全麻并发症PPT课件

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1、全身麻醉期间严重并发症的防治全身麻醉期间严重并发症的防治呼吸道梗阻呼吸道梗阻respiratoryobstruction呼吸道梗阻呼吸道梗阻: :上梗上梗(upperairwayobstruction)下梗下梗(lowerairwayobstruction)或或 完完全全性性梗梗阻阻(completely obstruction)部部分分性性梗梗阻阻(partiallyobstruction)临床表现临床表现:胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无鸣，呼吸音低或无, ,三凹征、呼吸困难，三凹征、呼吸困难， 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低。呼吸动作剧

2、烈，但无通气或通气量低。舌后坠（上梗）舌后坠（上梗）(Tonguefallingafterward) 镇静、镇痛药、全麻药及肌松药镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨及舌肌下颌骨及舌肌 松驰松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性不完全性: :鼾声鼾声( (Snore)舌后坠阻塞咽部舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性完全性: :只有呼吸动作只有呼吸动作, , 无呼吸交换无呼吸交换,SpO,SpO2 2Reducedmuscletonewithappositionofthetongueandpharyngealsofttissueisacommoncause.Thisisu

3、suallyovercomebyjawliftanduseofanoralornasopharygealairway.Thepatientsshouldbeplacedinahead-downposition.二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道对气道有刺激性的麻醉药对气道有刺激性的麻醉药分泌物分泌物（术前（术前 给足量抗胆碱药）给足量抗胆碱药）支支扩扩、湿湿肺肺等等大大量量脓脓痰痰、血血液液堵堵塞塞气气道道（双双腔腔插插管管，术中吸引）术中吸引）鼻咽、口腔等手术鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞积血、敷料阻塞（气管插管）（气管插管）脱落的牙或义齿阻塞气道脱落的

4、牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）（麻醉前拔除或取出） 反流与误吸反流与误吸(Regurgitationandaspiration)原因（原因（Aetiology）:Regurgitationandpulmonaryaspirationofgastriccontentsaremorelikelytooccurinpatientswithintra-abdominalpathology,delayedgastricemptyingorinadequategastro-oesophagealsphincterfunction.Aspirationismorecommonduringemergen

5、cy,obeseorobstetricpatients.Mortalityishighaftermajoraspiration. 应应用用吗吗啡啡类类、全全麻麻药药、肌肌松松药药后后贲贲门门括括约约肌肌松松驰驰胃胃内内容容物物反反流流下下呼呼吸吸道道严严重重阻阻塞塞误吸死亡率误吸死亡率50%50%75%75%。 误误吸吸胃胃液液突突发发支支气气管管痉痉挛挛、呼呼吸吸急急速速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O O2 2. .Bronchospasmisthefirstsign.Ifalargequantityofgastricmaterialisaspirated,

6、respiratoryobstruction,V/Qmismatchandintrapulmolaryshuntingmayproduceseverehypoxaemia,withchemicalpneumonitis.预防预防（prevention)：择期手术术前择期手术术前: :6 6月：月： 4h4h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，2h2h禁清亮液体禁清亮液体. . 6 63636月：月：6h6h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，3h3h禁清亮液体禁清亮液体. . 3636月：月： 8h8h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，3h3h禁清亮液体禁清亮液体. .备吸引器、鼻胃管减压备吸引器、鼻胃

7、管减压. .饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awakeintubation).H H2 2-R-R拮抗剂拮抗剂(toreducetheacidityofgastriccontents).处理处理(management): 发生反流误吸时发生反流误吸时头低位头低位(head-downposition)、转向一侧、吸引转向一侧、吸引(suction)、支气管解痉药（支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检必要时支气管镜检（bronchoscopy)四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障Aetiology:

8、导管扭曲、受压、过深误入一侧支气管导管扭曲、受压、过深误入一侧支气管过浅脱出，管腔被粘痰堵塞过浅脱出，管腔被粘痰堵塞螺纹管扭曲，呼吸活瓣启动失灵螺纹管扭曲，呼吸活瓣启动失灵SpO2，异常呼吸运动异常呼吸运动Management:（对因处理）对因处理）五、气管受压五、气管受压颈部、纵隔肿块、血肿、炎性水肿颈部、纵隔肿块、血肿、炎性水肿气管受压气管受压.头颈部位置改变头颈部位置改变呼吸困难加重呼吸困难加重.X线线、CT确确定定受受压压部部位位、气气管管内内径径大大小小选选择择气气管管型型号号、插插管管深度应超过最狭窄部位深度应超过最狭窄部位.气气管管软软化化气气管管塌塌陷陷必必要要时时气气管管切切

