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1、南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军肾脏病研究所全军肾脏病研究所曹丽霞曹丽霞连续性血液净化的概念所有所有连续、缓慢清除和溶慢清除和溶质的治的治疗方式的方式的总称。称。包括：包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF 等等等等 连续性血液净化治疗的优势稳定的血流定的血流动力学力学持持续、稳定地控制氮定地控制氮质血症及血症及电解解质和水和水盐代代谢 不断清除循不断清除循环中的毒素和中分子物中的毒素和中分子物质 按需提供按需提供营养及及养及及药物治物治疗 血液净化治疗在危重病症中的目标 即刻治即刻治疗目目标清除代清除代谢产物，改善氮物，改善氮质血症和酸中毒血症和酸中毒减减轻容量容量负荷，改
2、善荷，改善组织水水肿清除内源性毒素及炎症介清除内源性毒素及炎症介质为营养支持养支持创造条件造条件血液净化治疗在危重病症中的目标 后后续治治疗目目标预防感染防感染进一步加重及一步加重及MODS的的发生生维持持稳定的血流定的血流动力学，力学，维持内持内环境平衡境平衡创造利于造利于肾功能恢复的条件功能恢复的条件 CRRTCRRT中需使用大量液体，如何进行中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，的肾脏灌注，CRRTCRRT中应该如何维持液体
3、中应该如何维持液体平衡？平衡？ CRRT液体管理的原则l通通过超超滤清除液体清除液体l以水以水带溶溶质的方式清除溶的方式清除溶质l输入置入置换液液补充被清除的液体充被清除的液体l置置换液的成分可液的成分可调整整置换液成品化配制成品化配制个体化个体化调整整n成品置换液成品置换液/ /透析液透析液nOn-lineOn-lineHDFHDF机器生产机器生产n利用无菌输液袋配制利用无菌输液袋配制碳酸氢盐置换液配方 A液：液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水注射用水 820ml 10%CaCl2 50%MgSO4 B液：液： 5%NaHCO3 250ml碳酸氢盐置换液成分(mmol/
4、L)CBP A液液(4L)加入加入B液（碱基）后液（碱基）后终浓度度 Na+112140 Cl- 110 Ca2+ Mg2+ 糖糖 HCO3-035枸橼酸置换液成分(mmol/L) 枸枸橼酸酸A液（液（4L）加入）加入苏打和枸打和枸橼酸后酸后终浓度度 Na+ 105140 Cl- 105105 Ca2+ 0 0 Mg2+ 0 0 糖糖 置换液钾浓度调整 在原配方（在原配方（A AB B）液体中加入）液体中加入 钾浓度（度（mmol/L)mmol/L) 10%KCl(ml) 10%KCl(ml) 0 0 0 0 16 16 5.05 5.05 置换液钠浓度调整在原配方（在原配方（AB+C）液体中
5、加入）液体中加入 钠浓度度(mmol/L) 10%NaCl(ml) 注射用水注射用水(ml)10 15 20 0 0 0 0液体配置中注意的问题严格校格校对医嘱医嘱严格无菌操作格无菌操作严格格识别各种液体各种液体规范化的配液单 床号床号 姓名姓名枸櫞酸枸櫞酸A液液5%碳酸氢钠碳酸氢钠枸櫞酸枸櫞酸B液液10%KCL 签名：签名：日期：日期： 床号床号姓名姓名 CBP-A液液 10%KCL 签名：签名：日期：日期：置换液质量配液前配液前严格格检查置置换液液使用细菌过滤器使用细菌过滤器提高置换液质量提高置换液质量无菌操作置置换液液现配配现用用配完后置配完后置换液妥善存放液妥善存放无菌操作换液液时，针
