽峡炎、口腔炎最多见。）感染部位以咽峡炎、口腔炎最多见。（2 2）致病菌以革兰阴性杆菌最多见。）致病菌以革兰阴性杆菌最多见。（3 3）感染的发生机制）感染的发生机制。出血：出血：约约1/31/3以以上上病病人人早早期期即即有有出出血血的的表表现现，以以皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血最最多多见见。表表现现为为淤淤点点、淤淤斑斑、鼻鼻、牙牙龈龈或或口口腔腔粘粘膜膜出出血血、内内脏脏出血、颅内出血，常为致死的原因之一。出血、颅内出血，常为致死的原因之
75、一。出出血血主主要要由由于于血血小小板板减减少少所所致致，与与血血管管壁损伤、凝血障碍和抗凝物质增多有关。壁损伤、凝血障碍和抗凝物质增多有关。浸润：浸润：白白血血病病细细胞胞可可浸浸润润全全身身组组织织和和器器官官，并并出出现现相应的临床表现。相应的临床表现。1 1、肝脾肿大和淋巴结肿大，、肝脾肿大和淋巴结肿大，2 2、骨骨和和关关节节疼疼痛痛：常常有有胸胸骨骨下下段段局局部部压压痛痛。可可出出现现关关节节、骨骨骼骼疼疼痛痛，尤尤以以儿儿童童多多见见。发发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。3 3、中中枢枢神神经经系系统统白白血血病病：白白血血病病细细胞胞侵侵犯犯脑脑实
76、实质质和和（或或）脑脑膜膜时时即即引引起起中中枢枢神神经经系系统统白白血病，在急性淋巴细胞白血病多见血病，在急性淋巴细胞白血病多见4 4、其他部位浸润，、其他部位浸润，（1 1）口口腔腔和和皮皮肤肤：AL尤尤其其是是M4和和M5，由由于于白白血血病病细细胞胞侵侵润润可可使使牙牙龈龈增增生生、肿肿胀胀；皮皮肤肤可可出出现现蓝蓝灰灰色色斑斑丘丘疹疹，局局部部皮皮肤肤隆隆起起、变硬，呈紫蓝色结节。变硬，呈紫蓝色结节。（2 2）眼眼部部：粒粒细细胞胞白白血血病病形形成成的的粒粒细细胞胞肉肉瘤瘤或或绿绿色色瘤瘤是是白白血血病病细细胞胞聚聚集集而而形形成成的的局局部部包包块块。由由于于此此类类细细胞胞内内
77、含含丰丰富富的的过过氧氧化化酶酶，瘤瘤块块切切面面呈呈现现绿绿色色而而得得名名。一一般般多多侵侵袭袭骨骨膜膜、硬硬脑脑膜膜及及韧韧带带组组织织，最最常常见见于于眼眼眶眶，可引起不对称的突眼、复视或失明可引起不对称的突眼、复视或失明（3 3）睾丸）睾丸 （4 4）其他：）其他：牙龈、皮肤等。牙龈、皮肤等。（六）诊断和鉴别诊断（六）诊断和鉴别诊断（一一）诊诊断断：根根据据临临床床特特点点（贫贫血血、高高热热、出出血血、全全身身各各器器官官组组织织的的白白细细胞胞浸浸润润），结合血象和骨髓检查，诊断并不难。结合血象和骨髓检查，诊断并不难。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：（1 1）要与血象异常的疾病鉴
78、别）要与血象异常的疾病鉴别（2 2）与出血性疾病鉴别）与出血性疾病鉴别（3 3）与传染性疾病的发热鉴别）与传染性疾病的发热鉴别五、慢性粒细胞白血病五、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）是起源于造血是起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，除主要累及干细胞的克隆性增殖性疾病，除主要累及粒系外，红系、巨核系亦可受累。临床特粒系外，红系、巨核系亦可受累。临床特征为征为持续性进行性外周血白细胞增高，分持续性进行性外周血白细胞增高，分类中有不同分化阶段的粒细胞，但以中幼类中有不同分化阶段的粒细胞，但以中幼粒细胞阶段为主，脾肿大粒细胞阶段为主，脾肿大，90%以上患者以上患者骨髓细胞中
79、有特征性的费城染色体或骨髓细胞中有特征性的费城染色体或bcr/abl融合基因融合基因。【血象】【血象】（1）白细胞）白细胞白细胞数显著增高，初期一般为白细胞数显著增高，初期一般为50109/L，多数在（，多数在（100300）109/L，分类，分类以粒细胞系为主，常以粒细胞系为主，常90%，出现大量未成熟粒细，出现大量未成熟粒细胞，以胞，以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，尤为突出，杆状和分叶核粒细胞也增高，尤其是杆状和分叶核粒细胞也增高，尤其是嗜碱性粒细嗜碱性粒细胞可高达胞可高达10%20%，是慢粒的特征之一，是慢粒的特征之一，有助，有助于其诊断且是与其它粒细胞增