9、开开.六六、口口咽咽部部炎炎性性病病变变、喉肿物及过敏性喉水肿喉肿物及过敏性喉水肿扁扁桃桃体体周周围围脓脓肿肿、咽咽后后壁壁脓脓肿肿、喉喉Ca、声声带带息息肉肉、会会厌厌囊囊肿肿、过过敏性喉水肿敏性喉水肿上梗（部分性上梗（部分性):呼吸困难，无法施行口腔插管。呼吸困难，无法施行口腔插管。咽咽喉喉部部极极敏敏感感硫硫喷喷妥妥钠钠可可引引起起严严重重喉喉痉痉挛挛窒窒息息死死亡亡.此此类类病病人人应先考虑行气管造口术应先考虑行气管造口术过过敏敏性性喉喉头头水水肿肿抗抗过过敏敏治治疗疗，加加压压给给O2SpO2仍仍无无改改善善气气管管造口造口喉痉挛与支气管痉挛喉痉挛与支气管痉挛Laryngospasm

10、andBronchospasm常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。喉痉挛喉痉挛(laryngospasm)：Laryngospasmisareflex,prolongedclosureofthevocalcordsinresponsetoatrigger,usuallyairwaystimulationduringlightanesthesia.(呼吸道保护性反射呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进声门闭合反射过度亢进)临床表现临床表现(clinicalmanifestations)：Laryngospasmcanleadtoinadeq

11、uateventilationwithhypoxaemiaandhypercapnia.Crowinginspirationnoiseswithsignsofrespiratoryobstructionsuggestpartiallaryngospasm.Completelaryngospasmissilent.吸气性吸气性呼吸困难、呼吸困难、高调吸气性哮鸣音高调吸气性哮鸣音.喉痉挛喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性支配咽部的迷走神经兴奋性咽部咽部应激性应激性声门关闭活动声门关闭活动.发生于全麻发生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）,硫喷妥钠易诱发硫喷妥钠易诱发喉痉挛喉痉挛.诱发原因诱发原因(aeti

12、oloty)：低低O O2 2血血症症(hypoxaemia)、高高COCO2 2血血症症(hypercapnia)、口口咽咽部部分分泌泌物物(secretions of oropharynx)与与反反流流胃胃内内容容物物(regurgitationofgastriccontents)刺激咽喉部刺激咽喉部。口咽通气道（口咽通气道（oropharynxairway)、喉镜喉镜(larynxoscopy)、气管插管操作气管插管操作(trachealintubation)。浅浅麻麻醉醉下下手手术术操操作作(surgerymanipulation underlightanesthesia)：扩肛、剥离

13、骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。处理处理(management):轻度：轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解. .中度：中度：吸气、呼气都出现喉鸣音吸气、呼气都出现喉鸣音: :需面罩加压给需面罩加压给O O2.2.重度：重度：声门紧闭声门紧闭, ,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸 O2oriv肌松药肌松药加压吸加压吸O2or 气管插管。气管插管。Iflaryngospasmpersistsandhypoxaemiaensues,musclerelaxantrelaxesthevocalcords

14、andallowsmanualventilationandoxygenation.预防预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺管或手术操作，防缺O O2 2与与COCO2 2蓄积。蓄积。 支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)：诱发因素诱发因素(aetiology)：气管插管气管插管(trachealintubation)、反流误吸反流误吸(regurgitationandaspiration)、吸痰吸痰(suctionofsecretions).手术刺激手术刺激(surgicalstimulation)反射性痉挛反射性痉挛(refle

15、xspasm).硫喷妥钠、吗啡硫喷妥钠、吗啡等等肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛诱发痉挛. .Patientwithincreasedairwayreactivityfromrecentrespiratoryinfection,asthma,atopyorsmokingaremoresusceptibletobronchospasmduringanesthesia.Bronchospasmmaybeprecipitatedbystimulationofthecarinaorbronchibyatrachealtube.表现表现(clinicalmanifestat

16、ions)： 呼气性呼气性呼吸困难、呼吸困难、喘喘鸣音鸣音(expiratorywheeze)呼气期延长呼气期延长(aprolongedexpiratoryphase)、 费力、缓慢、费力、缓慢、HRHR或或 心律失常心律失常 (arrhythmia).处理处理(management)： 轻度：手控呼吸轻度：手控呼吸(artificialventilation)即可改善即可改善. .严重严重支气管痉挛：支气管痉挛： 支气管扩张剂支气管扩张剂（bronchodilator)激素激素(steroids).缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积诱发者蓄积诱发者IPPVIPPV浅全麻下手术刺激诱发者浅全

