基础医学第二十五章颅脑损伤病人的护理

《基础医学第二十五章颅脑损伤病人的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基础医学第二十五章颅脑损伤病人的护理（105页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第二十五章第二十五章 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理第一节第一节 概述概述n颅脑损伤是一种常见的外伤，居全身各部位n损伤中的第二位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。n颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并发生。其损伤程度对制定治疗措施、治疗效果及评估病人预后有着显著的差别。头皮解剖头皮解剖表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 n特点特点：n前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血管，这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不易收缩止血；n腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨板障静脉的导血管行经此层；n头皮血

2、液由颈内、外动脉的分支供应，左右各五支在颅顶汇集，且各分支间有广泛吻合，故头皮抗感染和愈合能力强。颅颅骨骨解解剖剖颅骨解剖n（一）颅骨组成n颅骨分为颅盖和颅底两部分，颅盖与颅底均有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架。n（二）颅盖解剖n颅盖坚实，外板厚，内板较薄，内外板之间为富含静脉网的板障。颅骨内面有硬脑膜附着，两者之间有脑膜中动脉及静脉窦，颅骨骨折时易造成血管损伤发生血肿。由于外板骨缝呈锯齿状，内板骨缝呈直线，在X线片中易将内板骨缝误认为骨折线。nn（三）颅底解剖n颅底骨面凹凸不平，构成前、中、后三个颅窝，颅底有大小不等的骨孑L和裂隙，是脑神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时易受损伤。

3、颅底的硬脑膜与颅骨粘附甚紧，骨折时常被撕裂而引起脑脊液漏。n（四）颅骨气窦n如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底。气窦内壁与硬脑膜紧贴，颅底骨折通入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑脊液漏，导致颅内感染。颅底内面底内面：蝶骨嵴和岩蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底骨嵴将颅底分为颅后窝、分为颅后窝、颅中窝、颅颅中窝、颅前窝前窝颅骨颅骨解剖解剖颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。第二节第二节 头皮裂伤头皮裂伤分类分类皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤 一、头

4、皮血肿 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。皮下血肿皮下血肿皮下血肿示意图帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。骨膜下血肿骨膜下血肿 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周

5、围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。 二、头皮裂伤头皮裂伤多由锐器直接作用于头皮所致。由于头皮血管丰富，加之在皮下层纤维隔之间穿行的血管受纤维牵拉，断端不能自行收缩止血，即使伤口不大，出血也较多。头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行

6、减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。 三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。部分撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折n颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨n折可能并发脑组织或颅内血管、神经的损伤；可合

7、并脑脊液漏、颅内血肿和颅内感染等。n颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性和闭合性骨折。颅盖骨折颅盖骨折n颅盖骨折根据骨折线的形态可分为：n（一）线形骨折n系指颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。可有局部软组织挫伤，压痛、肿胀或血肿。须依靠头颅X线平片才能确定有无骨折。n（二）凹陷骨折n系指颅骨全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可压迫或损伤脑组织产生相应的临床表现。诊断除明确骨折范围、形态外，尚须确定凹陷的深度，必要时加拍头颅切线位片。可显示骨折陷入颅内的深度。CT不仅了解骨折情况，还可了解有无脑损伤。颅盖骨折

8、大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。 线形骨折线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。但警惕合并颅内出血及脑损伤。 临床上临床上颞骨骨折易并发硬膜外血颞骨骨折易并发硬膜外血肿肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积；气窦处骨折易并发颅内积气。气。凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理

9、（图示）凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏脑

10、脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。 骨折在基底部，有

11、枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 CT扫描可确诊。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅底骨折的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向患侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手

12、术修补漏口。第四节第四节 脑损伤脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。神经的损伤。 脑损伤分为原发性和继发性两种。脑损伤分为原发性和继发性两种。 根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分根据脑损伤时脑组织是否与外界相通又分为开放性和闭合性脑损伤两种。为开放性和闭合性脑损伤两种。原发性脑损伤与继发性脑损伤n原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤n分：脑震荡、脑挫裂伤脑干损伤n继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变。n分：脑水肿颅内血肿n 轻型：轻型：昏迷昏迷20min，CSF、神经系统检查、神经系统检查无明显改变。无明显改变。 n 中型：