80、多的疾病相鉴别依于其诊断且是与其它粒细胞增多的疾病相鉴别依据之一。淋巴细胞和单核细胞的比率减少，少数据之一。淋巴细胞和单核细胞的比率减少，少数患者单核细胞也增高。随着病期进展，原始粒细患者单核细胞也增高。随着病期进展，原始粒细胞可增多，加速期可胞可增多，加速期可10%，急变期可，急变期可20%。（2）红细胞和血红蛋白）红细胞和血红蛋白在疾病早期，红在疾病早期，红细胞数正常或增多，以后逐渐出现贫血，细胞数正常或增多，以后逐渐出现贫血，一般为正常细胞性贫血，可有红细胞大小一般为正常细胞性贫血，可有红细胞大小不均和异形，嗜多色性或点彩红细胞和有不均和异形，嗜多色性或点彩红细胞和有核红细胞。核红细胞。
81、（3）血小板）血小板初诊断病例血小板正常或增初诊断病例血小板正常或增多，有时可高达多，有时可高达1000109/L，加速期及急，加速期及急变期，血小板可减少。血小板形态可发生变期，血小板可减少。血小板形态可发生变异，偶见巨核细胞碎片或裸核变异，偶见巨核细胞碎片或裸核慢性粒细胞性白血病血象慢性粒细胞性白血病血象【骨髓象】【骨髓象】骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，红系细胞相对减少或受抑制，细胞为主，红系细胞相对减少或受抑制，粒、红比值可高达粒、红比值可高达1050 1。主要是中性。主要是中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多（原中幼、晚幼及杆状核粒细
82、胞明显增多（原始粒细胞始粒细胞10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少多。巨核细胞正常或增多，晚期减少慢性粒细胞性白血病骨髓象慢性粒细胞性白血病骨髓象慢性粒细胞性白血病骨髓象急变期慢性粒细胞性白血病骨髓象急变期【细胞化学染色】【细胞化学染色】NAP阳性率及积分明显减低，甚至为阳性率及积分明显减低，甚至为0分。分。慢粒合并感染、妊娠及急变期，慢粒合并感染、妊娠及急变期，NAP积分积分可升高。治疗获得完全缓解时，若可升高。治疗获得完全缓解时，若NAP活活力恢复正常，提示预后较好。力恢复正常，提示预后较好。【免疫学标志】【免疫学标志】慢粒急变后免疫标志表达较
83、复杂，慢粒髓慢粒急变后免疫标志表达较复杂，慢粒髓细胞变多表现细胞变多表现CD33、CD13、CD15、CD14及及HLA-DR阳性；淋巴细胞变有阳性；淋巴细胞变有CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22及及HLA-DR阳性；巨核细胞变可出现阳性；巨核细胞变可出现CD41a、CD41b及及PPO阳性。阳性。【血液生化】【血液生化】血清及尿中尿酸浓度增高，血清钾亦增高，血清及尿中尿酸浓度增高，血清钾亦增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素维生素B12浓度及其结合力显著增加，且与浓度及其结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。血清乳酸脱白血病细胞增多程度呈正比。血清乳酸脱氢酶、溶菌酶亦增高。氢酶、溶菌酶亦增高。下节课预习内容掌握掌握:肝脏的生物化学功能，检测肝功能实肝脏的生物化学功能，检测肝功能实验生化检查指标及各测定项目的临床意义，验生化检查指标及各测定项目的临床意义，肝功能实验项目选择的原则。肝功能实验项目选择的原则。熟悉熟悉:肝脏的基本机构，黄疸的发生机理肝脏的基本机构，黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点要点了解了解：胆红素代谢，各测定项目的参考值胆红素代谢，各测定项目的参考值The end.