17、麻下手术刺激诱发者加深麻醉加深麻醉（deepenanesthesia)及及肌松药肌松药(musclerelaxant).第二节第二节呼吸抑制呼吸抑制SectiontwoRespiratorydepression指通气不足：呼吸频率慢、潮气量低、指通气不足：呼吸频率慢、潮气量低、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制 镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（减浅麻醉，纳洛酮对抗）（减浅麻醉，纳洛酮对抗） 过度通气过度通气COCO2 2排出过多一抑制呼吸中枢排出过多一抑制呼吸中枢（减少通气量）（减少通气量） ( (过度膨肺）过度膨肺）二、外

18、周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制应用肌松药（常见原因）：应用肌松药（常见原因）： 处理：处理：新斯的明拮抗新斯的明拮抗. .大量排尿大量排尿血血K K+ +呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹： 处理；处理；补补K K+.+.全麻复合高位硬麻：全麻复合高位硬麻： 处理：处理：待阻滞作用消失待阻滞作用消失. .三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理有效人工通气有效人工通气SpOSpO2 2、P PETETCOCO2 2维持正常维持正常. .有自主呼吸者：辅助呼吸有自主呼吸者：辅助呼吸. .无呼吸者：控制呼吸：调整无呼吸者：控制呼吸：调整RRRR、呼吸比等呼吸比等. . 低血压与高血压低血压与高血压Hy

19、potensionandhypertension 一、低血压及其防治一、低血压及其防治 Thepreventionandtreatmentofhypotension 指血压降低幅度超过麻醉前指血压降低幅度超过麻醉前20%20%或或SBP80mmHgSBP80mmHgHypotensionduringanesthesiamaybedefinedasMAPlessthan60mmHgorSBP25%lessthanthepatient,spreoperativevalve.发生原因发生原因(aetiology)：麻醉因素麻醉因素(factorsofanesthesia)：麻醉药、麻辅药麻醉药、麻辅

20、药 抑制心肌抑制心肌(inhibitionofcardium) 血管扩张血管扩张(vasodilation)过度通气过度通气低低COCO2 2血症血症(hypocapnia)排尿过多排尿过多低血容量低血容量( (hypovolaemia)、 低低K K+ +(hypokalaemia)缺缺O O2 2酸中毒酸中毒(acidosis)低体温低体温(hypothermia)手术因素手术因素(Factorsofsurgicaloperation)： 术中失血多未及时补充术中失血多未及时补充( (haemorrhage). 副交感副交感N N(parasympathetic)分布区手术操作分布区手术操

21、作 迷走反射迷走反射(vagalreflex). 手术操作压迫心脏、大血管手术操作压迫心脏、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels). 直视心脏手术直视心脏手术(cardiopulmonarybypass). 病人因素病人因素(factorsofpatients)： 术前有明显低血容量术前有明显低血容量(hypovolaemia)未予纠正未予纠正. . 肾上腺皮质功能衰竭肾上腺皮质功能衰竭(failureofadrenalcortex,sfunction). 严重低血糖严重低血糖(hypoglycemia). . 血浆血浆CA CA (catechola

22、mine)(嗜铬切除后嗜铬切除后).). 心律失常心律失常(arrhythmia)或心梗或心梗(cardiacinfarction).预防预防(prevention)：术前充分补液，纠正水、电失衡术前充分补液，纠正水、电失衡. .纠正贫血纠正贫血. .RHDRHD、严重严重MSMS切忌使用抑制心血管作用的麻醉药切忌使用抑制心血管作用的麻醉药. .已有心脏缺血的冠心病病人已有心脏缺血的冠心病病人BPBP维持正常，防维持正常，防ST-TST-T进一步改变进一步改变. .心梗心梗者者除非急症除非急症，待，待6 6个月后个月后再行再行择期手术择期手术. .心衰心衰者者心衰心衰控制后控制后2W2W再手术

23、再手术. .度房室传导阻滞度房室传导阻滞或或病窦综合征病窦综合征起搏器起搏器. .低低K K+ +补补K K+.+.房颤房颤心室率心室率80-12080-120次次/ /分分. .长期激素治疗者长期激素治疗者术前、术中加大激素用量术前、术中加大激素用量. .处理处理(management)：减浅麻醉、如减浅麻醉、如CVPCVP不高不高加快输液及胶体，必要时加快输液及胶体，必要时用升压药用升压药(vasoconstrictor).严重冠心病者，术中反复低血压严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生，支防心梗发生，支持心泵功能持心泵功能(dobutamine)。手术牵拉内脏致手术牵拉内脏致BPBP暂

24、停手术操作，少量麻黄素暂停手术操作，少量麻黄素(ephedrine)等等. .对肾上腺皮质功能不全者对肾上腺皮质功能不全者大剂量大剂量DXM.DXM.术中一旦测不出术中一旦测不出BPBP立即立即CPR.CPR.二、高血压及其防治二、高血压及其防治(preventionandtreatmentofhypertension) 指指BPBP麻醉前麻醉前20%20%或或BP160/95mmHgBP160/95mmHg（高血压）高血压）. .(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperative

