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1、HSIL(CIN-IIHSIL(CIN-II级级) )的阴道镜诊断及典型病例讨论的阴道镜诊断及典型病例讨论 李红英李红英本次教学内容提纲本次教学内容提纲一、宫颈鳞柱交界的识别一、宫颈鳞柱交界的识别二、宫颈转化区的识别及分型二、宫颈转化区的识别及分型三、三、CIN的分级及诊断的分级及诊断 四、四、CIN-IIII的阴道镜诊断的阴道镜诊断五、五、CIN-IIII的阴道镜临床病例讨论的阴道镜临床病例讨论六、复习总结六、复习总结一、一、 宫颈鳞柱交界的识别宫颈鳞柱交界的识别宫颈的组成宫颈的组成宫颈有致密的纤维肌宫颈有致密的纤维肌肉结缔组织组成。肉结缔组织组成。被覆两种上皮组织：被覆两种上皮组织：l复层
2、鳞状上皮，复层鳞状上皮，覆盖宫颈阴道部覆盖宫颈阴道部的大部分区域的大部分区域l柱状上皮，覆盖柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈管以及部分宫颈阴道部宫颈阴道部两种上皮交界处形成两种上皮交界处形成鳞柱交界。鳞柱交界。柱状上皮柱状上皮鳞柱交界鳞柱交界复层鳞状复层鳞状上皮上皮鳞状上皮与柱状上皮厚度不同，鳞柱交界呈一条清晰的线，并呈阶梯状。宫颈鳞柱交界宫颈鳞柱交界宫颈组织的识别宫颈组织的识别复层鳞状上皮复层鳞状上皮鳞柱交界鳞柱交界柱状上皮柱状上皮育龄早期 远离宫颈外30多岁 靠近宫颈外口围绝经期 位于宫颈外口绝经后 退缩至宫颈管内鳞柱交界鳞柱交界二、宫颈转化区的分型及识别二、宫颈转化区的分型及识别 宫颈转
3、化区宫颈转化区原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端。醋酸后，化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区的最近端。醋酸后，化生上皮与柱状上皮之间形成一条白线宫颈转化区（TZ）：又称移行带，宫颈新旧鳞柱交界间的区域。是宫颈病变的好发部位。宫颈转化区的分型宫颈转化区的分型通过电子阴道镜下的观察,将转化区分成3种类型。I型 : 宫颈着色后可见完整的转化区；型: 宫颈着色后可见部分转化区,部分转化区位于 宫颈管内,通过检查器械的帮助,宫颈表面可以看到生理性鳞柱交界;型: 宫颈着色后表面不能看到完整的转化区。I型转化区全部位于宫颈口外完全可见蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置蓝
4、色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交界近端为新鳞柱交界远端为原始鳞柱交接远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈管宫颈外口宫颈外口 II型转化区部分位于宫颈口外借助工具完全可见宫颈管宫颈管宫颈外口宫颈外口蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接远端为原始鳞柱交接III型转化区位于宫颈口内完全不可见蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈管宫颈外口宫颈外口宫颈转化区分型宫颈转化区分型生育期 I型多见围绝经期 I型或型多见绝经后
5、 型多见三、三、CINCIN的分级及诊断的分级及诊断 宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是指宫颈上皮细胞部分或全部被不同程度的异型细胞所替代，根据其病变程度分为CIN-I级,CIN-II级和CIN-III级。CIN CIN 的定义的定义1.LSIL:CIN-I级: 指宫颈上皮的异型细胞局限于上皮层的下1/3，排列和极性稍紊乱，核分裂相少见。2.HSIL:CIN-II级: 指宫颈上皮的异型细胞局限于上皮层的下2/3,排列和极性紊乱，核分裂相多见。3. HSIL:CIN-III级: 指宫颈上皮的异型细胞几乎或已经累及上皮全层，排列不规则，极性消失，核分裂相多且不规则。 CIN CIN 的分级的分级CIN
6、 IICIN-II级: 指宫颈上皮的异型细胞局限于上皮层的下2/3，排列和极性紊乱，核分裂相多见。CIN缺乏特异性的临床症状。部分病例可能有阴道排液增多和接触性阴道出血。阴道镜检，组织活检可以明确诊断。 CIN CIN 的临床表现和诊断的临床表现和诊断四、HSIL: CIN-IIII的阴道镜诊断阴道镜设备阴道镜设备是利用将子宫颈放大的显微镜,配合光源及滤镜的作用,清楚地检查子宫颈：可观察病变区血管、上皮的形态和分布和碘染等情况。对宫颈细胞学可疑或阳性者行阴道镜检,可进一步确定病变的部位和大小范围，可使活检目标更具准确性，提高活检的阳性率。达到早期篩查、早期诊断的目的。阴道镜检查的原理及意义阴道
7、镜检查的原理及意义阴道镜检查的主要流程阴道镜检查的主要流程1. 宫颈涂生理盐水2. 宫颈涂5%冰醋酸3. 宫颈涂Lugol碘液阴道镜下主要根据以下特征检出CIN：转化区内醋白上皮的色调、边界和表面轮廓以及出现及 消退时限；终末血管床的排列碘染情况。阴道镜检查的内容阴道镜检查的内容自然状态生理盐水正常宫颈阴道镜表现正常宫颈阴道镜表现卫生部妇女宫颈癌检查项目醋酸后1分钟醋酸后3分钟碘染色后正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮肿胀与变白，很快消失正常转化区：醋白改变约一分钟后逐渐消退卫生部妇女宫颈癌检查项目异常阴道镜检查所见异常阴道镜检查所见醋酸白上皮：白色上皮持续的时间越长，提示病变越严重
