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1、 急性胸痛的诊断和处理急性胸痛的诊断和处理南京大学附属鼓楼医院南京大学附属鼓楼医院 徐徐 标标急性胸痛病人急性胸痛病人5条快通道（条快通道（Fast Track）1、病人反应：立即就诊？在家等待？、病人反应：立即就诊？在家等待？2、社区医师、社区医师(全科医师全科医师)：快速识别、处理、：快速识别、处理、 呼叫呼叫1203、救护中心：快速调遣、病人优先标准、救护中心：快速调遣、病人优先标准4、救护车：快到、快识别、快处理、快送、救护车：快到、快识别、快处理、快送5、医院：、医院：AMI病人：病人：door-to-needle time30 door-to-balloon time90急诊室急性
2、胸痛病因（急诊室急性胸痛病因（%）心脏心脏45肌肉骨骼肌肉骨骼14肺肺5胃肠胃肠6精神性精神性8其他其他26应该进入医院快通道处理的胸痛疾病应该进入医院快通道处理的胸痛疾病l l急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）l l主动脉夹层主动脉夹层l l肺栓塞肺栓塞l l气胸（血胸）气胸（血胸）l l 任何原因胸痛任何原因胸痛+植物神经系统症状（脸植物神经系统症状（脸苍白、出汗、皮肤冷）都应进入快通道。苍白、出汗、皮肤冷）都应进入快通道。进入快通道迅速处理的高危病人特点进入快通道迅速处理的高危病人特点症状症状症状症状持续进行性胸痛伴任何一项：呼吸困难、冷汗、胸持续进行性胸痛伴任何一项：呼吸困难、冷
3、汗、胸持续进行性胸痛伴任何一项：呼吸困难、冷汗、胸持续进行性胸痛伴任何一项：呼吸困难、冷汗、胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背。复发性胸痛。部重压感放射至上腹、咽、肩或背。复发性胸痛。部重压感放射至上腹、咽、肩或背。复发性胸痛。部重压感放射至上腹、咽、肩或背。复发性胸痛。呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2424次次次次/ /分，严重呼吸困难状分，严重呼吸困难状分，严重呼吸困难状分，严重呼吸困难状神志神志神志神志差于正常差于正常差于正常差于正常循环循环循环循环心率心率心率心率 40 bpm40 bpm或或或或 100 bpm100 bpmSBP SBP 100mmHg 100mmH
4、g 或或或或 200mmHg200mmHg手脚发冷手脚发冷手脚发冷手脚发冷颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张ECGECGSTST段段段段 或或或或 ，严重心律失常，严重心律失常，严重心律失常，严重心律失常SaOSaO2 290%90%急症胸痛的急诊评估急症胸痛的急诊评估胸痛病人胸痛病人胸痛病人胸痛病人1010分钟完成分钟完成分钟完成分钟完成病史、体检、病史、体检、病史、体检、病史、体检、ECGECG非心肌缺血性非心肌缺血性非心肌缺血性非心肌缺血性怀疑怀疑怀疑怀疑ACSACS无高危症象无高危症象无高危症象无高危症象高危症状高危症状高危症状高危症状和体征和体征和体征和体征门诊门诊门诊门诊检查
5、检查检查检查快通道检查：快通道检查：快通道检查：快通道检查：胸胸胸胸X X线、胸线、胸线、胸线、胸CTCT、心超声、其他心超声、其他心超声、其他心超声、其他立即嚼服立即嚼服立即嚼服立即嚼服ASA150-300mgASA150-300mg不明确不明确不明确不明确ACSACS（指（指（指（指ECGECG无明无明无明无明显显显显ST-TST-T改变）改变）改变）改变）明确明确明确明确ACSACS（指（指（指（指ECGECG上上上上STST段偏移）段偏移）段偏移）段偏移） 不明确不明确不明确不明确ACSACS（指（指（指（指ECGECG无明显无明显无明显无明显ST-TST-T改变）改变）改变）改变）
6、明确明确明确明确ACSACS（指（指（指（指ECGECG上上上上STST段偏移）段偏移）段偏移）段偏移）TnTTnT、TnITnI- -+ +留观留观留观留观8-10h8-10h重复重复重复重复TnTTnT、TnITnI和和和和ECGECG( (症状复发立即症状复发立即症状复发立即症状复发立即ECGECG）阴性结果阴性结果阴性结果阴性结果阳性阳性阳性阳性结果结果结果结果专科门诊专科门诊专科门诊专科门诊STST0.5mm0.5mm或或或或T T倒倒倒倒2mm2mm立即收入心脏科立即收入心脏科立即收入心脏科立即收入心脏科 CCUCCU抗栓治疗、抗栓治疗、抗栓治疗、抗栓治疗、危险分层危险分层危险分层