13、中型：昏迷昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显。意识障碍逐渐加重，明显的的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。神经系统阳性体征。生命征变化明显。n 特重型：特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其有其 它脏器损伤、休克等，晚期它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。脑疝。临床分型脑震荡n一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。本质为轻度弥散性轴索损伤。脑震荡的诊断n1、明确的头部外伤史。n2、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。n3、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别

14、。n4、SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。脑挫裂伤定义n病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。脑挫裂伤临床表现n1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。n2、局灶症状与体征。3、头痛与恶心呕吐。4、颅内压增高与脑疝。5、CT检查证实。脑挫裂伤诊断n1、脑外伤病史n2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。n3、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。n4、脑膜

15、激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。n5、可出现癫痫或脑损害的定位体征。n6、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。n7、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。n8、头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。n9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。脑干损伤脑干损伤n一种严重的致命的损伤，约一种严重的致命的损伤，约1

16、0%20%重型脑重型脑n伤伴有，单纯脑干伤少见。伤伴有，单纯脑干伤少见。n 机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同n时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，n挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴n力对脑干损伤最大。力对脑干损伤最大。n 原发性：挫伤灶伴出血，水肿。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。n 继发性：脑疝形成继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。脑干受压移位变形而致。脑干损伤的脑干损伤的症状：症状：n（1）伤后即昏迷，程度较深；）伤后即昏迷，程度较深；n （

17、2）生命征紊乱；）生命征紊乱；n （3）瞳孔改变；）瞳孔改变；n （4）去脑强直；）去脑强直；n （5）单侧或双侧锥体束征；）单侧或双侧锥体束征；n （6）高热、消化道出血；）高热、消化道出血；n （7）顽固性呃逆。）顽固性呃逆。脑干损伤的脑干损伤的症状：症状：n中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损核损伤），伤），n红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。n桥脑损伤：瞳孔极度缩小，桥脑损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消光反射消失，失，n呼吸紊乱。呼吸紊乱。n 延髓损伤：呼吸循环系乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。第五节 颅内血肿发发生生率率：颅颅

18、内内血血肿肿占占闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的10%10%，重重型型颅脑损伤的颅脑损伤的50%50%。分类：分类： (1)(1)按按部部位位：硬硬膜膜外外血血肿肿；硬硬膜膜下下血血肿肿；脑脑内内血肿；特殊部位血肿；血肿；特殊部位血肿； (2)(2)按按时时间间：急急性性血血肿肿（3 3天天内内）；亚亚急急性性血血肿肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主主要要危危害害：压压迫迫、推推移移脑脑组组织织，引引起起进进行行性性颅颅内内压压增增高高，形形成成脑脑疝疝。急急性性血血肿肿幕幕上上20ml20ml，幕幕下下10ml10ml即即可引起颅内压增高可引起颅

19、内压增高。硬脑膜外血肿 发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。 出出血血来来源源：脑脑膜膜中中动动脉脉；脑脑膜膜前前动动脉脉；硬硬脑脑膜膜窦窦；脑脑膜膜静静脉脉；板板障障静静脉脉。出出血血来来源以脑膜中动脉最常见。源以脑膜中动脉最常见。临床表现与诊断 1. 1. 外外伤伤史史：局局部部软软组组织织肿肿胀胀，X X片片示示骨骨折折线线跨跨脑脑膜膜中动脉沟或静脉窦。中动脉沟或静脉窦。 2. 2. 意意识识障障碍碍：典典型型意意识识障障碍碍类类型型有有中中间间清清醒醒期期(lucid interval)(lucid interval)。 3. 3. 瞳瞳孔孔改改变变：小小脑脑幕幕