8、 镶嵌：由新生血管构成的图像，细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL 点状血管 ：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生 异型血管 ：形态极不规则的异常血管 ，其出现多为宫颈浸润癌。碘试验阴性 ：CIN或浸润癌 CINCIN阴道镜下表现阴道镜下表现 醋酸白色上皮醋酸白色上皮：涂5%醋酸后细胞脱水及细胞核蛋白发生可逆性的凝固，使病变部位出现醋酸白色上皮。醋白的厚薄程度与化生上皮细胞层的厚薄程度、细胞核数量的多少、核体积的大小、染色质颗粒的粗细均有密切关系。 上皮内病变越重，则醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢。 镶嵌镶嵌：异常细胞群的增殖导
9、致血管穿透上皮细胞群而产生血管异常，异常血管穿透的最终结果是阴道镜下观察到镶嵌、点状血管。镶嵌的粗细或大小与腺体的增生程度有关。镶嵌厚薄程度的原理与醋白相同。 点状血管点状血管：组织中毛细血管受压及被推挤相互远离而血管间距增加。细小的点状血管或异性血管涂醋酸后消失，多与急性炎症有关；粗大的点状血管或异性血管涂醋酸后不消失，多与病变异常增生的活跃程度密切相关。卫生部妇女宫颈癌检查项目异型血管异型血管碘不着色碘不着色CIN的上皮含很少或不含糖原，不染碘，仍然是芥末黄或土黄色。正常阴道和宫颈鳞状上皮及成熟化生上皮含丰富的糖原细胞，吸碘变成黑棕色或几乎黑色;柱状上皮不染碘，未成熟化生仅部分染碘萎缩上皮
10、部分染碘刘娟,30岁，2010/6/24日检查，病理诊断：CIN-II-III累腺涂醋酸后最关健的是观察有明确界限、厚的、不透明的醋白区紧靠或邻近转化区中的鳞柱交界。是阴道镜诊断宫颈病变的标志。宫颈上皮摄取醋酸的程度与醋酸白色颜色的色调或强度、表面亮度和作用的时间及病变程度一致。高度病变很快呈现厚的醋白上皮。 李佳,29岁，2010/6/22日检查，阴道镜拟诊：HSIL，病理诊断：HSIL(CINI-II)伴HPV感染CIN-II级为宫颈高度病变。CIN-II级涂醋酸后表现为厚的或致密的、暗的、粉笔样白色或灰白色。在转化区内，正常和异常间的分界是鲜明的，高度病变的边界比低度病变规则，锐利。王璐
11、,23岁，2009/11/6日检查，阴道镜拟诊：LSIL病理诊断：HSIL(CIN-II累腺)CIN-II级为宫颈高度病变，病变通常累及宫颈的2个唇。与低度病变比，高度病变常伴有血管异常；异常血管（如点状血管、镶嵌和异型血管）仅在醋白上皮区内有意义。王玉宝,33岁，2009/11/11日检查，阴道镜拟诊：HSIL 病理诊断：HSIL(CIN-II累腺)CIN-II级为宫颈高度病变。与低度病变比，高度病变可能是较广泛而又复杂的病变延伸至颈管。常伴有血管异常；高度病变通常累及宫颈的2个唇。吴潇彬,27岁，2010/5/16日检查，阴道镜拟诊：LSIL，病理诊断：HSIL(CINII-III累腺)C
12、IN-II级涂醋酸后表现为厚的、暗的、粉笔样白色。醋白的边界规则，锐利。叶志敏,38岁，2010/2/2日检查，阴道镜拟诊：HSIL，病理诊断HSIL(CIN-II-III累腺)混浊的强度、白色的程度与病变严重性直接相关，分化不好的区域往往表现更为混浊、灰暗。卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白表面光滑，边界锐利； 浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能表现为牡蛎白色粗大点状血管，在以及大小不一致的、宽而不规则的镶嵌；柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示腺上皮累及 碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色；HSIL:CIN-II级阴道镜检查所见总结级阴道镜检查所见总结 1. 1. 评估宫颈转化区（阴道
13、镜检查的核心）2. 2. 充分充分/不充分阴道镜检查（转化区是否能完全窥见）充分阴道镜检查：1型转化区，2型转化区不充分阴道镜检查：3型转化区 新的阴道镜报告的亮点新的阴道镜报告的亮点五、五、HSIL:CIN-IIHSIL:CIN-II的阴道镜临床病例讨论的阴道镜临床病例讨论陈爱兰，45岁，ASCUS，脓性白带,接触性出血。醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,宫颈息肉,异常转化区,点状血管,镶嵌,纳氏囊肿,腺管开口。江丽，34岁，白带增多,接触性出血HPV18(+),TCT 炎症醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,异常转化区,纳氏囊肿,腺管开口邱姣，23岁，白带增多,妇科检查，A9(+)，
14、ASCUS柱状上皮,醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,异常转化区,点状血管,镶嵌,宫颈中度糜烂,完整的鳞柱交界(SCJ)可见,腺管开口童文敏，26岁，白带增多,妇科检查醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,异常转化区,镶嵌,异形血管,腺管开口万学静，29岁，白带不多,妇科检查，TCT:LSIL碘着色（-）,薄的醋酸白色上皮王晓凤，27岁，外阴瘙痒,白带增多,脓性白带,腰痛，TCT:HSIL醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,镶嵌,腺管开口周小辉，40岁，外阴瘙痒,接触性出血TCT:HSIL， HPVA7（+）醋酸白色上皮,腺体白环,碘着色（-）,异常转化区,点状血管,镶嵌,腺管开口1263457 图一图一图二图二图三图三图四图四图五图五图六图六图七图七谢 谢 ！
