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1、第九讲第九讲 事故的致因理论事故的致因理论了解危险是怎样变成事故的,必须了解: 事故(生产事故和工伤事故) 事故:人们在实现其目的的行动过程中,突然发生的,迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。 生产事故和工伤事故 事故的构成要素 事故由伤害部位、伤害种类、伤害程度三项要素组成 事故类别 事故的主要影响因素 1、人的原因 2、物的原因 3、环境的原因 4、管理的原因 5、事故处理情况 事故的特征 1、事故的因果性:事故是许多因素互为因果连续发生的结果 2、事故的偶然性、必然性和规律性 本质上讲,事故是一定条件下可能发生,也可能不发生的随机事件 3、事故的潜在性、再现性和预测性 事故往
2、往是突然发生的,导致事故发生的因素是早就存在的,只是没有被发现而已。 事故的预防原则 1、事故的发展阶段 2、事故法则 美国安全工程师海因里希提出:事故法则及1:29:300法则 3、事故的预防原则 (1)、安全第一、预防为主 (2)、根除事故原因 (3)、全面治理孕育阶段生长阶段损失阶段 事故模式理论 事故模式理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象或数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究人、机、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、而造成损失的。 1、事故的因果类型 (1)、连锁型。 因素因素因素因素事故 (2)、多因致果型(集中型) (3)、复合型。某些因素连锁,某些
3、因素集中,互为交叉,复合造成事故。 单纯集中型或单纯连锁型的较少,事故多为复合型因素因素因素因素因素事故 2、事故频发倾向论 1919年 英国 安全工程师 格林武滋提出来得。 事故频发倾向:个体容易引发事故的、稳定的、个人的内在倾向。 3、事故的因果连锁理论 事故因果理论中,海因里希提出了多米诺骨牌理论。它认为事故的发生是一连串事件,按一定顺序互为因果依次发生的结果。这些事件有如五块平行摆放的骨牌,第一块倒下后就会引起后面的骨牌连锁的倒下。 图7-1 多米诺骨牌模型 其中,M-人体本身(受社会环境和管理因素影响) P-人的意志进行的动作,指人为过失 H-人的不安全行为和物的不安全状态引起的危险
4、性 D-发生事故 A-受到伤害 M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5) 在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒,则将发生连锁反应,其余的骨牌将相继被碰倒。 因此,为了防止事故的发生,只要抽去五块牌中的任何一块(譬如H-人的不安全行为和物的不安全状态),事故链就会被破坏,事故过程就会被中止。 在海因里希事故因果连锁的基础上,博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 图7-3 博德事故因果连锁 博德认为,尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因:缺乏知识、技能,工作态度不端正,身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误:对人的管理和对物的管理
5、。 管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡 4、 轨迹交叉论 轨迹交叉论的基本思想是:事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件分为人和物的两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中,在一定时间、空间发生了交叉,能量作用于人体时,事故就会发生。 物(包括环境) (物的原因) (直接原因) 接 触 伤 害(本质原因) (人的原因)人管理缺陷不安全状态不安全行为事故现场起因物致害物 物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的直接原因: 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况、知识技能情况 人的不安全行为。 设计情况 设备制造、物料选择、环境配置情
6、况 维修、养护、保管、使用状况 物的不安全状态 管理缺陷是造成事故的本质原因 5、能量意外释放理论 事故的发生是一种不正常或不希望的能量的意外释放。 (1)、生产、生活中经常会遇到各种形式的能量:机械能、热能、电能、化学能、电离辐射、声能、生物能等。 从能量意外释放理论出发,预防事故就是控制、约束能量或危险物质,防止其意外释放;防止伤害或损坏,就是在一旦发生事故,能量或危险物质意外释放的情况下,防止人体与之接触。 管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态能量或危险物质意外释放人员伤害、财产损失危险分析安全意识减少数量防护装置及构造教育训练思想工作研究调查设计检查维修 防止能量意外释放的主
7、要技术措施有: (1)、用安全的能源代替不安全的能源 (2)、限制能量 (3)、防止能量积累 (4)、缓慢地释放能量 (5)、采取防护措施 (6)、在时间或空间上把能量与人隔离 (7)、信息形式的屏蔽 6、系统理论 系统理论是把人机环境作为一个系统,研究人机环境之间的相互作用,反馈和调整,从中发现事故的原因,找出预防事故的途径。 瑟利模型:在人机环境系统中,事故发生的过程分为是否产生迫近的危险(危险构成)和是否造成伤害或损坏(出现危险的紧急期间)这两个阶段,两个阶段都各包括一组类似的心理生理成分(感觉、认识、行为响应)问题。 感觉 对危险的构成有警告吗? 感觉到了这警告吗? 危险 认识到了这警
8、告吗? 构成 认识 知道如何避免危险吗? 决定采取行动吗? 行为响应:能够避免吗? 对危险的构成有警告吗? 感觉 感觉到了这警告吗? 出现 认识到了这警告吗? 危险 认识 知道如何避免危险吗? 紧急 决定采取行动吗? 时期 行为响应:能够避免吗? Y=是 ,N=否 瑟利模型无危险无伤害迫近的危险伤害或损坏人和环境 事故致因理论的应用 (一)、由事故致因理论得出的基本结论 (1)事故的发生是偶然的、随机的现象,然而又有其必然的统计规律。 (2)事故的发生是多层次的,不能把事故原因简单地归结为“违章”二字。 (3)事故致因的多种因素的组合,可以归结为人和物两大系列的运动。 (4)人和物的运动都是在
9、一定环境中进行的,因此应该把人的不安全行为、物的不安全状态和环境三者结合起来分析。 (5)人、物、环境都必须受管理因素支配。 (二)、根据事故致因理论来防止发生事故 根据事故致因理论可知事故的发生是人和物两大系列轨迹交叉的结果。 因此,防止事故的发生的基本原理是:使人和物的运动轨迹不交叉。 具体来说:如果排除了机械设备的缺陷或处理了危险物质的隐患;消除了物的不安全状态,就砍断了物的系列的连锁;如果加强了对人的安全教育和技能训练,进行科学的安全管理,从生理、心理、知识技能上对人的不安全行为进行控制,就砍断了人的系列的连锁。 人机轨迹交叉是在一定环境条件下进行的,因此除了人和物外,为了防止事故和职业危害,还要致力于作业环境的改善。此外,还应开拓人机工程的研究,解决好人、机、环境的合理匹配问题。使机器设备、设施的设计、环境的布置,作业条件、作业方法的安排等符合人的身体、生理、心理条件的要求。 人、物、环境的因素是造成事故的直接原因;管理是事故发生的本质原因。对人和物的控制,对环境的改善,归根结底都有赖于管理。因此,必须极大地关注管理的改进,大力推进安全管理的科学化、现代化。