20、切切迹迹疝疝，患患侧侧瞳瞳孔孔一一过过性性缩缩小小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 4. 锥锥体体束束征征：血血肿肿对对侧侧肢肢体体肌肌力力减减退退、偏偏瘫瘫、病病理理征阳性。征阳性。 5. 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 6. 生生命命体体征征：早早期期血血压压升升高高，心心率率减减慢慢、体体温温上上升升；晚期呼吸循环衰竭表现。晚期呼吸循环衰竭表现。CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿 发生率

21、：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深； 颅颅内内压压增增高高症症状状头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识改变、脑疝体征；改变、脑疝体征； 局局灶灶性性体体征征- -根根据据受受累累部部位位，可可出出现现偏偏瘫、失语、癫痫等；瘫、失语、癫痫等； CTCT示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度度或或混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。CT表现和治疗CT表现:

22、 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗： 手手术术- -开开颅颅血血肿肿清清除除、内外减压；内外减压； 非非手手术术治治疗疗- -病病情情稳稳定、出血量少者。定、出血量少者。慢性硬脑膜下血肿形成机理形成机理: : 好好发发于于5050岁岁以以上上老老人人，有有轻轻微微的的头头外外伤或无外伤史。伤或无外伤史。 新新生生的的血血肿肿包包膜膜产产生生组组织织活活化化剂剂进进入入血血肿肿腔腔，血血肿肿腔腔凝凝血血机机能能减减弱弱，包包膜膜新新生生毛毛细细血血管管不不断断出出血血及及血血浆浆渗渗出出，使使血血肿肿再再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。扩大，血肿可发生于一侧或双侧

23、。临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。 （2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3 3）脑脑萎萎缩缩脑脑供供血血不不全全症症状状、精精神神症症状（临床以误认为状（临床以误认为 老年状态老年状态 ）CT表现和治疗CTCT示示：颅颅骨骨内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等等或或混混杂杂密度。密度。治治疗疗首首选选方方法法为为钻钻孔孔冲冲洗洗引引流流术。脑内血肿 多多伴伴有有脑脑挫挫裂裂伤伤，临临床床表表现现为为进进行行性性意意识识障障碍碍加加重重为为主主，CTCT示示脑脑挫挫裂裂伤伤附附近或脑深

24、部圆形的或不规则高密度影。近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率：发生率： 约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%； 出出血血与与血血肿肿的的界界定定：直直径径3cm3cm，脑脑干出血直径在干出血直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。形成机理 外外伤伤局局部部脑脑组组织织和和血血管管破破裂裂斑斑点点样样出出血血血血浆浆漏漏出出和和局局部部缺缺血血循循环环改改变变，脑脑水水肿肿出出血血和和水水肿肿占占位位效效应应静静脉脉淤淤血血和和血血管管自自动动调调节节功功能能丧丧失失进进一一步步水水肿肿和和出出血血进进一一步步机机 械械 性性 组组 织织 破破 裂裂 血血 压压 、 PaO2PaO

25、2、PaCO2PaCO2和和局局部部组组织织代代谢谢及及儿儿茶茶芬芬胺胺改改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。临床表现 根根据据临临床床，脑脑内内血血肿肿和和脑脑挫挫裂裂伤伤很很难难甚甚至至不不可可能能鉴鉴别别，欧欧洲洲多多中中心心资资料料报报告告，40%40%有有中中间间清清醒醒期期，14%14%症症状状不不典典型型，15%15%有有典典型型症症状状。局局灶灶体体征征：瞳瞳孔孔散散大大(pupilary (pupilary dilatation)dilatation)， 长长 束束 征征 (long (long tracts tracts signs)signs)，视视乳乳头头水水肿肿(pa

26、pilledema)(papilledema)，脉脉搏搏进行性减慢。进行性减慢。处理 手手术术与与否否根根据据临临床床状状况况、血血肿肿量量、医医生生经经验验决决定定，脱脱水水剂剂、抗抗癫癫痫痫药药、镇镇静静剂剂和和抗抗生生素素是是需要的。需要的。特殊部位的血肿(1)创伤性脑室内出血 (2)多发性血肿 (3)后颅窝血肿 (4)迟发性创伤性颅内血肿开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。颅脑损伤的处理颅脑损伤诊治要点 (1) (1) 明明确确有有无无头头部部损损伤伤：有有意意识识障障碍碍又又有有头头