25、valve.) BP BP过高指过高指BPBP麻醉前麻醉前30mmHg.30mmHg.影响影响(effects)BPBP过高过高左室射血阻力左室射血阻力左室舒张末期压左室舒张末期压心内膜心内膜下缺血下缺血梗死梗死. .(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension.)严重高血压严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病).).(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhag

26、eandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain.)原因原因(aetiology)：麻醉因素麻醉因素: :气管插管操作、气管插管操作、KTMKTM、r-OHr-OH、缺、缺O O2 2、COCO2 2蓄蓄 积早期积早期. .手术因素手术因素: : 颅内手术牵拉额叶或刺激颅内手术牵拉额叶或刺激、脑脑NBP.NBP.脾切脾切挤压挤压循环容量剧增循环容量剧增BP.BP. 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤术中探查术中探查BP.BP.病情因素病情因素: : 甲亢、嗜铬甲亢、嗜铬C C瘤瘤麻醉后出现难以控制麻醉后出现难以控制BPBP 急性心衰、肺水肿急性心衰、肺水肿. . 精神极度

27、紧张精神极度紧张BPBP脑出血、心衰脑出血、心衰. .处理处理(treatment)：对因治疗对因治疗. .心肌缺血心肌缺血MyocardialischaemiaMyocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply.冠脉狭窄或阻塞冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代谢需冠脉血流不能满足心肌代谢需O2心肌缺血。心肌缺血。(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable.)一、有关生理知识一、有关生理知识影响影响心肌耗心肌耗O O2 2量量的三个主要因素：的三个主要因素： 心率心率 心肌

28、收缩力心肌收缩力 心室内压心室内压决定决定冠脉血流冠脉血流多少的是：多少的是： 灌注压灌注压: :冠脉阻力冠脉阻力 灌注压灌注压= =主动脉压主动脉压- -心肌内压心肌内压 收缩期心室壁内压收缩期心室壁内压冠脉血流受阻冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒张期左室心肌供血主要在舒张期HRHR舒张压缩短舒张压缩短左室心肌供血左室心肌供血右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同。血相同。一、有关生理知识一、有关生理知识冠脉阻力冠脉阻力由由 冠脉内经及分支内经冠脉内经及分支内经 冠脉长度冠脉长度 决定决定 血液粘稠度血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺心肌

29、不能耐受较长时间缺O O2.2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.1:1.心肌肥厚心肌肥厚肌纤维肌纤维，但毛细血管数量并不，但毛细血管数量并不易心易心肌缺血肌缺血. .冠脉血管间的吻合支细小冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少，血流量极少一旦冠状血一旦冠状血管某一支阻塞管某一支阻塞不能立即建立有效侧支循环不能立即建立有效侧支循环心梗心梗. .二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法(diagnoseofmyocardialischaemia)ItisdiagnosedbyECGST-segmentchanges.TheuseofV5electrodeisre

30、commendedforECGmonitoringinsusceptiblepatients. 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表现：表现： 出现出现Q Q波波，R R波波进行性进行性； STST段压低段压低1mm1mm or or 抬高抬高2mm2mm T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置 心传导异常；心传导异常； 心律失常；心律失常；三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因冠脉狭窄达冠脉狭窄达515175%75%心肌缺血心肌缺血ECGECG表现表现. .Aetiology:精神紧张、恐惧、疼痛精神紧张、恐惧、疼痛CACA释放释放心脏后负荷心脏后负荷(myocard

31、ialafterload), HR, HR心肌耗心肌耗O O2 2.BP BP 或或影响心肌供血供氧影响心肌供血供氧. .Hypotensioncanreduceoxygensupplybyreducingcoronarybloodflow.Hypertensionincreasesmyocardialafterloadandoxygendemand.麻醉药麻醉药 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力C.O.C.O. 抑制血管抑制血管回心血量回心血量. . 缺缺O O2 2或供或供O O2 2不足不足. .HRHR或心律失常或心律失常(arrhythmia).Tachycardiaisthemosti

32、mportantdeterminantofthemyocardialoxygensupply/demandratio(becausethedurationofdiastoliccoronaryfillingisreducedsimultaneouslywithanincreaseinmyocardialwork.)四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治(Preventionandtreatmentofmyocardialischaemia)原则：原则：使心肌氧供需平衡，使心肌氧供需平衡，降低降低心肌心肌氧耗氧耗，增加增加心肌心肌供氧供氧. .减轻心脏作功（治疗高血压）减轻心脏作功（治疗高血压）.

