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1、血栓与止血检测血栓与止血检测止血和凝止血和凝血系统血系统抗凝血和纤抗凝血和纤溶系统溶系统导导言言病例 1过敏性紫癜的诱发因素过敏性紫癜的诱发因素: 1、感染。感染。2、食物：鱼、虾、鸡蛋、牛奶等。食物：鱼、虾、鸡蛋、牛奶等。3、药物：青霉素、磺胺、阿司匹林等。药物：青霉素、磺胺、阿司匹林等。4、其它：寒冷、油漆、花粉、预防接种等。其它：寒冷、油漆、花粉、预防接种等。 这些过敏源可以刺激机体产生免疫反应，造成血管的这些过敏源可以刺激机体产生免疫反应，造成血管的严重损伤，血管受到破坏以后就会出血，这种出血症严重损伤，血管受到破坏以后就会出血，这种出血症状就是我们所看到的紫癜。状就是我们所看到的紫癜
2、。 病例 2血友病：haemophilia 月经过多：menorrhagia维勒布兰德氏病：von Willebrands disease凝血因子：clotting factor子宫内膜异位：endometriosis子宫切除术：hysterectomy ErikAdolfvonWillebrand - Finnish physician who first described vascular hemophilia (1870-1949) von Willebrand disease types I and II are inherited in an autosomal dominant
3、pattern.第一节第一节基础理论（止血、凝血和纤溶机制）基础理论（止血、凝血和纤溶机制）一一.止血机制：止血机制： 机体的正常止血，主要依赖于完整的机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁血管壁结构和功能，有效的结构和功能，有效的血小板血小板质质量和数量，正常的血浆量和数量，正常的血浆凝血因子凝血因子活性活性及健全的神经体液调节。及健全的神经体液调节。1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)止血机制示意简图止血机制示意简图14.Restoration5.Hemostasis(Whit
4、eThrombus)6.Restoration止血机制示意简图止血机制示意简图2二二.凝血机制凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。两个系统。 ThecoagulationcascadeThecoagulationcascade (依依K因子：因子因子：因子、）编号号同同义名名纤维蛋白原（蛋白原（fibrinogen）凝血凝血酶原原(prothrombin)组织凝血激素凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前前转变素素(proc
5、onvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血血浆凝血激凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血血浆凝血激凝血激酶前前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接触因子(contact factor)纤维蛋白蛋白稳定因子定因子(fibrin-stabilizing factor)三三.抗凝系统：抗凝系统：q细胞抗凝作用细胞抗凝作用q体液抗凝作用体液抗凝作用vAT-：最主要的生理抗凝活性物质。：最主要的生理抗凝活性物质。v蛋
6、白蛋白C和蛋白和蛋白S系统。系统。四四. 纤溶系统纤溶系统第二节第二节血栓与止血检测血栓与止血检测v多个系统的多个环节，相关的检测项目多个系统的多个环节，相关的检测项目多也及其复杂。多也及其复杂。v最基本也最重要的检测是最基本也最重要的检测是筛选试验筛选试验。v通过筛选试验，可以大致明确止、凝血通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作上再选作确诊试验确诊试验。一一.血管壁检测血管壁检测1.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束毛细血管抵抗力试验、束臂试验，臂试验，CRT，Tourniquettest )主要
7、反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。The WHO definition of denguehaemorrhagicfever has been in use since 1975; all four criteria must be fulfilled:2. Hemorrhagic tendency (positive tourniquet test, spontaneous bruising, bleeding from mucosa, gingiva, injection sites, etc.; vomiting blood,
8、 or bloody diarrhea) Denguefever2.出血时间测定出血时间测定（ bleeding timebleeding time，BT BT ）【原理原理】刺破刺破皮肤毛皮肤毛细血管后，从血液自然血管后，从血液自然流流出出到自然停止所需的到自然停止所需的时间【方法方法】标准化出血准化出血时间测定器法定器法（templatebleedingtime,TBT）。）。 二二. 血小板检测血小板检测 临床意义临床意义PLT粘附、聚集功能降低常见于粘附、聚集功能降低常见于PLT无无力症、力症、vWD、骨髓增生性疾病等。升高常见于一些、骨髓增生性疾病等。升高常见于一些高凝状态的疾病：心
9、梗、脑梗、静脉血栓形成等。高凝状态的疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100Analyzer 血小板功能检测血小板功能检测plateletfunctionscreen三三.凝血功能检查凝血功能检查3243s1113s临床意义临床意义 APTT延长：延长：APTT是是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验试验，主要用于发现轻型的血友病。主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子虽可检出因子：C水平低于水平低于25%甲型甲型血友病血友病，但对于亚临床型血，但对于亚临床型血友病（因子友病（因子大于大于25%）和血友病携带者敏感性欠）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也
10、见于因子佳。结果延长也见于因子（血友病乙）、（血友病乙）、和和缺缺乏症；当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子乏症；当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；其它尚有肝病、因子抑制物或肝素水平增高时；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。大量输入库存血等。APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等缩短：血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护肝素治疗监护：由于：由于APTT对肝素的高敏感性，对肝素的高敏感性，目前目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般