27、皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明明确确脑脑损损伤伤有有多多重重：通通过过意意识识水水平平和和局局灶灶体体征征的的检检查查可可以以判判断断。对对单单侧侧瞳瞳孔孔散散大大者者要要注注意意鉴鉴别别：脑脑疝疝、原原发发性性动动眼眼神神经经损损伤伤还还是是视视神神经经损伤。损伤。 (3) (3) 病病人人伤伤情情变变化化情情况况：及及时时进进行行意意识识状状况况评价是极其重要的。评价是极其重要的。 (4) (4) 有有无无其其它它严严重重的的多多处处伤伤：胸胸腹腹腔腔脏脏器器损损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体

28、的骨折等。昏迷病人的处理七点注意事项 (A) (A) 保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅(Airway)(Airway)：吸吸尽尽痰痰、血血块块、呕呕吐吐物物、异异物物，及时气管插管。及时气管插管。 (B) (B) 保保证证充充足足通通气气(Breathing)(Breathing)：维维持持血血气气在在正正常常范范围围，必必要要时行过度通气。时行过度通气。 (C) (C) 维维持持循循环环稳稳定定(Circulatory (Circulatory condition)condition)：头头损损伤伤本本身身很很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。少引起低血压，一旦发生要及时检查其

29、它部位，及时纠正。 (D) (D) 迅迅速速作作出出诊诊断断(Diagnosis)(Diagnosis)：根根据据受受伤伤机机制制、着着力力点点、临临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) (E) 需需要要时时进进行行外外科科干干预预(Evacuation)(Evacuation)：有有血血肿肿及及时时清清除除血血肿肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) (F) 保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。 (G) (G) 医医疗疗

30、文文件件的的书书写写和和其其它它必必需需的的辅辅助助检检查查（GraphGraph）：客客观观的记录和其它检查。的记录和其它检查。颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注注意意意意识识、瞳瞳孔孔、神神经经体体征征、生生命命体体征征的的观观察察。（传传统统意意识识状状态态分分为为意意识识清清楚楚、模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷5 5个个级级别别。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法简简单单易易行行，以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动三三个个方方面面评评分分，三三者者积积分分表表示示意意识识障障碍碍的的程程度度，最最高高分分为为1515分分，表表示示意意识识清

31、清楚楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位（三）脑损伤的分级1. 1. 按伤情分级：按伤情分级： （1 1）轻轻型型（级级）单单纯纯脑脑震震荡荡，有有或或无无颅颅骨骨骨折，昏迷骨折，昏迷3030分钟；分钟； GCS 1315分。 （2 2）中中型型（级级）轻轻度度脑脑挫挫裂裂伤伤或或颅颅内内小小血血肿肿，有

32、有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，无无脑脑受受压压，昏昏迷迷6 6小小时时，有有轻轻度度的的生生命命体体征征改改变变； GCS 812分。 （3 3）重重型型（级级）广广泛泛性性颅颅骨骨骨骨折折，广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑干干损损伤伤，颅颅内内血血肿肿，昏昏迷迷1212小小时时，有明显的阳性体征；有明显的阳性体征； GCS 37分。（四）急诊室处理要求 1. 1. 轻轻型型（级级）留留院院动动态态观观察察病情。病情。 2. 2. 中中型型（级级）住住院院治治疗疗，动动态监测做好随时手术准备。态监测做好随时手术准备。 3. 3. 重重型型（级级）住住院院或或重重症

33、症监监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。护，对症治疗，有手术指征尽早手术。（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位：头高15，定时翻身。 3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留保留导尿。 5. 促苏醒治疗。（六）脑水肿治疗1. 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2.2. 激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率（

34、七）手术治疗 颅颅脑脑损损伤伤并并发发急急性性脑脑疝疝者者、开开放放性性颅颅脑脑损损伤需急诊手术。伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2 2）颅颅内内压压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并并呈呈进进行行性升高；性升高； （3 3）幕幕上上血血肿肿30ml30ml，幕幕下下血血肿肿10ml10ml，或或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。手术方式 1. 1. 开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。 2. 2. 去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。 3.