33、 .消除不良血流动力学效应消除不良血流动力学效应( (纠正心律失常、避免纠正心律失常、避免BP).BP).提高供氧量（纠正贫血、提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）吸入氧浓度）. .适当减慢心率适当减慢心率. .心梗择期手术当延迟至心梗择期手术当延迟至4 46 6个月后施行，个月后施行，ECGECG、MAPMAP、CVPCVP、COCO、U U等监测。等监测。酌情使用短效酌情使用短效-R-R阻滞剂或钙通道阻滞药阻滞剂或钙通道阻滞药. . (Ifsignsofmyocardialischaemiapersist,acoronaryvasodilatorsuchasglyceryltrinitrat

34、ebyintravenousinfusionshouldbeconsidered.)体温升高或降低体温升高或降低HyperthermiaandHypothermia 机体产热和散热机体产热和散热: : 机体散热方式：机体散热方式： 辐射辐射(radiation):60%60%； 传导传导(conduction):3%3%； 对流对流(convection):12%12%； 蒸发蒸发(evaporation):25%:25%体温调节体温调节下丘脑下丘脑体温调节中枢体温调节中枢. .冷反应阈：冷反应阈：36.5.36.5.对冷反应：血管收缩对冷反应：血管收缩(vasoconstriction)热反

35、应阈：热反应阈：37.37. 对热反应：出汗对热反应：出汗(sweating)人体中心温度（恒定）：人体中心温度（恒定）：3737全麻期间：冷反应阈可降至全麻期间：冷反应阈可降至34.5.34.5.热反应阈可升至热反应阈可升至38.38.婴幼儿皮下脂肪少婴幼儿皮下脂肪少, ,体表面积大体表面积大, ,易散热易散热, ,易出现低体温易出现低体温. .低体温低体温(Hypothermia)Hypothermiaduringanesthesiamaybedefinedasacorebodytemperaturelessthan36.0.诱发因素诱发因素(aetiology)：Heatlossexce

36、edsproduction(Manyfactorsincreaseheatloss.)室温低室温低(Theambienttemperatureislessthan24 ): ): TT幅度与手术时间长短幅度与手术时间长短(prolongedsurgery)、病人体表病人体表面积面积(surfacearea)、体重体重(weight)有关有关. .室温室温24242626，病人能维持，病人能维持T T稳定。稳定。室内通风室内通风(airflow)：对流散热对流散热(convectiveheatloss). .手术中输入手术中输入大量冷液体大量冷液体(intravenousinfusionwith

37、coldfluids)、冷库血冷库血(coldstockblood)（4),4),输入输入 量量TT越明显，宜加温输入。越明显，宜加温输入。术中术中内脏暴露内脏暴露（openbodycavities)时间长、用时间长、用冷冷 溶液冲洗溶液冲洗体体腔腔 (irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)T全麻药抑制体温调节中枢及全麻药抑制体温调节中枢及肌松药肌松药产热产热TT低体温的影响低体温的影响(Theeffectofhypothermia)：Metabolicrateisreducedbyupto10%forevery1fallinbodytemperatur

38、e.Thereisanincreaseinhaemoglobinoxygenaffinity.Theseleadtoareductionintissueoxygendelivery.Significanthypothermiaisassociatedwithmetabolicacidosis,alteredplateletandclottingfunction,andreducedhepaticbloodflowwithslowerdrugmetabolism.Musclerelaxantshavealongerdurationofeffect.Postoperativeshiveringin

39、creasesoxygenconsumptionandmyocardialwork.1 1使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长2 2出血时间延长：出血时间延长：TT凝血物质活性凝血物质活性、ptpt滞滞留于肝留于肝 3 3血液粘稠度血液粘稠度影响组织灌注，氧离曲线左移影响组织灌注，氧离曲线左移不利于组织供不利于组织供O O2 24 4寒战寒战组织耗组织耗O O2 2预防预防(Prevention)：室温维持于室温维持于2424.大量输血输液宜加温大量输血输液宜加温. .采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时，宜用循环紧闭回路时，宜用循环紧闭回路. .婴幼儿：变温

40、毯婴幼儿：变温毯.体温升高体温升高(Hyperthermia)Concept:Hyperthermiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5.Classification: 低热：低热：37.537.538(38(口腔温度口腔温度).).高热：高热：383841.41.超高热（过高热超高热（过高热):):41.41. Aetiology:室温室温2828，且湿度过高，且湿度过高. .无菌单覆盖过于严密，妨碍散热无菌单覆盖过于严密，妨碍散热. .开颅手术在下视丘附近操作开颅手术在下视丘附近操作. . Atropine量

