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1、血管性痴呆血管性痴呆 ICU四月份教学查房查房人：王金莉老年痴呆症分类：1.老年性痴呆，即阿尔茨海默氏病(AD)，比例为50%-75%2.血管性痴呆(VD)，比例为5%-20%; 3.混合型痴呆，即老年性痴呆与血管性痴呆同时存在 4.其他类型的痴呆(如脑外伤、中毒、B族维生素缺乏、脑积水、帕金森 病、慢性病毒脑炎等引起的痴呆) 需要到正规医院神经内科检查一下，确诊具体类型、分期后对症治疗。基本概念基本概念临床临床表现表现分期分期分类分类治疗治疗要点要点病因病因诊断诊断要点要点预预后后基本概念基本概念血管性痴呆（VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和脑缺血缺氧所造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑
2、血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。即由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。常在5060岁起病，约半数并发原发性高血压，以智能阶梯性恶化为主。脑血管性痴呆多见于反复“小中风”的病人，随着一次次“小中风”发作，病情逐渐加重。智力减退不是进行性加重，而是呈阶梯式发展，在“小中风”康复后，智力有一定程度的恢复，病情稳定;但是，再次“小中风”后，发作又加重，呈间歇性发展，最后出现痴呆。我国VD的患病率为1.1%3.0%，年发病率在59/1000人。缺血性卒中、出血性卒中和脑缺血缺氧 等原因均可导致脑血管性痴呆。高龄、吸烟、痴呆家族史、 复发性卒中史和低血压者 等易患血管性痴呆
3、。病因病因临床表现临床表现血管性痴呆一般在5060岁发病。近年来发病年龄趋于中年化，男性多于女性。病程短则2个月，长达20多年，平均5.2年。其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍 、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，所常将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情的发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹 、失认、尿失禁、凭空听见声音（幻听）、看见实际不存在的东西（幻视），或情感脆弱易激惹、哭笑无常等。脑CT或磁共振检查可查到脑梗死或脑出血病灶。分类及相关表现分类及相关表现(1)多梗塞性痴呆：为最常见的类型。是由于多发的梗塞灶所致的
4、痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。(2)大面积脑梗塞性痴呆：患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。分类及相关表现分类及相关表现(3)皮层下动脉硬化性脑病(binswager病)：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。(4)特殊部位梗塞所致痴呆：是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记
5、忆缺损、视觉障碍等。(5)出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆。记忆力减退记忆力减退分期分期第一期：遗忘期，此期表现为特别健忘并在记忆障碍的同时渐渐出现计算能力认识能力和定向力障碍活动范围减少但尚能保持日常生活能力基本上不需旁人帮助此期是本病持续最长的一期第二期：精神错乱期，此期痴呆持续加重病情急转直下认识功能进一步减退伴有失认失语和失用思维情感障碍及个性人格改变明显行为明显异常部分患者可出现少动假面具脸和肌张增高也可见偏瘫痫发作日常生活已难自理需他人帮助第三期：痴呆期，患者严重痴呆处于完全缄默完全卧床完全丧失生活自理能力的状态常伴有恶病质肌强直和大小便失禁诊
6、断要点诊断要点1.神经心理学检查证实的认知功能明显减退，并有显著的社会功能下降。2.通过病史、临床表现以及各项辅助检查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据。3.痴呆发生在脑血管病后36个月以内，痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加重。4.除外其他痴呆的病因。治疗要点治疗要点 1、药物治疗要针对患者自身的情况，选择针对性的治疗。（脑功能和对症治疗)2、饮食治疗在饮食上要限制脂肪、糖、盐的过多摄入和禁烟限酒，还要特别补充促脑食物，如：脑髓、蛋黄、肝、豆制品、花生、葵花子、核桃、猕猴桃、桂圆、芝麻、大枣等，也要多吃新鲜蔬菜和水果；也还可以以喝些绿茶。 3、心理治疗老年人要保持乐观精神
7、，做到心胸豁达，笑口常开。4运动治疗坚持体育锻炼，如保健操、散步、慢跑、太极拳等，促进血液循环，增加脑细胞的新陈代谢，延缓大脑衰老。预后预后VD的预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。通过改善脑循环、预防脑血管病复发可减轻症状、防止病情进一步恶化。病史汇报病史汇报患者，2床，林某某，男，86岁，因“突发跌倒在地伴意识模糊3小时”于2015年2月14日18:00由神经内科转入我科治疗，入科时，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径为2.5mm，测T:36,P：80次/分,R：:19次/分，BP：110/70mmHg,查体：定向力，记忆力，语言功能，脑神经等不能配合，双下肢
8、水肿，积极完善相关检查。患者既往史有“脑出血”。入院CT示:两侧顶叶额叶高密度影，右侧颞枕转化灶。2015.02.16予置胃管，予肠内营养支持治疗。患者长期卧床，痰量较多、黄黏，不能自主咳出，于2015.02.17日予置气管插管辅助呼吸，模式根据病情调整，另给予抗感染、营养支持、对症治疗。2015.04.01患者皮肤及巩膜黄染明显，予保肝等对症治。诊断：脑出血，继发性蛛网膜下腔出血，血管性痴呆气管插管前后气管插管前后1清理呼吸道无效 与痰液粘稠、无效咳嗽有关；2营养失调，低于机体需要量 与长期卧床有关；3睡眠形态紊乱 与疾病所致精神异常有关；4有压疮的危险 与长期卧床、两便失禁有关；5自理缺陷