35、3. 钻孔探查术。钻孔探查术。 4. 4. 脑室外引流术。脑室外引流术。 5. 5. 钻孔引流术。钻孔引流术。第六节第六节 神经外科病人的护理神经外科病人的护理【护理评估】（一）病人及家属对疾病的认知程度,对手术的心理反应或对急诊手术有无思想准备,有何要求。（二）详细了解疾病的发生过程、伴随症状和体征。（三）术前应对病人全身状态作全面估计,了解病人是否有水、电解质失衡,及重要脏器功能障碍,是否有感染、颅内压增高等，经非手术治疗效果如何。（四）了解手术方式,包括脑脊液引流等治疗措施实施后效果。（五）病人术后的神志、意识状态有无改善，评估病人躯体移动障碍的程度是否存在，是否存在再出血的诱发因素和迹

36、象。有无其他并发症症状与体征。（六）评估病人自理能力,以便选择合适的护理系统给予帮助，并及时了解护理效果。（七）病人及家属是否了解和掌握了颅脑手术后的有关心理、肢体和语言康复的健康知识。，护理诊断护理问题（一）恐惧焦虑（一）恐惧焦虑:与疾病、担心手术效果有关。与疾病、担心手术效果有关。 （二）体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗（二）体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗药物等有关。药物等有关。 （三）清理呼吸道无效（三）清理呼吸道无效:与活动能力下降、手术、麻醉、意与活动能力下降、手术、麻醉、意识不清、肺不张等有关。识不清、肺不张等有关。 （四）脑室引流不畅的可能（四）脑室引流

37、不畅的可能:与手术置管位置等因素有关。与手术置管位置等因素有关。 （五）潜在并发症：（五）潜在并发症：术后颅内出血；术后颅内出血；脑水肿；脑水肿；中枢中枢性高热；性高热；胃肠道出血；胃肠道出血；术后感染；术后感染；尿崩症；尿崩症；外伤外伤性癫痫；性癫痫；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；脑脊液漏。脑脊液漏。 （六）知识缺乏（六）知识缺乏:与缺乏疾病康复知识有关。与缺乏疾病康复知识有关。护理措施护理措施n（一）术前护理n1心理护理病人对神经外科特殊检查和拟行开颅手术会产生恐惧心理。护士应用通俗易懂的语言向病人及家属反复作解释，耐心倾听病人诉说自己的恐惧心理，降低不必要的负性刺激，提供安静环境。护士在病

38、人及家属面前要表现出自信、平静，以提高病人的安全感，简单告诉病人手术的过程，术后可能会出现什么反应，教会病人应该如何对待，及时与家属倮持联系，把病人情况反馈给家属，减轻病人不良心理。nn2维持水、电解质平衡n拟行开颅手术的病人，病情多呈危重状态，常可伴有意识障碍、脑水肿、高热、体液过多或不足的危险。对颅内高压者应积极降低颅压；呕吐频繁者，应注意纠正水、电解质失衡；吞咽困难者，需防止进食时误入气管。对必须采取的措施及可能出现的意外情况，应向家属说明，以取得家属的理解和配合。n3其他有关的护理措施n(1)手术病人术前做好术区皮肤护理。术前一天剃去头发，术日晨再次剃发，先肥皂水洗净头部，再用乙醇或苯