41、大，抑制出汗量大，抑制出汗. .输液输血反应输液输血反应. .循环紧闭法麻醉，钠石灰产热循环紧闭法麻醉，钠石灰产热TT（经呼吸道经呼吸道).).Theeffectsofhyperthermia:T1BMR10%T1BMR10%oxygenconsumptionHyperthermiamayleadtometabolicacidosis(代代酸酸) ),hyperkalaemia(高血高血K K+ +) ),hyperglycemia(高血糖高血糖).).T T4040seizureofconvultion( (惊厥惊厥).).Prevention:Exposureofthebodysurfac

42、e.Applicationoficepacks.Administrationofintravenouscoldfluids. . Strengthenmonitoring.术中知哓和苏醒延迟术中知哓和苏醒延迟Intraoperativeawarenessandpostponedresurgence 任何全麻均须做到：任何全麻均须做到： 使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力. . 消除体动，提供安静术野消除体动，提供安静术野. . 降低或消除应激反应降低或消除应激反应. . 一、术中知晓一、术中知晓(intraoperativeawareness)Awar

43、enessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganintraoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.术中知晓的原因术中知晓的原因(aetiology)Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanestheticagentsandbreathingsystemdisconnec-tionsandleaks.Significantdegreesofintraoper

44、ativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamusclerelaxant.术中知晓的预防术中知晓的预防(prevention)：Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath.避免麻醉过浅避免麻醉过浅(avoidingthelightanesthesia)监测脑电图监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG)监测脑干听

45、觉诱发电位变化监测脑干听觉诱发电位变化(monitoringthechangesintheauditoryevokedpotential)二、苏醒延迟二、苏醒延迟(PostponedResurgence) 麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人 能对外界言语刺激作出正确反应能对外界言语刺激作出正确反应凡术后凡术后超过超过30min30min呼唤不能睁眼和握手、对呼唤不能睁眼和握手、对 痛觉刺激无明显反应，即为痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟苏醒延迟原因原因(aetiology)：麻醉药的影响：麻醉药的影响：术前用药：安定类药术前用药：安定类药吸入全麻药：极度肥

46、胖者长时间吸入吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：肌松药肌松药: :呼吸抑制呼吸抑制低低COCO2 2血症：血症：术中长期人工过度通气术中长期人工过度通气COCO2 2排出过多排出过多术后呼吸中枢长时间抑制术后呼吸中枢长时间抑制高高COCO2 2血症：血症：呼吸管理不当呼吸管理不当. . 钠石灰失效钠石灰失效. . CO CO2 2吸收系统单向气流活瓣失灵吸收系统单向气流活瓣失灵. . PaCO PaCO2 2至至90-120mmHgCO90-120mmHgCO2 2麻醉麻醉苏醒延迟、术后昏迷苏醒延迟、术后昏迷. . （PaCOPaCO2 2脑血流脑血流脑水肿抽搐脑水肿

47、抽搐昏迷）昏迷）. .低低K K+ +血症：血症： 血血K K+ +3mmol/L3mmol/L，酸中毒酸中毒呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹. .输液逾量：输液逾量： 大量晶体大量晶体血浆胶渗压血浆胶渗压肺间质水肿肺间质水肿 呼吸功能严重受损呼吸功能严重受损缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积蓄积. .手术并发症手术并发症: :肾、肾上腺、肝、胸手术肾、肾上腺、肝、胸手术气胸、肺萎气胸、肺萎 缩缩肺通气功能受损肺通气功能受损. . 严重代酸：严重代酸： 呼吸中枢明显抑制呼吸中枢明显抑制术中发生严重并发症：术中发生严重并发症： 大量失血大量失血. . 严重心律失常严重心律失常. . 急性心梗、长时间低急性

48、心梗、长时间低BP.BP. 颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞ICPICP.术中低体温术中低体温术前有脑血管疾患术前有脑血管疾患: :脑栓塞、脑出血、脑栓塞、脑出血、COCO中毒中毒 （二）治疗（二）治疗(Treatment) )：首先考虑麻醉药的作用首先考虑麻醉药的作用: :对因处理对因处理. .根据根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况血气、电解质及肌松情况 分析原因分析原因: :对因处理对因处理. . 低低O2血症血症改善缺改善缺O O2.2. PETCO2、PaCO2加大通气量加大通气量. . PETCO2、PaCO2确保确保SpO2、PaO2正常

49、情况下正常情况下 采取窒息治疗。采取窒息治疗。 ( (窒息治疗时窒息治疗时，PaO2 70mmHg，SpO2 93%)严重低严重低K K+ +：ECGECG及血及血K K+ +监测下尽快补监测下尽快补K K+ +（冲击治疗冲击治疗），）， 当血当血K K+ +达达3mmol/L3mmol/L减慢补减慢补K K+ +速度速度. . ( (ECG TECG T波高耸波高耸示血示血K K+ +达生理最高限度达生理最高限度 （6.5mmol/L）立即停止补立即停止补K K+ +) )严重代酸：纠酸：严重代酸：纠酸：NaHCO3.脑水肿、颅高压脑水肿、颅高压呼吸功能不全者：脱水治疗，降呼吸功能不全者：脱

