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1、肩袖损伤及损失性肌腱炎肩袖损伤及损失性肌腱炎肩峰肩峰上角上角下角下角喙突喙突肩胛切迹肩胛切迹冈上窝冈上窝冈下窝冈下窝 肩胛冈肩胛冈肩胛下窝肩胛下窝关关节节盂盂大结节大结节小结节小结节 解剖颈解剖颈 外科颈外科颈桡神经沟桡神经沟肱肱骨骨小小头头内侧髁内侧髁尺神经沟尺神经沟肱骨滑车肱骨滑车鹰嘴窝鹰嘴窝外侧髁外侧髁肱骨头肱骨头包括运包括运动肩关肩关节的主要肌群、运的主要肌群、运动肘关肘关节的主要肌群、运的主要肌群、运动前臂骨的主要肌群、运前臂骨的主要肌群、运动手关手关节的主要肌群。的主要肌群。n使肩关节运动的主要肌群，使肩关节运动的主要肌群，按位置属于按位置属于背肌、胸肌和肩肌背肌、胸肌和肩肌。分别
2、起自躯干骨和。分别起自躯干骨和上肢带骨，但均止于肱骨，收缩时可使上肢带骨，但均止于肱骨，收缩时可使上臂绕三个基本轴完成各种运动。上臂绕三个基本轴完成各种运动。 肩关节运动的主要肌肉肩关节运动的主要肌肉胸大肌、三角肌、背阔肌、喙肱肌、胸大肌、三角肌、背阔肌、喙肱肌、肩袖肌肩袖肌胸大肌胸大肌n位置：胸前皮下，为扇形扁肌。位置：胸前皮下，为扇形扁肌。n起点：锁骨部起于锁骨内侧半。起点：锁骨部起于锁骨内侧半。 胸肋部起于胸骨前面和上部胸肋部起于胸骨前面和上部6个肋软骨个肋软骨 腹部起于腹直肌鞘前壁。腹部起于腹直肌鞘前壁。n止点：共同止于肱骨大结节嵴。止点：共同止于肱骨大结节嵴。n功能：屈上臂和旋内（如
3、拳击的出拳动作）功能：屈上臂和旋内（如拳击的出拳动作） 。 拉拉引引躯躯干干向向上上臂臂靠靠拢拢（如如单单杠杠引引体体向向上上），辅辅助提肋助吸气。助提肋助吸气。腹直肌鞘前壁腹直肌鞘前壁肱肱骨骨大大结节脊脊胸骨胸骨肋肋软骨骨锁骨骨锁骨部骨部胸肋部胸肋部腹部腹部三角肌三角肌n位置位置: 肩部外侧皮下。呈三角形，为多羽状肌。肩部外侧皮下。呈三角形，为多羽状肌。n起点起点: 前部：锁骨外侧半。前部：锁骨外侧半。 中部：肩胛骨的肩峰。中部：肩胛骨的肩峰。 后部：肩胛冈后部：肩胛冈 。n止止点点: 三三部部的的肌肌纤纤维维向向外外下下方方逐逐渐渐集集中中，止止于于肱肱骨骨的的三角肌粗隆。三角肌粗隆。n功
4、能：前部肌束收缩使上臂屈（如臂前平举）、水平功能：前部肌束收缩使上臂屈（如臂前平举）、水平屈和旋内；中部肌纤维收缩，使上臂外展（如臂侧平屈和旋内；中部肌纤维收缩，使上臂外展（如臂侧平举）；后部肌束收缩使上臂伸（如跑时向后摆臂）、举）；后部肌束收缩使上臂伸（如跑时向后摆臂）、水平伸和旋外。三部肌束同时收缩，使上臂外展。对水平伸和旋外。三部肌束同时收缩，使上臂外展。对肩关节起加固作用。肩关节起加固作用。三三角角肌肌三角肌三角肌肩胛肩胛冈肩峰肩峰锁骨骨三角肌三角肌粗粗 隆隆背阔肌背阔肌n位置：腰背部和胸部后下外侧皮下。位置：腰背部和胸部后下外侧皮下。n起起点点：第第七七胸胸椎椎下下至至第第五五腰腰椎
5、椎棘棘突突到到所所有有骶骶椎椎棘棘突突和髂嵴后部及第十至第十二肋骨表面。和髂嵴后部及第十至第十二肋骨表面。n止点：肱骨小结节嵴止点：肱骨小结节嵴n功能：近侧支撑：上臂伸，旋内，内收。功能：近侧支撑：上臂伸，旋内，内收。 远侧支撑：拉躯干向上臂靠落拢，还可提肋。远侧支撑：拉躯干向上臂靠落拢，还可提肋。n辅助练习：辅助练习： 引体向上，拉力器。引体向上，拉力器。背背阔肌肌胸腰筋膜胸腰筋膜肱骨小肱骨小结节脊脊腰椎棘突腰椎棘突髂嵴后部后部骶中骶中嵴第第7-12胸椎棘突胸椎棘突肩袖肌肩袖肌肩袖的肩袖的解剖结构解剖结构n冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌都从肩关节上方、后方和前下
6、肌都从肩关节上方、后方和前方跨过肩关节，并与肩关节囊紧方跨过肩关节，并与肩关节囊紧贴，它们的腱共同形成贴，它们的腱共同形成“肌腱袖肌腱袖”（即肩袖）（即肩袖）冈上肌：冈上肌：位冈上窝，起冈上窝，止肱骨大结节的上部，位冈上窝，起冈上窝，止肱骨大结节的上部，使肩关节外展。使肩关节外展。冈下肌：冈下肌：位冈下窝，起冈下窝，止肱骨大结节的中部，位冈下窝，起冈下窝，止肱骨大结节的中部，使肩关节旋外。使肩关节旋外。小圆肌：小圆肌：位冈下肌的下方，起肩胛骨外侧缘上位冈下肌的下方，起肩胛骨外侧缘上2/32/3的背的背侧，止肱骨大结节的下部，使肩关节旋外。侧，止肱骨大结节的下部，使肩关节旋外。肩胛下肌：肩胛下肌