39、扎溴铵消毒头皮，带上消毒帽。避免剃破头皮，影响手术。n(2)术前禁食8h，术前晚给适量镇静安眠药，颅内高压者禁止清洁灌肠，颅内压不升高者可作小剂量不保留灌肠，术日晨遵医嘱给术前用药，去除义齿，放置导尿管，备齐带往手术室的用品。 （二）术后护理（二）术后护理 1恢复生理平衡恢复生理平衡 (1)安置合适的体位术后应根据病人手术部位及方式选择合理安置合适的体位术后应根据病人手术部位及方式选择合理体位。体位。 幕上开颅术后，应向健侧卧位；幕上开颅术后，应向健侧卧位； 幕下开颅术后，宜侧卧或侧俯卧位，以避免手术区受压；幕下开颅术后，宜侧卧或侧俯卧位，以避免手术区受压； 麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷

40、状态的病人，头应麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷状态的病人，头应偏向健侧，防止舌后坠，有利呼吸，尚可防止呕吐物误吸入偏向健侧，防止舌后坠，有利呼吸，尚可防止呕吐物误吸入气管，造成窒息和吸人性肺炎；气管，造成窒息和吸人性肺炎； 麻醉清酲后，血压正常者可取头高位，保持头部与躯体在麻醉清酲后，血压正常者可取头高位，保持头部与躯体在同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。同一轴线上，有利于呼吸道通畅，使口腔分泌物自然引流。床头抬高床头抬高1530。，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓。，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。解脑水肿，脑缺氧，从而降低颅内压。

41、 (2)重视对比性观察，对意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征等，应详细而客观地观察记录，以便作对比性分析。术后6h内每30分钟记录1次，平稳后可改为12h-次。必要时送监护室，监测颅内压及血氧饱和度。n2维持体液平衡n(1)术后常规应用抗生素、激素、脱水剂，以预防感染和脑水肿。n(2)如病人清醒，24h可给予流质饮食，第2或第3天起给半流质饮食；若病情重，病人恶心呕吐，应禁食13天。颅后凹手术，特别是桥小脑角或脑干肿瘤术后易发生声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳等，应禁食35天，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐进食。n(3)在禁食期间，成人人液量以10001500ml/d为宜。维持尿量在lOO

42、Oml/d以上。n(4)在使用高渗溶液治疗过程中，应监测血电解质、葡萄糖和血气分析，准确记录出入液量，以保证病人能够维持良好的体液平衡。n3保持呼吸道通畅n(1)注意病人是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况，呕吐时将头转向一侧以免误吸。n(2)观察病人痰液的性质、量，经常进行肺部听诊，判断有无干、湿哕音和痰鸣音。n(3)协助病人定时翻身、背部叩击、体位引流排痰。体位引流应在餐前进行，操作时注意观察病人的反应，防止窒息发生。n(4)保持病室室温在1822，湿度在50%60%。n(5)气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。倮持呼吸道通畅，防止气体交换不足。

43、术后常规经鼻导管或气管插管给氧吸入。4保持有效引流脑室外引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺将硅胶管置人侧脑室，使脑脊液外引流，以缓解颅内压增高。(1)严格保持引流瓶的高度术后将引流瓶悬挂于床头，引流瓶入口高度应适当（高于脑室1520cm为宜），一般放置高度应低于脑脊液初压水平，以维持正常颅内压。过高达不到减压目的，过低则脑脊液流出过快，可导致低颅压性头痛、呕吐。当颅压过高时，脑脊液即从引流管开口处流出，如颅压低于此高度，脑脊液虽不流出，但其液面可观察到与脉搏一致的搏动。(2)注意引流液的速度脑室引流早期要特别注意速度，禁忌流速过快，骤然降压有发生出血或脑疝的危险。可适当将引流瓶挂高，待颅内压力平

44、衡后再放低。(3)控制引流液的量每天脑脊液正常分泌400500ml，脑脊液中含钾、钠、氯等电解质，因此每天引流量以不超过500ml为宜。引流过多时，注意适量补充液体；同时抬高引流管出口至20cm，即维持颅内压于正常范围最高水平。在脑室引流的过程中，认真观察病人的神志及瞳孔变化，有无头痛加剧，有无引流管受压、扭曲成角，造成引流受阻，并记录24h脑脊液流出量。n(4)现察脑脊液的颜色与性状n正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后12d脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室内出血；脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，常提示颅内感染。保持病人安静，若病人烦躁，意识障碍严重时，应有