50、水治疗，降ICP. .低低T T者者升高升高T.T.术中长期低血压者术中长期低血压者维持良好维持良好BPBP、SpOSpO2 296%,BS4.596%,BS4.5 6.6mmol/L6.6mmol/L，大量大量H.H.原来并存脑疾患者：麻醉药用量应原来并存脑疾患者：麻醉药用量应。 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 Cough,hiccup,postoperativevomit,postoperativepulmonaryinfection一、咳一、咳 嗽嗽(cough)程度：程度：轻度：轻度：阵发性腹肌紧张和屏气阵发性腹肌紧张和屏气. .中度：中度：阵发性腹肌

51、紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀. .重度：重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛: : 上半身翘起，长时间屏气，严重紫绀上半身翘起，长时间屏气，严重紫绀. .不良影响：不良影响：intra-abdominalpressure(IAP):内脏膨出，伤口裂开内脏膨出，伤口裂开. .intra-cranialpressure(ICP)：脑出血或脑疝脑出血或脑疝. .bloodpressure(BP)：伤口渗血伤口渗血、心衰等、心衰等. .诱发原因诱发原因：巴比妥类药巴比妥类药副交感紧张度副交感紧张度诱

52、发咳嗽诱发咳嗽. .冷的挥发性麻醉药刺激冷的挥发性麻醉药刺激. .浅全麻下插管浅全麻下插管, ,吸痰时刺激气管粘膜吸痰时刺激气管粘膜. .胃内容物误吸胃内容物误吸诱发剧咳诱发剧咳. .防治：防治：全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠减压等减压等. .二、呃二、呃 逆逆(hiccup)膈肌不自主阵发性收缩膈肌不自主阵发性收缩(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)原因原因(Aetiology):手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈N N.全麻诱导时将大量气体压入胃内全

53、麻诱导时将大量气体压入胃内.术中呃逆术中呃逆影响通气及手术操作影响通气及手术操作. . 术后呃逆术后呃逆影响休息及进食水影响休息及进食水. .防治防治(management)：Anticholinergicpremedicationreducestheincidenceofhiccups.Persistenthiccupsmaybeabolishedbydeepeninganesthesiaoradministeringdroperidol.Profoundmusclerelaxationmaybejustifiedtostopalldiaphragmaticmovementifhiccups

54、arecausingsurgicaldifficulty.三、术后呕吐三、术后呕吐(postoperativevomit)原因原因(aetiology)：麻醉药作用麻醉药作用: : 吸入全麻药：乙醚等吸入全麻药：乙醚等. . 静脉麻醉药：均见呕吐发生静脉麻醉药：均见呕吐发生. .手术种类影响手术种类影响: :胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕 动动或消失或消失胃潴留胃潴留. .病人情况病人情况: : 术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、 外伤焦虑、胃管等外伤焦虑、胃管等. .不良影响不良影响(badeffects)：加剧伤口痛及使缝合伤

55、口裂开加剧伤口痛及使缝合伤口裂开. .呕吐误吸或窒息呕吐误吸或窒息. .水、电、酸碱失衡水、电、酸碱失衡: :术后频繁呕吐术后频繁呕吐大量胃肠液丢失大量胃肠液丢失 K K+ +、HCOHCO3 3丢失丢失. .防治防治(preventionandtreatment)：术前饱胃及幽门梗阻术前饱胃及幽门梗阻麻醉前胃排空麻醉前胃排空( (胃肠减压管等胃肠减压管等).).适量止呕药适量止呕药. . 四、术后肺感染四、术后肺感染Postoperativepulmonaryinfection属医院内感染：属医院内感染： 肺感染居肺感染居首位首位：23.223.242%42%，死亡率，死亡率50%50%病原

56、菌病原菌: : G G菌：菌：68%68%，G G+ +菌：菌：24%24%，真菌：，真菌：5%5%感染原因：感染原因：雾化器污染雾化器污染:80%:80%雾化器有病原菌污染雾化器有病原菌污染. .气管插管、气管切开及气管内麻醉时气管插管、气管切开及气管内麻醉时呼吸道净化功能呼吸道净化功能, ,应用呼吸机等应用呼吸机等. .反流误吸反流误吸: :误吸误吸肺组织防御机制受损肺组织防御机制受损. .外科手术外科手术:70%:70%院内肺感染为外科手术病人，胸腹部院内肺感染为外科手术病人，胸腹部 术后病人居多，老年、术后病人居多，老年、 肥胖、肥胖、COPDCOPD、长期吸烟长期吸烟. .用药不合理