7、：位肩胛骨前面，起肩胛下窝，止肱骨小结位肩胛骨前面，起肩胛下窝，止肱骨小结节，使肩关节旋内。节，使肩关节旋内。肩峰肩峰上角上角下角下角喙突喙突肩胛切迹肩胛切迹冈上窝冈上窝冈下窝冈下窝 肩胛冈肩胛冈肩胛下窝肩胛下窝关关节节盂盂大结节大结节小结节小结节 解剖颈解剖颈 外科颈外科颈桡神经沟桡神经沟肱肱骨骨小小头头内侧髁内侧髁尺神经沟尺神经沟肱骨滑车肱骨滑车鹰嘴窝鹰嘴窝外侧髁外侧髁肱骨头肱骨头肩袖肌腱的主要功能肩袖肌腱的主要功能n使肱骨头紧密靠着肩关节盂稳定肩关节使肱骨头紧密靠着肩关节盂稳定肩关节n协调三角肌实现上肢外展协调三角肌实现上肢外展使使上上臂臂在在肩肩关关节处屈屈的的肌肌肉肉胸大肌胸大肌锁骨
8、部骨部三角肌前部三角肌前部肱二肱二头肌肌喙肱肌喙肱肌使使 上上 臂臂 在在 肩肩 关关节 处伸伸 的的 肌肌 肉肉三角肌后部三角肌后部肱三肱三头肌肌长头大大圆肌肌小小圆肌肌冈下肌下肌背背阔肌肌使使 上上 臂臂 在在 肩肩 关关节 处外外 展展 的的 肌肌 肉肉加加强肩肩 关关节的的 肌肌 肉肉 （ 右右 ）肩胛肩胛下肌下肌大大圆肌肌冈上肌上肌冈下肌下肌小小圆肌肌大大圆肌肌肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜
9、冠状面肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩 袖 撕 裂n95%肩袖撕裂是由于冈上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压。原因常见于喙肩弓的变异、肩峰下骨刺形成、弓下的软组织病变。最易受伤的部位是冈上肌附着于肱骨大结节的1cm处（缺血危险区）。病理变化为，水肿-出血-胶原变性-肌腱断裂-脂肪侵润（发生在肌肉中）n肩峰的分型 1、平 2、弧 3、带钩肩 袖 撕 裂 分 类1. 冈上肌部分撕裂、完全撕裂 2. 冈上肌联合其它肩袖的多发撕裂冈上肌部分撕裂n表现为两种表现形式，一种是撕裂不同深度地累及冈上肌的关节面或滑膜面，又称为冈上肌腱的上、下表面
10、撕裂。另一种肌腱内部的撕裂，不累及肌腱表面。腱内的撕裂不易被关节镜发觉。n不治疗可能会导致慢性疼痛和无力n进展成为完全断裂部分撕裂累及关节侧的分级部分撕裂累及滑囊的分级n约为2级腱 内 的 部 分 撕 裂肩 袖 完 全 断 裂全层撕裂肩袖多发撕裂与正常肩袖对比病例一病例二盂 肱 关 节 不 稳n前方不稳定n后方不稳定n多向不稳定BANKARTALPSAPERTHESGLAD病因病因n慢性损伤慢性损伤:长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中或见于上肢举过头顶的运动项目人群中或见于6060岁以上的岁以上的老人老人 n急性损伤急性损伤:提
11、拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等等 病理病理n肩袖肌腱肩袖肌腱: :肌腱纤维玻璃样变性、断裂或部分断裂、钙肌腱纤维玻璃样变性、断裂或部分断裂、钙化、骨化。化、骨化。n滑囊：滑囊：急性急性滑囊积血、积液滑囊积血、积液 慢性慢性玻璃样变性，绒毛膜增生玻璃样变性，绒毛膜增生 及黏连等，活动有响音。及黏连等，活动有响音。n软骨：软骨：纤维软骨骨化生成玻璃软骨，骨纤维软骨骨化生成玻璃软骨，骨 有骨质硬化，或出现囊性变。有骨质硬化，或出现囊性变。特殊检查临床表现与临床表现与诊断诊断n外伤史：外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史急性损伤史，以及重复性或累积性损
