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1、蛋白尿的临床诊断思路 病 案尿液的形成尿液的形成尿液是血液经过尿液是血液经过肾小球滤过、肾肾小球滤过、肾小管和集合管重小管和集合管重吸收和排泌所产吸收和排泌所产生的终末代谢产生的终末代谢产物。物。基本概念肾脏由肾单位、肾小球肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组旁器、肾间质和血管组成成肾小球毛细血管壁由内肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞组成上皮细胞组成足细胞含有多种裂孔膜足细胞含有多种裂孔膜蛋白，这些蛋白分子相蛋白，这些蛋白分子相互插入形成滤过屏障的互插入形成滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子筛，是防止中、大分子滤过的重要分子屏分子滤过的重要分子屏障障功能
2、：功能：孔径屏障孔径屏障 足细胞足细胞 基底膜基底膜 内皮细胞内皮细胞电荷屏障电荷屏障 带有负电荷带有负电荷肾小球滤过屏障功能肾小球滤过屏障功能： 病理生理病理生理 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变肾小球毛细血管壁结构或电化学改变肾小球毛细血管壁结构或电化学改变肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜上皮细胞上皮细胞分分分分子子子子屏屏屏屏障障障障电电电电荷荷荷荷屏屏屏屏障障障障病理生理病理生理 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3、- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -蛋白尿促进肾脏病发展：依据1 1 蛋白尿程度与肾脏病预后蛋白尿程度与肾脏病预后相关相关2 2 动物实验发现：大量蛋白动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维尿可导致肾组织损害和纤维化化3 3 尿蛋白中含有多种促使肾尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。质，尤其对肾小
4、管造成损害。蛋白尿是糖尿病总体死亡率蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年年)存存活活率率 (总总体体死死亡亡率率)正常正常 (n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 (n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿 (n=51)MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309P0.01 正常正常 vs. 微量和微量和 大量白蛋白尿大量白蛋白尿P0.05 微量微量 vs. 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 定义定义o正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，
5、大约为每日排泄尿蛋白仅排泄尿蛋白仅20-80mg20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过或尿定量试验超过150mg/24h150mg/24h，称为蛋白尿。，称为蛋白尿。蛋白定性+蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于+5.0o正常尿白蛋白正常尿白蛋白n 孔径增大；肾小球孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减毛细血管壁负电荷减少或消失少或消失 滤过滤过屏障失去静电屏障作屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收小管对蛋白的重吸收能力。能力。27肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿o以白蛋白为主，以白蛋白为主
6、，占占7070以上；以上；2 2微球蛋白正常或微球蛋白正常或仅轻度增加；滤仅轻度增加；滤过屏障损伤较重过屏障损伤较重时，大分子量蛋时，大分子量蛋白如白如IgGIgG排泄也可排泄也可增加。增加。28o肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。蛋白不能通过。 o分子体积越大，通透性越小分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，；分子携带阳离子越多，通透性越强。通透性越强。 o脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。作用。 o是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。是由于肾小管对
7、滤出蛋白的回吸收障碍所致。o见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。低钾肾病等。o此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般1g/d1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素微球蛋白、轻链蛋白、维生素A A结合蛋白等为主。结合蛋白等为主。肾小管性蛋白尿（肾小管性蛋白尿（tubular tubular proteinuriaproteinuria）o是由于血循环中某些较低分子量（是由于血循环中某些较低分子量（
8、6 67 7万）的万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。肾本身病变。o见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本- -周蛋白）、周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。血病时的溶菌酶尿等。o此类蛋白尿的特点：此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；白质
9、；早期肾小球功能正常。早期肾小球功能正常。溢出性蛋白尿（溢出性蛋白尿（overflow overflow proteinuriaproteinuria）o指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。的蛋白尿。o如肾小管受炎症或药物刺激后分泌如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgAIgA或大分子或大分子的的Tamn-HorsfallTamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。质，也可能与免疫反应有关，但量不多。o黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物黏蛋白是由于尿路感染所产生的
10、脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。一般不多。分泌性蛋白尿（分泌性蛋白尿（secretary secretary proteinuriaproteinuria）o正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。o如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。物
11、质。组织性蛋白尿组织性蛋白尿( (histuriahisturia proteinuriaproteinuria) ).确定尿蛋白质的组成成分确定尿蛋白质的组成成分o血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者重吸收后溢出者o肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中到尿中o尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。到尿中，作为组织损伤或炎症结果。.确定蛋白尿的程度确定蛋白尿的程度o轻度蛋白尿：轻度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量小于
12、尿蛋白定量小于1g1go中度蛋白尿：中度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量在尿蛋白定量在1.0-3.5g1.0-3.5go重度蛋白尿：重度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量超过尿蛋白定量超过3.5g3.5g.确定蛋白尿的选择性确定蛋白尿的选择性小分子小分子中分子中分子大分子大分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿小分子小分子中分子中分子大分子大分子少少小分子小分子中分子中分子大分子大分子肾小球滤过膜损伤轻肾小球滤过膜损伤较重分分子子量量大大小小 选择性选择性蛋白尿蛋白尿：表示肾小管间质的损害：表示肾小管间质的损害37 非选择性蛋白尿：反映非选择性蛋白尿：反映肾小球肾小球毛细管壁有毛细管壁有严重破裂损伤。严重破
13、裂损伤。蛋白蛋白成分，以大成分，以大/ /中相对分子中相对分子质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小球的疾患越重。球的疾患越重。 .病因的确定病因的确定o肾小管性尿蛋白肾小管性尿蛋白的定量通常小于的定量通常小于2.02.0g/dg/d，尿蛋，尿蛋白定量高于白定量高于2.02.0g/dg/d以上时通常有以上时通常有肾小球病变引肾小球病变引起的蛋白尿起的蛋白尿o当尿蛋白定量大于当尿蛋白定量大于3.53.5g/dg/d并伴有低蛋白血症时并伴有低蛋白血症时称为称为“肾病综合征肾病综合征”，此种情况的原因也多为，此种情况的原因也多为肾小球病变肾小球病变.病因的确
14、定病因的确定如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、11和和球球蛋白降低、蛋白降低、22球蛋白增高，球蛋白增高，球蛋白和纤维蛋球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-见于见于肾病综合征肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见
15、于见于肾盂肾炎肾盂肾炎o高尿酸血症高尿酸血症-见于痛风性肾病或白血病侵及肾见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏脏o应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿蛋白尿-虑为药物性肾损害虑为药物性肾损害o如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史- -考虑为遗传性肾炎考虑为遗传性肾炎蛋白尿相关疾病分类肾小球性蛋白尿 膜性肾病、微小病变性肾小球病、局灶节段性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎等肾小管性蛋白尿慢性肾盂肾炎、痛风性肾病、缺血性肾病、间质性肾炎溢出性蛋白尿多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性必要时肾穿刺活检必要时肾穿刺活检是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白定量？o在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾病在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾病中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规定性中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规定性检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被检出。检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被检出。故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的患者，即故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的患者，即使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测2424小时尿蛋小时尿蛋白白