57、用药不合理: :滥用广谱抗生素及较长时间使用激滥用广谱抗生素及较长时间使用激素素. .诊断标准诊断标准: :术后术后48h48h发病、出现咳嗽、咳痰等，并符合下列标准者发病、出现咳嗽、咳痰等，并符合下列标准者: :发热、肺部罗音、发热、肺部罗音、X X线检查呈炎性病变线检查呈炎性病变. .经筛选的痰液连续经筛选的痰液连续2 2次分离出相同病原菌次分离出相同病原菌. .下呼吸道分泌物中病菌浓度高下呼吸道分泌物中病菌浓度高. .治疗：治疗：抗生素抗生素: : 合理选用合理选用: :宜早期、联合应用、参照药敏试宜早期、联合应用、参照药敏试 验调整用药验调整用药. .免疫治疗免疫治疗: :提供特异性抗

58、体提供特异性抗体. .支持治疗支持治疗: :足够热量、足够热量、AAAA、白蛋白、维生素白蛋白、维生素. .恶性高热恶性高热Malignanthyperthermia 即即异常高热异常高热：是指由某些麻醉药激发的：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉全身肌肉 强烈收缩强烈收缩, ,并发并发体温急剧体温急剧及及进行性循环衰竭进行性循环衰竭的的代代谢亢进谢亢进现象现象. . 发生率发生率1/1.61/1.6万万1010万万, ,病死率达病死率达73%.73%. 发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、肌发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、肌内细胞存在遗传生理缺陷内细胞存在遗传生理缺陷. .诱因诱

59、因(aetiology):halothane,scoline,enflurane,lidocaine,bupivacaine.临床特征临床特征(clinicalfeatures)：术前术前T T正常正常, ,吸入卤族麻醉药或吸入卤族麻醉药或 ivscoline后后TT (mayreach43),皮肤潮红皮肤潮红(mottledskin)、发热发热 (hyperthermia)，心动过速心动过速( (tachycardia),气促气促(tachypnea).发绀发绀(cyanosis).全身肌肉强烈收缩全身肌肉强烈收缩(musclerigidity), ,角弓反张角弓反张, , 肌松药不能使强直

60、减轻，反而使强直加重肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重. . 急性循环衰竭急性循环衰竭(acutefailureofcirculation)：BP,BP, 室性心律失常室性心律失常(ventriculararrhythmia)、肺肺 水水 肿肿 ( (pulmonaryedema).CPK,CPK,肌红蛋白尿肌红蛋白尿(myoglobinuria), ,尿少尿少(oliguria),高钾血症高钾血症(hyperkalaemia).离体肌肉碎片放入离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，液中， 呈收缩反应呈收缩反应. .PaCO2,PH,HCO3-:severemeta

61、bolicandrespiratoryacidosis.治疗治疗(treatment)：立即停止麻醉和手术，纯氧过度通气立即停止麻醉和手术，纯氧过度通气. .Administrationofanesthesiashouldbediscontinuedimmediatelyandthelungshyperventilatedwith100%oxygen,Theoperationmustbeabandonedassoonaspossible.迅速物理降温，直至迅速物理降温，直至T38T38为止为止. .Thepatientsshouldbecooledactivelywithicepackstot

62、heaxillaeandgroins.chilledintravenoussalineshouldbeinfused.给给 NaHCO324mmol/kg纠酸及缓解高血纠酸及缓解高血K K+ +症症. .Theearlyuseofintravenoussodiumbicarbonateshouldbeconsidered,alargeamountsmaybenecessary.立即立即 iv丹曲洛林丹曲洛林(dantrolene)1-2mg/kg，总量可达总量可达10mg/kg,10mg/kg,直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止. .Intravenousda

63、ntroleneshouldbegivenindosesof1-2mg/kgevery5minuntiltheriseiscontrolled.Themaximumdosesusedare10mg/kg.10u10u常规胰岛素常规胰岛素+50% GS 50ml+50% GS 50ml静推静推缓解高缓解高K K+ +血症血症. .Hyperkalaemiashouldbetreatedwithintravenousinsulinandglucose.iv甘露醇甘露醇 0.5g/kg或速尿或速尿1mg/kg，使尿量使尿量2ml/kgh 防肌红蛋白尿防肌红蛋白尿. .Aurineoutputgrea

64、terthan2ml/kg/hshouldbeencouragedbyusingintravenousmannitolifnecessary.iv皮质激素皮质激素(steroid)：缓解肌强直及降低缓解肌强直及降低T.T.ICU监测治疗监测治疗48h. .Thepatientmustbemanagedinanintensivecareunit(ICU)foratleast48hoursbecausethesyndromecanrecurduringthistime.思考题：思考题：1.如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？2.麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？3.苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？