7、危险分层药物药物药物药物 介入介入介入介入 右胸前导联右胸前导联右胸前导联右胸前导联 ST ST 2mm2mm其他导联其他导联其他导联其他导联 ST ST 1mm1mm不做或不等心肌生不做或不等心肌生不做或不等心肌生不做或不等心肌生化结果立即与心脏化结果立即与心脏化结果立即与心脏化结果立即与心脏专科医师联系专科医师联系专科医师联系专科医师联系急症介入急症介入急症介入急症介入药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓男性，男性，56岁，胸痛岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高，抬高，T对称高尖。对称高尖。急诊医生把病人放回家。急诊医生把病人放回家。第二天上午
8、，因症状不缓解再次来院时心电图，示：前壁第二天上午，因症状不缓解再次来院时心电图，示：前壁AMI演变期演变期女性，女性，65岁，下壁岁，下壁AMI后一周，因心绞痛转入本院。无症状时心电图后一周，因心绞痛转入本院。无症状时心电图心绞痛发作时心电图。患者属于心绞痛发作时心电图。患者属于ST抬高性抬高性ACS还是不抬高性还是不抬高性ACS？冠脉造影后证明：冠脉造影后证明：LCX 95%狭窄狭窄男性，男性，48岁，肥胖，高血压史。剧烈胸背痛岁，肥胖，高血压史。剧烈胸背痛4小时。入院时心电图。小时。入院时心电图。典型下壁典型下壁+右室右室AMI。 男性，男性，48岁，肥胖，高血压史。剧烈胸背痛岁，肥胖，
9、高血压史。剧烈胸背痛4小时。入院时心电图。小时。入院时心电图。典型下壁典型下壁+右室右室AMI。确诊：确诊：A型急性主动脉夹层型急性主动脉夹层 非缺血性胸痛高危病人非缺血性胸痛高危病人 疾病疾病疾病疾病 症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞呼吸困难、低氧血症、低碳酸血症，晕厥，呼吸困难、低氧血症、低碳酸血症，晕厥，呼吸困难、低氧血症、低碳酸血症，晕厥，呼吸困难、低氧血症、低碳酸血症，晕厥，BPBP， ECGECG可能出现类似下壁可能出现类似下壁可能出现类似下壁可能出现类似下壁AMIAMI样样样样STST（、avFavF）胸片无肺瘀血。大块胸片无肺瘀血。大块胸片无肺瘀
10、血。大块胸片无肺瘀血。大块PEPE时时时时ECGECG和超声右心负荷和超声右心负荷和超声右心负荷和超声右心负荷主动脉夹主动脉夹主动脉夹主动脉夹层层层层严重胸痛和背痛，部位可延伸改变，严重胸痛和背痛，部位可延伸改变，严重胸痛和背痛，部位可延伸改变，严重胸痛和背痛，部位可延伸改变， 疼痛发作时就到疼痛发作时就到疼痛发作时就到疼痛发作时就到达高峰，胸片纵隔宽，通常达高峰，胸片纵隔宽，通常达高峰，胸片纵隔宽，通常达高峰，胸片纵隔宽，通常BPBP，可有脉不对称，可有脉不对称，可有脉不对称，可有脉不对称新出现主闭杂音。注意：新出现主闭杂音。注意：新出现主闭杂音。注意：新出现主闭杂音。注意：A A型夹层阻塞
11、右冠可出现下壁型夹层阻塞右冠可出现下壁型夹层阻塞右冠可出现下壁型夹层阻塞右冠可出现下壁AMIAMI样样样样ECGECG。心包炎、心包炎、心包炎、心包炎、心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞胸痛随体位、呼吸改变，广泛导联胸痛随体位、呼吸改变，广泛导联胸痛随体位、呼吸改变，广泛导联胸痛随体位、呼吸改变，广泛导联STST、无对应改变，、无对应改变，、无对应改变，、无对应改变，可有心包磨擦音。胸片：心影大。心超可确诊。可有心包磨擦音。胸片：心影大。心超可确诊。可有心包磨擦音。胸片：心影大。心超可确诊。可有心包磨擦音。胸片：心影大。心超可确诊。气胸气胸气胸气胸呼吸困难为主，胸痛位于一侧与呼吸有关。呼吸困难为主，胸痛位于一侧与呼吸有关。呼吸困难为主，胸痛位于一侧与呼吸有关。呼吸困难为主，胸痛位于一侧与呼吸有关。肺听诊和胸片可确诊肺听诊和胸片可确诊肺听诊和胸片可确诊肺听诊和胸片可确诊主动脉窦主动脉窦主动脉窦主动脉窦瘤破裂瘤破裂瘤破裂瘤破裂呼吸困难。胸左呼吸困难。胸左呼吸困难。胸左呼吸困难。胸左3434肋间连续心杂音肋间连续心杂音肋间连续心杂音肋间连续心杂音 谢谢 谢谢