11、在一般在肝素治疗期间，肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.52.5倍为宜倍为宜。对于低分子量肝素，。对于低分子量肝素，APTT不敏感。不敏感。 狼疮抗凝因子狼疮抗凝因子是一种抗磷脂的自身抗体，常引是一种抗磷脂的自身抗体，常引起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使合，故能干扰凝血使APTT延长。延长。3243s1113sTFTissuethromboplastinInternational Normalized Ratio (INR) International Sensitivity Index (ISI)P
12、T: 9 sPT: 14 sISI为所用凝血活酶试剂利用标准为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血活酶进行校正而得出的，品的凝血活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测的致使每个实验室及每批试剂所测的INR具有可比性具有可比性临床意义临床意义PT延延长：a.先天性因子先天性因子、减少及减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如得性凝血因子缺乏，如DIC、原、原发性性纤溶亢溶亢进症、症、维生素生素K缺乏缺乏、严重肝病等。、严重肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、早期、心梗、脑梗、静脉血栓
13、形成、口服避孕药等。脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用香刀豆素（华法令）的病人常用INR为为24时时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在INR 23)。v华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitKVitK，使依，使依K K因子活性下降而影响因子活性下降而影响PTPT，对对APTTAPTT影响较小。影响较小。四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测v增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、
14、使用抗凝药物等。v减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。参考值：1.抗原测定：抗原测定：免疫火箭电泳法：259.8320.2mg/L。2.活性测定：活性测定：凝胶空斑法：77.1%103.5%发色底物法：103.2%113.8%抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)五五.纤溶功能检查纤溶功能检查1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacogulationtest ,3P）原理原理凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白
15、单体复合物纤维蛋白单体复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的酶的凝结凝结现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。临床意义临床意义3P试验阳性主要说明体内凝血酶的试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统。因此在生成，并已激活了纤溶系统。因此在DIC阳阳性是明显的性是明显的;在创伤、大手术后、上消出血在创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、DIC晚
16、期及正常人则晚期及正常人则3P阴性。阴性。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特异的指标，较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用血浆建议用血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。2.FDP与D-二聚体测定Fibrin degradation product (FDPs)是纤维蛋是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。降解产物的总称。D-二聚体是交联的纤维蛋二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前的一个成分，是目前认为认为DIC实验诊断中一个实验诊断中一个
17、特异性较强的指标。特异性较强的指标。 临床意义临床意义体内总体内总FDP升高是体内升高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。而和继发纤溶。而D-二聚体是继发纤二聚体是继发纤溶的标志。溶的标志。卫生部卫医发卫生部卫医发2000412号文件号文件一、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测
18、定器法检测出血时间。出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（）或全血凝固时间（CT，试管法）测，试管法）测定进行替代。定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶）、血浆凝血酶原时间（原时间（PT）和血小板计数（）和血小板计数（PLT）联合检测取代）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血如临床有出
19、血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。时间检测。第三节第三节检测项目的合理选择和应用检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择：一期一期止血缺陷：血小板计数止血缺陷：血小板计数( (PLT）、）、出血时间（出血时间（BT）二期止血缺陷二期止血缺陷：APTT、PT纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征（纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDP、D-二聚体二聚体诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血时间（BT）和血小板计数（PLT）活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间(PT) 诊断试验 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM） 因子活性（F:C）和抗原（FAg） 基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子