6、头插入配液插入配液端，防止堵塞、漏液。端，防止堵塞、漏液。换液液时，不能，不能污染置染置换液液针头一旦不慎一旦不慎污染，染，必必须立即更立即更换！液体管理的策略l制定制定患者溶患者溶质清除目清除目标及液体平衡目及液体平衡目标l设定置定置换量以达到溶量以达到溶质清除目清除目标l设定超定超滤率以达到液体平衡目率以达到液体平衡目标l随着病人血流随着病人血流动力学、容量状力学、容量状态的改的改变及及时调整整治治疗参数参数及及液体平衡目液体平衡目标液体管理的三级方式一一级水平：最基本的液体管理水平。水平：最基本的液体管理水平。预计液体平液体平衡的出超量，衡的出超量，计算超算超滤率。率。二二级水平：水平：
7、较高高级的液体管理水平。以完成每小的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而的液体平衡，从而实现2424小小时的液体平衡。的液体平衡。三三级水平：理想的液体管理水平。水平：理想的液体管理水平。扩展了二展了二级的的概念，概念，调节每小每小时液体液体净平衡，达到要求的血流平衡，达到要求的血流动力学指力学指标，如，如CVPCVP、PAWPPAWP、MAPMAP。三级方式的优点与缺点 一一级二二级三三级优点点简便性便性+ +达到液体平衡达到液体平衡+ +调节容量容量变化化+ +CBPCBP支持支持 + +缺点缺点护理工作量理工作量+ +液体平衡出液体平衡出错机会机会+ +血流血流动力学不力学不稳定性
8、定性+ +液体液体过量量负荷荷+ + +CRRT在液体管理中的作用l规律律1 预计的溶的溶质清除量决定超清除量决定超滤量量 溶溶质清除量清除量=超超滤液量液量 l规律律2 设定超定超滤率以达到液体平衡目率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）液体清除量（出超量）=超超滤液量液量-输入液量入液量 l规律律3 个体化个体化调整置整置换液的成分液的成分l规律律4 患者的液体平衡取决于患者的液体平衡取决于单位位时间内所有液内所有液体的入量与出量之差体的入量与出量之差 平衡秤系统平衡秤系统CRRT在液体管理中的作用容量平衡容量平衡溶溶质清除清除电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡体温控制体温控制营养平衡养平衡
9、CRRT液体管理的措施准确准确评估患者容量状况估患者容量状况准确制准确制订液体平衡目液体平衡目标准确准确设置透析液、置置透析液、置换液及超液及超滤液速度，液速度， 并及并及时纠正偏差正偏差准确准确实时记录和和计算算重重视患者及机器的患者及机器的“主主诉”准确评估容量状况心率、血压、心率、血压、脉氧、皮肤脉氧、皮肤弹性、肺部弹性、肺部呼吸音、体呼吸音、体位等位等有创：有创：中心中心静脉压、肺静脉压、肺动脉楔压、动脉楔压、心输出量等心输出量等无创：无创：超声超声心动图、生心动图、生物阻抗谱物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量口入量 、静、静脉输入量脉输入量 、尿量尿量 、引流、引流液量、不显
10、液量、不显性失水量等性失水量等监测准确制定液体平衡目标CRRTCRRT液体平衡液体平衡 设备的液体平衡是根据的液体平衡是根据单位位时间内的超内的超滤液量和液量和置置换液量液量计算的算的患者液体平衡患者液体平衡 取决于取决于单位位时间内患者的所有出入量之差，包括内患者的所有出入量之差，包括CRRTCRRT的出超量的出超量CRRTCRRT出超量出超量= =出超量出超量- -冲水量冲水量- -钙溶液钙溶液/ /苏打量苏打量实际出超量实际出超量/ /净出超量净出超量=CRRT=CRRT出超出超+ +其它出量其它出量- -其它入量其它入量准确调节液体输入速度正确正确设置各种液体的速度置各种液体的速度,
11、,并并实时调整整及及时纠正正输液液泵的的误差差动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名 床号 性别 住院号 诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。液体管理的并发症低容量或容量低容量或容量负荷荷过多多电解解质、酸碱失衡、酸碱失衡细菌感染菌感染体温体温过低或寒低或寒战 重视患者及机器的