9、 与疾病后期出现肌麻痹等有关；6有受伤的危险 与疾病后期出现幻觉、易激怒等有关；7潜在并发症 肺部感染、肝功能损害、 肠道菌群失调、呼吸机相关性肺炎护理诊断护理诊断血管性痴呆患者血管性痴呆患者一一、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效的护理措施的护理措施1.痰液粘稠者保持充分水的摄入（如果患者没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达20003000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度2.吸氧2L/min,保持吸氧的湿度80%左右，避免气管内干燥以预防痰液粘稠不利咳出；3.雾化吸入2次/天，使痰液稀释利于咳出；4.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅；5.及时监测血气分析、血生化的变化等，以观察缺氧的改善
10、情况；6.必要时协助医生做气管切开或气管插管。二、营养失调的护理措施二、营养失调的护理措施1.和营养师及病人或病人家属一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。鼓励进食高热量和高蛋白、足量维生素的食物，以促进体重增加和维持氮平衡。2.指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。3.就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。4.鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。5.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境6.限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜。合理鼻饲合理鼻饲三、睡眠形态紊乱的护理措施三、睡眠
11、形态紊乱的护理措施1.创造安静、舒适、安全的睡眠环境 减少外界环境对病人刺激，护士夜间巡视病房时要四轻，合理安排治疗时间，尽量避免打扰病人睡眠。2.尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。3.心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠.4.健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道成年人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等。四、预防压疮的护理措施四、预防压疮的护理措施1、勤翻身：是预防褥疮最为
12、有效、关键的措施。一般卧床病人每12小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。2、经常给患者按摩拍背，必要时贴减压贴。3、卧床病人的床褥要透气，软硬适中。床单保持平整、干燥、清洁，气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。 4、保持皮肤清洁干燥完整：温水擦浴每天12次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。大小便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜。勤翻身，早预防勤翻身，早预防五
13、、自理缺陷的五、自理缺陷的护理护理措施措施1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。按摩及肢体训练按摩及肢体训练六、有受伤的危险的护理措施六、有受伤的危险的护理措施1.注意安全，防止损伤，远离危险物品。2.病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。3.翻身时注意支托肢体，动作轻柔，预防脱臼及骨折。4
14、.予晨晚间床上擦浴时，注意水温，应防止冷热伤害。 5.对于意识不清、烦躁不安的患者，适当约束，以防坠床的发生。6.对于意识不清的患者，勤剪指甲，必要时用手帕式约束带约束，以防抓伤、挠伤皮肤。七、潜在并发症（肺部感染）的护理措施七、潜在并发症（肺部感染）的护理措施1.抬高床头，保持呼吸道通畅，及时吸出清除口腔及呼吸道分泌物、防止误吸。2.脑出血特别是昏迷病人咳嗽，咯痰能力下降，气道分泌物不易咳出，因此气道要加强雾化吸入，以稀释痰液，吸痰一定要彻底，还要注意吸痰管的消毒以防外源性感染。3.昏迷病人要保持口腔及全身的清洁，定时翻身拍背，以防痰液淤积，引起肺部感染。4.保持环境的清洁及空气新鲜。室内定
15、时通风、消毒。5.增强机体免疫力，给予支持疗法，饮食给予高蛋白、高热量、高营养、易消化的饮食。6.合理使用抗生素，病原菌检测肺部感染多为条件致病菌及真菌引起，与抗生素应用引起的菌群失调有关，发生肺部感染，应尽早留取标本做病原菌检测及药敏实验选择敏感抗生素，指导抗生素合理应用。合理用药合理用药七、潜在并发症（肝功能损伤）的护理措施七、潜在并发症（肝功能损伤）的护理措施1.严密观察患者生命体征的变化，皮肤、瞳孔颜色的变化，是否有黄疸的发生。2.合理使用药物，药物集中使用时，注意药物之间是否有合并使用禁忌，将用药的危害降到最低。3.定期检查肝肾功能的变化。4.合理使用保肝护肝药物。定期检查定期检查七
16、、潜在并发症（肠道菌群失调）的护理措施七、潜在并发症（肠道菌群失调）的护理措施1.合理应用抗生素。对年老体弱、慢性消耗性疾病者，使用抗生素或者激素时，严格掌握适应症，最好能作药物敏感试验，选择最敏感的抗生素。2.对老、细及病后体弱者，在用抗生素的同时并配合使用乳酸菌素或双岐杆菌活菌制剂及维生素B族或维生素C等，以防肠道菌群失调。3.对于患者进食的食物，要加强卫生监控。4.对于已发生的患者，应加强肛周皮肤护理。潜在并发症（呼吸机相关性肺炎）的护理措施潜在并发症（呼吸机相关性肺炎）的护理措施1、严格执行手卫生措施；2、气管插管首选经口途径；3、加强口腔护理；4、无体位限制时抬高床头45度；5、尽早
17、脱离呼吸机；6、尽量采用密闭式吸痰管和进行声门下吸引；7、监测胃液PH及胃残留量，避免胃液PH升高和胃液反流；8、呼吸机管路7天更换一次，冷凝水及时清除，回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道。 出院健康教育出院健康教育1、养成良好的生活习惯，戒烟或减少吸烟，限制饮酒，劳逸结合；2、养成良好的饮食习惯，少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果，保持大便通畅；3、正确指导用药，按医嘱按时服药，定期检查血压情况，如有头痛、头晕、呕吐、恶心等症状应及时就诊。4、告知患者及家属基本的康复技术的掌握及复诊时间，尤其应注意预防血管性痴呆的相关知识如控制血压、血糖等，以利于巩固住院治疗的效果，及时了解患者病情的变化。