12、伤史. . n疼痛：疼痛：常见部位是常见部位是肩前方痛肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性急性期疼痛剧烈，呈持续性; ; 慢性期呈自发性钝痛。慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重；被动外旋肩关在肩部活动后或增加负荷后症状加重；被动外旋肩关节也使疼痛加重。节也使疼痛加重。n活动障碍：活动障碍：外展动作不能超过外展动作不能超过6060度，外展时病人常以度，外展时病人常以耸肩代替，急性期其他方向活动也障碍耸肩代替，急性期其他方向活动也障碍临床表现与临床表现与诊断诊断n压痛：压痛：位置在肱骨大结节附近位置在肱骨大结节附近, ,或肩峰下间隙部位
13、。或肩峰下间隙部位。n夜间症状加重夜间症状加重是常见的临床表现之一。是常见的临床表现之一。n肌萎缩：肌萎缩：发病发病2 23 3周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩。周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩。 n关节继发性挛缩关节继发性挛缩: :病程超过病程超过3 3个月者，肩关节活动范围个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。 n肩峰下疼痛弧试验阳性肩峰下疼痛弧试验阳性n肩反弓试验阳性肩反弓试验阳性体格检查体格检查体格检查体格检查肩峰下疼痛弧试验阳性肩峰下疼痛弧试验阳性 n主动或被动外展上臂主动或被动外展上臂6060度度12012
14、0度时或内度时或内外旋转时疼痛外旋转时疼痛, ,但继续外展上臂超过但继续外展上臂超过120120度后度后, ,或用力牵拉上臂后再开始外展动作或用力牵拉上臂后再开始外展动作时时, ,疼痛常可缓解或消失疼痛常可缓解或消失. .当上臂从当上臂从180180度度上举位放下至上举位放下至120120度度160160度时出现疼痛度时出现疼痛, ,小于小于6060度后疼痛消失。度后疼痛消失。肩的反弓试验n将臂上举后伸，然后缓缓放下，在某一角度疼将臂上举后伸，然后缓缓放下，在某一角度疼痛即为痛即为反弓试验阳性。反弓试验阳性。X线诊断线诊断MRI检查检查n目前被认为是检查肩袖目前被认为是检查肩袖损伤的黄金辅助方
15、法。损伤的黄金辅助方法。治疗治疗n休息：休息：休息并不是不活动休息并不是不活动, ,而是不要滥用受伤部位，而是不要滥用受伤部位，活动以不引起疼痛为界；外展活动以不引起疼痛为界；外展3030度固定，减小肌肉度固定，减小肌肉活动，减轻疼痛活动，减轻疼痛n冰敷：冰敷：在疼痛急性期或每次活动后保持冰敷在疼痛急性期或每次活动后保持冰敷1515分钟；分钟； n加压：加压：很显然，肩关节加压包扎是比较困难的一件很显然，肩关节加压包扎是比较困难的一件事，但在肩关节疼痛加重时期可以用支具保护；事，但在肩关节疼痛加重时期可以用支具保护；n理疗：理疗：微波、激光、高压电刺激可以有助于减轻炎微波、激光、高压电刺激可以
16、有助于减轻炎症和疼痛症和疼痛治疗治疗n奴弗卡因封闭：奴弗卡因封闭：麻醉剂麻醉剂n局部封闭：局部封闭：激素激素+ +奴弗卡因奴弗卡因n抗炎药物治疗：抗炎药物治疗：抗炎药物可以减轻炎症和渗出，抗炎药物可以减轻炎症和渗出，从而减少组织粘连和疼痛。但炎症不能促进组织从而减少组织粘连和疼痛。但炎症不能促进组织的愈合及恢复，必须和其它治疗措施同时实行的愈合及恢复，必须和其它治疗措施同时实行。（非甾体类抗炎药）（非甾体类抗炎药） 促进恢复通过以下步骤进行治疗促进恢复通过以下步骤进行治疗 ： n康复性练习：康复性练习：主要是多次低强度的抗阻力力量训主要是多次低强度的抗阻力力量训练，包括水中练习、柔软的体操动作、等动训练、练，包括水中练习、柔软的体操动作、等动训练、等张训练、静力性训练等，必须注意的是避免再等张训练、静力性训练等，必须注意的是避免再次受伤次受伤n高压电刺激高压电刺激n躯干的有氧运动躯干的有氧运动和和全身性一般适应能力的提高全身性一般适应能力的提高 n防止受伤部位滥用。防止受伤部位滥用。小切口开放手术小切口开放手术 切除部分肩峰切除部分肩峰