45、专人看护，适当约束，以免引流管脱出。适当限制头部活动，翻身和操作时避免牵拉引流管。n(5)严格按无菌要求操作n保持敷料干燥，如潮湿或有梗阻发生应查明原因，及时排除阻塞原因，切不可随意用生理盐水向颅内冲洗。每天更换引流袋，整个装置应保证无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。nn(6)拔管n开颅手术后脑室引流一般不超过34天。因此时脑水肿期已过，颅内压开始降低，拔管前1天，可试行抬高或夹闭引流管24h，以了解脑脊液循环是否通畅，如病人出现头痛、呕吐时应开放引流管。拨管时先夹闭引流管，防止管内液体逆流人脑室而引起感染。5其他有关护理措施n(1)体位术后24h内病人需搬动或翻身时，动作应轻柔，轴线翻

46、身，避免颈部屈曲或旋转，以免造成因体位改变致脑干移位而死亡。注意病人安全，保持肢体置于功能位。n(2)正确处理术后反应术后病人头痛、恶心、呕吐和躁动等反应，多发生在术后2472h内，一般止痛剂可奏效，经脱水、激素治疗、降低颅内压也可奏效。但禁忌使用吗啡、哌替啶，这类药物有抑制呼吸作用，不仅影响气体交换，而且有使瞳孔缩小的不良反应，影响临床观察。n(3)满足基本生活需要保持安静，尽量不要搬动病人，尤其是急性蛛网膜下腔出血的病人，应严格卧床至少4周，大小便也不能起床。病人没有生活自理能力，护士应保证满足其所有的需要，给予全面的帮助。6预防术后并发症n(1)术后颅内如血颅内出血是脑瘤手术后最危险的并

47、发症。大多发生在2448h内，可出现创面引流液由淡红到深红，意识由清醒到浅昏迷、进入深昏迷。可有头痛、呕吐、烦躁、血压增高、脉搏及呼吸减慢，一旦发现上述征象，应及时与医生联系，共同做好再次手术清除颅内血肿的准备。术后清醒病人应注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免术后发生颅内继发性出血和急性颅内高压。n(2)术后脑水肿n急性脑水肿多发生在术后12h内，以8h为最多。原因是病变压迫时间长及手术损伤引起反应性脑水肿，术后脑水肿可持续72h，故应控制输液量；同时，脱水期间注意维持水电解质平衡，若有额外丢失，如脑室引流、高热、呕吐、大汗和气管切开，应酌情补充，量出为人，以免造成水钠失衡。n(3)术后中枢

48、性高热n多由于间接或直接损伤丘脑下部体温调节中枢所致。其特点为高热，超过40以上，于术后1248h内出现，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸急促、脉快等自主神经功能紊乱表现，用物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗。nn(4)消化道出血n常见于严重脑外伤、鞍区及脑干附近手术，因丘脑下部及脑干受损，反射性引起胃肠道粘膜糜烂、溃疡出血，病人呕吐大量咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀、罴便等，严重时休克。处理措施：放置胃肠减压管，冰水洗胃，经胃管或全身用止血剂，必要时输血。n(5)术后感染切口感染(术后35d)和颅内感染(术后57d)为最常见。除全身应用广谱、大剂量抗生素以外，护理中要注意隔离、降温，保持呼

49、吸道及引流管通畅，并加强营养支持及基础护理。n(6)外伤性癫痫多发生在术后24d脑水肿高峰期，以大脑皮质运动区受损时发生率最高。损伤早期（1个月以内）癫痫发作原因为颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；损伤晚期（1个月以上）癫痫发作主要由颅内感染、脑水肿、脑瘢痕和脑萎缩等引起。术后预防癫痫发作，常规给予苯妥英钠0.lg次，每天3次；癫痫发作时，用地西泮静脉缓慢注射，可重复使用，每天用量不超过100mg，连续3天。癫痫病人应卧床休息，睡眠充足，避免情绪激动，发作时要注意安全，必要时给氧气吸人。n(7)暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给予眼药膏或眼罩保护，以防暴露性角膜炎。n(8)脑脊