12、“主诉”患者主患者主诉：胸胸闷、心慌、腹、心慌、腹胀等等机器机器报警：警：平衡平衡报警、警、压力力报警等警等护理监测制度化l动态监测与与调整整 液体配制与速度液体配制与速度设定定 机器各机器各项参数参数显示示电解解质、酸碱、血糖、酸碱、血糖浓度度容量平衡状况容量平衡状况l血管通路的血管通路的护理理l维持体外循持体外循环畅通通l及及时预测、判断、判断、处理理报警警CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时入院后予入院后予输血、抗感染及血、抗感染及营养支持等措施，并养支持等措施，并立即开始立即开始CRRT治治疗，采用枸，采用枸橼酸体外抗凝，酸体外抗凝，每每24小小时更更换滤器。器。共行
13、共行CRRT 23天，其中天，其中连续治治疗17天（前天（前11天及天及病情反复期病情反复期6天）共天）共370小小时；日；日间治治疗累累计68小小时。高容量血液。高容量血液滤过治治疗（HVHF）17天，天，置置换量量4000ml/h，病情，病情稳定后置定后置换量减至量减至2000ml/h。CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时治治疗期期间血血压平平稳，心率，心率80120次次/分，体温最分，体温最高达高达39.7，白，白细胞最高达万胞最高达万/ul，经检查确确认左上臂肱二左上臂肱二头肌坏死，行肌坏死，行“左上肢清左上肢清创术”，并，并切开引流，切开引流，经充分抗感染后体温逐步
14、下降。充分抗感染后体温逐步下降。第第11天出天出现右上腹疼痛，伴右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，痛反跳痛，经超声超声检查，考，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流及胆囊造瘘及胆囊造瘘术。CRRT治疗挤压综合征病例， 36岁男性，埋压23小时第第14天尿量达天尿量达1800ml/24h，但出，但出现呼吸窘迫，不吸氧呼吸窘迫，不吸氧时SPO292%， PO2 44mmHg，体温，体温38.7，胸片，胸片见左左肺密度增高，双肺肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，散在斑片状阴影，诊断断ARDS，立即加立即加强超超滤，予，予BiPAP呼吸机呼吸机辅助呼吸。助呼吸。 通通过CRRT超超滤
15、将将CVP自自15cmH2O降至降至68cmH2O，48小小时后氧合功能明后氧合功能明显改善，停用改善，停用BiPAP呼吸机，但呼吸机，但尿量再次少于尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第。直至第23天尿天尿量量1250ml/24h，停止，停止CRRT治治疗。评估容量状态临床表床表现l皮肤皮肤弹性性l毛毛细血管充盈度血管充盈度l静脉膨静脉膨胀程度程度l血血压l直立体位血直立体位血压l器官肥大器官肥大l肺水肺水肿l尿量尿量l尿渗透尿渗透压监测监测l 创伤性的创伤性的l中心静脉压中心静脉压l肺动脉压肺动脉压l心输出量心输出量(PAC,PICCO)l前负荷系数前负荷系数l容量反应性容量
16、反应性(SPV, PPV)l 无创伤性无创伤性l超声心动图超声心动图l生物阻抗谱生物阻抗谱结语CRRTCRRT是一是一项符合生理的体外循符合生理的体外循环治治疗方法，液体方法，液体管理是管理是CRRTCRRT的重要的重要组成部分，成部分，发挥好好这一作用的一作用的关关键在于准确在于准确评估、精确估、精确计算、算、实时调控。控。 准确准确评估患者容量状况估患者容量状况应综合心率、血合心率、血压、CVPCVP、出入量以及出入量以及临床特征等多床特征等多项参数。参数。只有充分理解只有充分理解CRRTCRRT的基本技的基本技术和原理，才能更好和原理，才能更好地地发挥并挖掘其并挖掘其强大的功能。大的功能。Thank you !