50、液漏脑脊液的性状为透明无粘性液体。观察有无脑脊液漏的方法是：为鉴别血性脑脊液与耳、鼻道损伤出血，将血性液滴于白色滤纸上，如见血迹外围有月晕样淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液漏。n护理措施床头抬高1520。，维持到脑脊液漏停止后35d。其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；于鼻孔后外耳道口安放干棉球，浸透后及时更换，24h计算棉球数，估计脑脊液漏出量；及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流；禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管或鼻导管，禁忌作腰穿；避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便，以免脑脊液压力突然升高后又降低而使脑脊液逆流；按时应用抗生素，

51、并密切观察有无颅内感染征象。7加强康复锻炼康复训练应在病情稳定的早期进行，包括肢体的被动和主动练习、语言康复、日常生活行为和自理能力，尽早回归社会。(1)必理康复通过医护人员、病人和家属的密切配合，使病人掌握和运用正确的自我护理方法，尽早地最大限度地恢复功能，实现生活自理，重返社会。(2)肢体康复1)被动运动指导瘫痪早期或全瘫病人，借助外力或本人健肢带动瘫痪肢体运动。2)主动运动对不全瘫痪的病人进行被动加主动或主动独立运动训练。根据病人肌力不同，训练运动由简到繁、由单一到整个肢体运动，负荷由弱到强，时间由短到长、循序渐进地锻炼。(3)语言康复应尽量配合实物或图像进行，采取语言、视觉、手势相结合

52、的方法，由单发音到学说词组或句子。反复给予语言刺激，鼓励病人开口说话。(4)日常生活行为和家务训练如刷牙、梳洗、吃饭、穿脱衣服、开关门窗、扫地、擦桌椅等简单活动，以后可逐渐锻炼使用特殊生活用具。健康教育 1控制自己的不良情绪控制自己的不良情绪,避免精神刺激因素避免精神刺激因素,如噪音和强光照射如噪音和强光照射,维持心理平衡。维持心理平衡。 2手术后病人易产生麻痹思想，应提醒病人注意再出血的诱发因素及其危险。手术后病人易产生麻痹思想，应提醒病人注意再出血的诱发因素及其危险。 3.中老年高血压病人中老年高血压病人,应特别注意气候变化应特别注意气候变化,系统、正规地进行减压治疗系统、正规地进行减压治

53、疗,将血将血压控制在适当水平压控制在适当水平.在降压过程中切忌血压忽高忽低在降压过程中切忌血压忽高忽低,以免再次出血以免再次出血,一般以一般以脑出脑出 血前的收缩压为标准，降低血前的收缩压为标准，降低15，舒张压降至，舒张压降至lOOllOmmHg力度。力度。4.合理控制饮食合理控制饮食,切勿过饱切勿过饱,指导病人采取低热量、低脂、低盐饮食指导病人采取低热量、低脂、低盐饮食,但要摄入足但要摄入足够的优质蛋白质。够的优质蛋白质。5.适当进行主动、被动锻炼适当进行主动、被动锻炼,可以有效提高机体有氧代谢能力可以有效提高机体有氧代谢能力,对病人精神、心对病人精神、心理状态有极好的影响理状态有极好的影响,有利于增强病人抗病的信心和生活自理能力。有利于增强病人抗病的信心和生活自理能力。 6.使病人家属明确在疾病急性发作时如何及时与医院联系。使病人家属明确在疾病急性发作时如何及时与医院联系。 7.外伤性瘫痪病人不能单独外出、攀高、游泳、骑车、应长期定时服用抗癫痫外伤性瘫痪病人不能单独外出、攀高、游泳、骑车、应长期定时服用抗癫痫药。药。 8.颅骨缺损病人要注意保护缺损部位颅骨缺损病人要注意保护缺损部位,外出戴安全帽外出戴安全帽, 半年后可考虑行人工颅骨半年后可考虑行人工颅骨修补术。修补术。